LEGAL RISKS IN THE PRACTICE OF A DENTIST

Full Text

Государством гарантировано право пациента на защиту своих интересов в суде в случае неудовлетворенности качеством стоматологического лечения. Исследование проблем реализации этих гарантий имеет важное значение для развития стоматологии с точки зрения определения возможных превентивных мер. Архивные данные прошлого века показывают, что в 60-70-х гг. XX века только 1,7% уголовных дел касалось врачей-стоматологов и в 78-90% случаев эти дела прекращались из-за отсутствия состава преступлений [1]. В начале XXI века специалисты стали отмечать постоянное увеличение числа пациентов, отстаивающих свои права в суде [2-4], рост правосознания граждан и возникновение дисбаланса правовой защиты врачей [5]. Эти негативные тенденции усугубляются постоянным устойчивым ростом числа выполняемых судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) [6, 7], сложностью экспертных оценок в стоматологии [3, 5, 8], недостаточной правовой грамотностью врачей [8], отсутствием важных законодательно закрепленных понятий и категорий и наличием противоречивых требований в нормативных документах [3, 4, 7]. Все исследования, к сожалению, проводились на ограниченном объёме материала, в пределах отдельных регионов Российской Федерации, что не позволяет объективно и достоверно охарактеризовать картину в целом по стране, поэтому задачей нашего исследования стало определение судебных рисков для врачей-стоматологов в России. Материалы и методы Исследование проводили по результатам анализа судебной практики за 2013-2017 гг. (1314 гражданских дел, включая 855 - судов первой инстанции, 452 - второй и 7 - третьей инстанции) и заключений СМЭ за этот период времени (114 заключений, включая 70 СМЭ Бюро судмедэкспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы и 44 СМЭ РЦ СМЭ). При исследовании статистической совокупности гражданских дел, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи, изучалась структура и объем основных выплат по решениям судов (по частоте встречаемости и размерам) и состав исковых заявлений по виду оказываемой помощи, а также хирургических операций и протезов. Результаты и обсуждение При анализе 1314 дел, касающихся некачественного оказания стоматологической помощи (СП) по видам оказываемой помощи, выделены группы дел, где исковые жалобы пациента были относительно только одного вида СП: терапевтического, хирургического, ортопедического лечения и дела, в которых претензии касались комплексного стоматологического лечения с участием нескольких специалистов стоматологического профиля (табл. 1). По данным табл. 1, наибольшее число исковых претензий и проводимых СМЭ касалось именно комплексного оказания СП. В общей структуре доля таких дел составляет 45,21% (34,78 + 10,43%). Это означает, что рассуждать о том, врачи какой именно специальности чаще подвергаются судебным рискам, не имеет особого значения. Даже если врач-стоматолог-терапевт оказал качественную услугу по лечению зубов, его работа может стать объектом оценки при проведении комплексной СМЭ в связи с претензиями пациента к качеству работы врачей других специальностей (например, врачей-стоматологов-ортопедов или врачей-стоматологов-хирургов). Структура судебных дел, касающихся комплексной СП, когда в лечении участвуют несколько врачей, была весьма неоднородна и представлена в табл. 2. В результате дальнейшего анализа был проведен перерасчет с учетом распределения по специальностям группы комплексного оказания помощи (табл. 3) для выведения вида СП, который наиболее часто вызывал конфликты, решаемые в суде. (число дел, где выдвигались иски к определенному виду СП, не совпадает с числом дел, участвующих в исследовании, поскольку при комплексном оказании СП претензии по качеству предъявлялись одновременно к нескольким видам СП). Статистическая обработка результатов показала, что наибольшее количество претензий к качеству оказанной стоматологической услуги в период 2013-2017 гг. предъявлялось к работе врачей-стоматологов-ортопедов (41,6%), на втором месте - врачи-стоматологи-терапевты - 31,0% от всех исковых претензий, у врачей-стоматологов-хирургов - 24,3%, врачей-стоматологов-ортодонтов - менее 2%, детских врачей-стоматологов - 1,1%. Дополнительно проводился расчет количества претензий к СП с использованием дентальных имплантатов. Данная группа выделена в связи с большим потенциалом развития в регионах Российской Федерации и высокой стоимостью лечения. В составе СП по ортопедической стоматологии из 738 исковых претензий 95 были к ортопедическому лечению с использованием дентальных имплантатов, т. е. в 12,9% случаев. При анализе жалоб на качество хирургической СП из 432 исков 174 (40,3%) относились к имплантологической СП (рис. 1, 2). Таким образом, именно в структуре исков к качеству хирургической СП значительную роль играют жалобы на качество лечения с использованием дентальных имплантатов. Анализ структуры жалоб пациентов показал, что в исковых заявлениях преобладают жалобы на ухудшение общего самочувствия и боль - 66,34±0,7% всех жалоб. Почти четвертая часть (23,11±0,62%) исков вызвана теми или иными проблемами оформления документов (организационно-юридическая составляющая СП): некачественным ведением карт, отсутствием информации о договоре, сертификатах, лицензиях, информированных согласиях и т. д. Около 7% (6,90 ± 0,37%) судебных разбирательств обусловлено проблемами качества процесса планирования лечения. Основанием 3,65±0,28% дел стали причины социального характера, т. е. жалобы на потерю заработка, веры во врачей, на грубость, пренебрежительное отношение, несоблюдение конституционных прав и т. д. (рис. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что значительное число исков провоцировалось сложностями коммуникации и некачественной организацией лечебного процесса. По данным рис. 3 мы видим, что 23% жалоб - это жалобы на отсутствие согласования плана, сроков лечения; на сокрытие информации врачом; отказ в лечении в период действия гарантийных обязательств; отсутствие ведения карты или отсутствие договора об оказании платных услуг. А 7% - это жалобы на неправильно спланированное лечение, неверный диагноз и неполноценное обследование (в частности отсутствие рентгенологического обследования на этапах лечения) и т. д. Многих этих жалоб можно было бы избежать грамотной организацией СП и правильно выстроенным шаблоном общения с пациентом. Исследовали не только частоту исков к врачам той или иной специальности, но и объемы выплат по профилям СП. Подробно все выплаты, назначаемые судами в гражданских процессах, связанных с дефектами оказания стоматологической помощи мы уже рассматривали ранее [9]. В контексте данной статьи необходимо рассмотреть объемы выплат в разрезе вида СП. Выше уже было отмечено, что наибольшее количество (45%) судебных дел связано с дефектами ортопедической СП (см. табл. 3). Хирургическая СП является причиной возникновения гражданско-правовой ответственности врачей почти в 2 раза реже (в 24%) (см. табл. 3). Если посмотреть на средние выплаты, производимые медицинскими организациями по судебным делам, то картина будет кардинально иной. Средняя величина выплаты по одному делу по всем годам исследования (2013-2017), рассчитанная по 1314 делам, составила 215 тыс. руб. Следует отметить, что в расчетах не учитывались дела, где в судебном решении не приводились данные о выплатах в цифровом выражении. Было определено, что наибольшие выплаты медицинским организациям в абсолютных значениях назначаются судами в делах, связанных с дефектами оказания ортодонтической и имплантологической помощи (в среднем более 500 тыс. руб. и 300 тыс. руб. по одному делу соответственно), что объясняется значительной стоимостью этих видов лечения. Выплаты по делам, связанным с оказанием других видов услуг, значительно ниже и представлены в табл. 4. Однако авторы понимают, что стоимость лечения и, соответственно, размеры штрафов, неустоек и компенсаций в различных регионах Российской Федерации будут отличаться в десятки раз. Поэтому было рассчитано соотношение размера каждой выплаты непосредственно к стоимости оказанной услуги. В расчетах, по понятным причинам, не принимали участие дела, где СП оказывалась в рамках территориальных программ ОМС, поскольку пациент не оплачивал лечение. В результате оказалось, что если СП по хирургической стоматологии признается некачественной, то выплаты в 92 раза превышают стоимость услуги (операции удаления зуба и т. д.). Врачи-стоматологи-терапевты выплачивают в среднем в 19 раз больше, чем стоило лечение, врачи-ортодонты в 8 раз больше, а вот выплаты врачей-стоматологов-ортопедов и имплантологов лишь в 3 раза превышают стоимость услуги. При комплексном лечении несколькими специалистами средние выплаты составляют по одному судебному процессу суммы, в 10 раз превышающие стоимость лечения. Следовательно, иски к врачам-стоматологам-хирургам предъявляют реже, но, если жалобы пациента будут признаны обоснованными, то выплаты для врачей будут заметно выше. Это обстоятельство связано с высокой стоимостью повторного лечения с целью устранения последствий дефекта СП (в частности, замещения дефекта дорогостоящими имплантатами). Заключение Резюмируя вышесказанное, хочется отметить, что анализ сложившейся судебной практики по делам стоматологической направленности, проведенный на основании значительного объема материала и данных из различных регионов Российской Федерации, показал, что не имеет смысла говорить о бóльших или меньших рисках для врачей-стоматологов разных специальностей. Большинство пациентов получают стоматологическую помощь в виде комплексной услуги у различных специалистов и зачастую не в одной медицинской организации. Многоэтапность СП, прослеживаемые тенденции развития медицинского туризма, миграция специалистов из дотационных регионов Российской Федерации, работа врачей одновременно в медицинских организациях государственной и частной формы собственности - все эти факторы являются более важными в определении степени риска судебных разбирательств. Поэтому актуальными задачами стоматологического сообщества следует признать разработку клинических рекомендаций, критериев оценки достигнутых результатов лечения и механизмов страховой защиты врачей.

About the authors

S. N Andreeva

Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery

Email: andreeva38-18@yandex.ru
119021, Moscow, Russia

References

Supplementary files