Особенности диагностики сиаладеноза околоушных слюнных желёз у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, ассоциированной с Helicobacter pylori

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Метаболический дисбаланс, возникающий при заболеваниях внутренних органов, является основным этиопатогенетическим фактором развития реактивно-дистрофического процесса в слюнных железах [1–3].

Клиническая картина сиаладеноза (сиалоза) характеризуется гипертрофией, чаще околоушных слюнных желёз (ОУСЖ), с выраженным снижением их секреторной функции [3, 4]. Согласно клиническим рекомендациям [3], в Российской Федерации стоматологическое лечение сиалоза направлено на устранение симптомов и коррекцию основного соматического заболевания.

Одной из самых распространённых патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) считаются кислотозависимые заболевания (КЗЗ), вызванные Helicobacter pylori (НР) [5, 6]. По данным согласительного совещания «Маастрихт-VI» (2022), HP представляет условно-патогенную микрофлору желудка и, несмотря на отсутствие клинической симптоматики, в 100% случаев вызывает хронические гастриты [6, 7]. При повышении вирулентных свойств микроорганизма развивается НР-ассоциированное воспаление с выраженным цитотоксическим действием в отношении клеток ЖКТ с выбросом в кровоток провоспалительных цитокинов IL-1β, -6 и TNF-α [8–10].

Е.Н. Таболова (2006) [11], Я.Я. Мазурова (2011) [12] установили, что микробиота слизистой оболочки рта и пародонтальных карманов выступает в качестве основного внегастрального резервуара инфекции для HP. Е.С. Орлова (2021) в своей научной работе подчеркнула взаимосвязь персистирования НР-инфекции с развитием и тяжёлым течением стоматологической патологии [13].

А.П. Парахонский (2019) подчёркивает важность саливодиагностики для комплексного подхода к лечению пациентов гастроэнтерологического профиля у врача-стоматолога [14]. Исследование ротовой жидкости как диагностической среды не только является малоинвазивной процедурой, но и помогает определить дальнейшую тактику лечения пациентов [14–16].

Таким образом, определение НР в паротидном секрете представляет собой актуальную проблему не только для стоматологов, но и для врачей-гастроэнтерологов.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики у пациентов с сиаладенозом околоушных слюнных желёз и кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с Helicobacter pylori.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Осуществляемое исследование являлось когортным, обсервационным, многоцентровым, проспективным (рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования. ОУСЖ — околоушные слюнные железы, КЗЗ — кислотозависимые заболевания, HP — Helicobacter pylori, ПЦР — полимеразная цепная реакция.

Fig. 1. Research design. ОУСЖ — parotid salivary glands, КЗЗ — acid-dependent diseases, HP — Helicobacter pylori, ПЦР — polymerase chain reaction.

 

Критерии соответствия

Критерий включения в исследование — пациенты с сиаладенозом ОУСЖ и КЗЗ ЖКТ, ассоциированными с НР-инфекцией, которая диагностирована при помощи иммунохроматографического антигенного теста в кале и иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови на anti-H.pylori IgG, до эрадикационного лечения.

Критерии невключения: отсутствие HР-инфицирования ЖКТ; наличие в анамнезе недавно перенесённых вирусных заболеваний, а также аутоиммунных, сердечно-сосудистых, эндокринных патологий и онкологии.

Условия проведения

Исследование проведено в 2021–2023 гг. на базе кафедры стоматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ» и отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «Поликлиника № 1 Управления делами Президента РФ».

Методы регистрации исходов

У обследуемых производили сбор жалоб. Обращали внимание на сухость и увеличение ОУСЖ. Из анамнеза выявляли частоту обострений и их взаимосвязь с патологией ЖКТ.

В результате внешнего осмотра устанавливали размеры, плотность, болезненность ОУСЖ и регионарных лимфатических узлов при пальпации; при осмотре полости рта оценивали состояние и увлажнённость слизистой оболочки, наличие свободной слюны.

Сиалометрия ОУСЖ проводилась в утренние часы на голодный желудок при помощи капсулы Лешли–Ющенко–Красногорского по методике М.В. Симоновой (1982). Для стимуляции слюноотделения в течение 5 мин каждые 30 с использовали 5% раствор аскорбиновой кислоты. Паротидный секрет собирали в градуированной пробирке (рис. 2).

 

Рис. 2. Сиалометрия в области выводного протока правой околоушной слюнной железы.

Fig. 2. Sialometry in the area of the excretory duct of the right parotid salivary gland.

 

Секрет оценивали на прозрачность; наличие или отсутствие включений; количество (согласно классификации М.В. Симoнoвoй); cтeпeнь гипосаливации:

• I — 2,0–2,4 мл;
• II — 0,9–1,9 мл;
• III — 0–0,8 мл.

Клиническую картину сиаладеноза оценивали с учётом стадий ксеростомии (согласно классификации И.Ф. Ромачевой 1987 года).

При помощи уреазного экспресс-теста «Геликобактер-тест» выявляли НР в паротидной слюне. Для этого каплю секрета, полученную в ходе сиалометрии ОУСЖ, помещали на индикаторный диск диаметром 6 мм (рис. 3). Окрашивание в течение 3 мин палетки в синий цвет свидетельствовало о высокой уреазной активности и расценивалось как положительный результат на НР.

 

Рис. 3. Выполнение быстрого уреазного теста «Геликобактер-тест» на Helicobacter pylori.

Fig. 3. Performing a quick truncated test «Helicobacter-test» for Helicobacter pylori.

 

Для подтверждения полученного результата выполняли ПЦР-диагностику НР в паротидном секрете, основанную на обнаружении фрагмента ДНК в биологической жидкости. Для этого 0,5 мл слюны помещали в отдельные пробирки и передавали в иммунологическую лабораторию ФБУН «Московский научно исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.

С целью определения состояния цитокинового статуса в паротидной слюне и вирулентных свойств НР пpoнумeрoвaнные пробирки с оставшимся секретом (1 мл) замораживали и передавали в сумке-холодильнике в лабораторию ООО «Научный Центр ЭФиС». Методом ИФА (набор «Вектор Бест», Россия) устанавливали содержание IL-1β (пг/мл), IL-6 (пг/мл), TNF-α (пг/мл).

Анализ в подгруппах

Пациентов с сиаладенозом ОУСЖ и КЗЗ ЖКТ, ассоциированными с HP, разделяли на группы в зависимости от результата уреазного экспресс-теста (выявления НР в паротидном секрете):

I — 7 человек (3 мужчин, 4 женщины) в возрасте 45,14±8,51 года, отрицательный;

II — 33 человека (6 мужчин и 27 женщин) в возрасте 47,42±5,85 года, положительный.

Контролем служили 20 практически здоровых людей в возрасте 45,40±6,54 года.

Этическая экспертиза

Все пациенты, включённые в исследование, подписывали информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства, согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 390н от 23.04.2012 и в соответствии со статьёй 20 Федерального закона № 323 от 21.11.2011.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывали.

Методы статистического анализа данных: полученные результаты исследования были обработаны при помощи программы Statistica 12.6. Статистически значимыми считали данные при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Контрольная группа. Представители контрольной группы жалоб не предъявляли. При внешнем осмотре: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы и ОУСЖ не пальпировались, красная кайма губ без изменений. Слизистая оболочка рта — бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических элементов.

В результате проведения сиалометрии ОУСЖ со стимулированием получено 4,46±0,55 мл чистого прозрачного секрета, «Геликобактер-тест» (рис. 4, а) и ПЦР-исследование на НР были отрицательными.

 

Рис. 4. Результаты проведения «Геликобактер-теста» в паротидной слюне на Helicobacter pylori: a — отрицательный, b — положительный.

Fig. 4. Results of the «Helicobacter-test» in parotid saliva for Helicobacter pylori: a — negative, b — positive.

 

Установлены границы контрольных значений изучаемых цитокинов в секрете ОУСЖ: IL-1β — 4,87±0,56 пг/мл, IL-6 — 7,96±0,78 пг/мл, при этом отмечалась несущественная концентрация TNF-α — 0,21±0,02 пг/мл (рис. 5).

 

Рис. 5. Концентрация цитокинов паротидной слюны в контрольной, I и II группах, пг/мл.

Fig. 5. Сoncentration of cytokines of parotid saliva in control, I and II groups (pg/ml).

 

Группа с отрицательным уреазным экспресс-тестом на HP в паротидном секрете. Исследуемые из I группы предъявляли жалобы на сухость полости рта. В анамнезе, при обострении КЗЗ ЖКТ, все описывали повышенную жажду, невозможность приёма пищи без увлажнения слизистой рта водой.

При пальпации ОУСЖ не определялись, регионарные лимфатические узлы были увеличены (0,5×0,5 см), мягко-эластической консистенции, подвижные. При внутриротовом осмотре визуализировали бледно-розовую, недостаточно увлажнённую слизистую оболочку, отмечали свободную слюну в виде пенящегося секрета.

Результаты сиалометрии ОУСЖ составили 2,08±0,34 мл чистого, прозрачного секрета, что расценивали как I–II степень гипосаливации.

Таким образом, клиническая картина и данные сиалометрии у лиц I группы соответствовали начальной стадии ксеростомии.

При проведении «Геликобактер-теста» у всех пациентов I группы изменения окраски индикаторного диска не происходило. Результат оценивали как отрицательный и подтверждали отсутствием выявления ДНК НР при ПЦР-исследовании.

В ходе ИФА паротидного секрета выявляли статистически значимое увеличение концентрации провоспалительных цитокинов: TNF-α — в 2,6 раза (p=0,019); IL-1β — в 1,8 раза (p=0,016); IL-6 — в 2,1 раза (p=0,029) — по сравнению со значениями контрольной группы (см. рис. 5).

Группа с положительным уреазным экспресс-тестом на HP в паротидном секрете. Пациенты II группы предъявляли жалобы на сухость в полости рта, а также в 33,3% случаев — на одностороннее и в 66,7% случаев — двустороннее увеличение ОУСЖ. У 75,6% исследуемых отмечены затруднённое речеобразование ввиду сухости слизистой оболочки рта, выраженное чувство жажды, невозможность употребления сухой пищи без увлажнения слизистой рта водой.

Из анамнеза устанавливали, что во время обострения КЗЗ ЖКТ отмечалось присоединение воспалительного компонента в ОУСЖ (сиаладенита), что сопровождалось болезненным увеличением желёз и гноетечением из основного протока.

У лиц данной группы при пальпации определяли увеличенные, мягкие и безболезненные ОУСЖ. Регионарные лимфатические узлы также были увеличены (0,5×0,5 см), мягко-эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка рта — отёчная, гиперемированная. Свободная слюна отсутствовала.

По результатам сиалометрии ОУСЖ получено 0,70±0,15 мл чистой и прозрачной паротидной слюны, что соответствовало III степени гипосаливации.

С учётом жалоб, местного статуса и данных сиалометрии, полученных в ходе обследования пациентов II группы, патологический процесс расценивали как клинически выраженную стадию ксеростомии.

При проведении уреазного экспресс-теста на НР в паротидной слюне у всех обследуемых II группы в течение 3 мин определяли окрашивание индикаторного диска в синий цвет, результат считали положительным (рис. 4, b). Стоит отметить, что результаты экспресс-теста у 30 человек (91%) подтверждены при помощи ПЦР-диагностики ДНК НР.

В ходе ИФА паротидного секрета определяли статистически значимое повышение концентрации по сравнению с контрольными значениями: TNF-α — в 27 раз (р=0,003); IL-1β — в 4,2 раза (р=0,041); IL-6 — практически в 3 раза (р=0,017) (см. рис. 5). Увеличение концентрации данных провоспалительных цитокинов в паротидном секрете свидетельствовало о высокой вирулентности НР [8–10].

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, у пациентов I группы с сиаладенозом ОУСЖ и отрицательным результатом на НР в паротидной слюне отмечалась начальная стадия ксеростомии. Снижение секреторной функции ОУСЖ у исследуемых следует расценивать как реактивный асептический процесс, связанный с увеличением концентрации цитокинов TNF-α и IL-1β в 2,6 (p=0,019) и 1,8 (p=0,016) раза соответственно по сравнению с группой контроля (см. рис. 5). Провоспалительные интерлейкины способствовали запуску хемотаксиса, усилению миграции нейтрофилов и макрофагов, потенцируя развитие воспалительного ответа [7, 8, 10]. В тоже время повышенная концентрация IL-6 в 2,1 раза (p=0,029) (см. рис. 5) свидетельствовала о хронизации патологического процесса [7–10].

Следует отметить, что положительный уреазный экспресс-тест «Геликобактер-тест» паротидной слюны у пациентов II группы с сиаладенозом ОУСЖ и К33 ЖКТ в 91% случаев соотносился с результатами ПЦР-диагностики. Данный факт подтверждает высокую диагностическую эффективность метода и соответствует заявленной производителем чувствительности теста.

При диагностике НР в секрете ОУСЖ у исследуемых данной группы отмечали превышение секреции TNF-α в 27 раз (р=0,003) по сравнению с контрольной, где выявлялись лишь его незначительные следы (см. рис. 5). Концентрация IL-1 и IL-6 возросла в 3–4 раза (см. рис. 5), что подтверждало патогенные свойства микроорганизма и обусловливало цитотоксическое действие в отношение клеток ОУСЖ [9, 10].

Все вышеперечисленное приводило к инициированию свободного радикального окисления и, как следствие, развитию мембрано-деструктивных процессов. В связи с этим у пациентов II группы определялось резкое падение функциональной активности ОУСЖ (III степень гипосаливации) по сравнению с I группой, что в совокупности с объективными данными соответствовало клинически выраженной стадии ксеростомии.

Следовательно, на этапах обследования людей с сиаладенозом ОУСЖ и КЗЗ ЖКТ, ассоциированными с НР, врачу-гастроэнтерологу и стоматологу необходимо проводить совместную консультацию для диагностики и выбора тактики лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование позволило установить, что у пациентов с сиаладенозом околоушных слюнных желёз и кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопряжёнными с Helicobacter pylori, необходимо включать в диагностический план обследования уреазный экспресс-тест «Геликобактер-тест» для выявления бактерии в паротидном секрете. Показано, что высокая концентрация провоспалительных цитокинов (IL-1, -6, TNF-α) у людей с Helicobacter pylori в паротидном секрете свидетельствует о проявлении вирулентных свойств микроорганизма. Лица с сиаладенозом околоушных слюнных желёз и кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта с диагностированной Helicobacter pylori в паротидной слюне, высокой концентрацией провоспалительных цитокинов в паротидном секрете требуют междисциплинарного подхода на всех этапах ведения: диагностики, лечения и реабилитации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования в данной работе.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Т.А. Коновалова — обследование пациентов, обзор литературы, статистическая обработка полученных результатов, написание статьи; М.В. Козлова — курация пациентов, подготовка и редактирование статьи; С.А. Чорбинская — сбор и анализ литературы, редактирование статьи; К.В. Пюрвеева — курация и координирование пациентов, редактирование статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The authors state that there is no external financing in this work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. T.A. Konovalova — examination of patients, literature review, statistical processing of the results, writing an article; M.V. Kozlova — patient supervision, article preparation and editing; S.A. Chorbinskaya — literature collection and analysis, article editing; K.V. Purveeva — supervision and coordination of patients, article editing.

Об авторах

Татьяна Андреевна Коновалова

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: konovalovatanya1@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-4318-3511
SPIN-код: 5498-1350
Россия, Москва

Марина Владленовна Козлова

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ

Email: profkoz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3066-206X
SPIN-код: 5546-2489

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Светлана Алексеевна Чорбинская

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ

Email: s.chorbinskaya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8471-629X
SPIN-код: 5104-0507

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Кермен Валериевна Пюрвеева

Поликлиника № 1 Управления делами Президента РФ

Email: gladki.purveeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7799-1207
SPIN-код: 8198-0183

канд. мед. наук

Москва

Список литературы

Дополнительные файлы