On the issue of the effect of bronchial asthma on the condition of the oral cavity

Full Text

Актуальность

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) астмой страдает 262 миллиона человек, и ежегодно во всем мире умирает более 250 000 человек [1]. Бронхиальная астма является распространенным хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, ее распространенность среди детей и взрослых, а также показатели смертности продолжают расти, что делает ее одной из причин инвалидности [2]. Воздушные пространства в лёгких сужаются из-за воспаления и напряжения мышц вокруг мелких дыхательных путей, что вызывает кашель, хрипы, одышку и чувство стеснения в груди. Эти симптомы носят периодический характер и часто усиливаются ночью или во время физической нагрузки. Также существуют другие распространенные триггеры, которые могут усугубить симптомы астмы. Триггеры варьируются от человека к человеку, но могут включать изменение микробиоты полости рта, вирусные инфекции (простуда), пыль, дым, испарения, изменения погоды, пыльцу растений, мех и перья животных, различные моющие средства и духи [1]. Многие факторы связаны с повышенным риском развития астмы, хотя часто трудно найти одну основную причину. Астма наиболее часто развивается при наличии ее у родителей, братьев или сестер. Развитие астмы более вероятно у людей с аллергическими состояниями, экземой, ринитом. Низкая масса тела при рождении, недоношенность, воздействие табачного дыма, загрязнение воздуха, вирусные респираторные инфекции влияют на развивающиеся легкие ребенка и увеличивают риск развития астмы у них. Дети и взрослые с избыточным весом или ожирением подвержены большему риску развития астмы. На увеличение риска развития астмы у взрослых влияет ряд экологических аллергенов, загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, домашняя пыль, плесень, химические вещества на рабочем месте. [1, 3, 4].

Лечение астмы направлено на купирование воспалительного процесса дыхательных путей (противовоспалительные препараты) и спазма гладкой мускулатуры (бронходилататоры). Лекарства от астмы делятся на две категории: лекарства для быстрого облегчения или купирования и лекарства для длительного контроля. Препараты быстрого действия включают бронходилататоры короткого действия, системные кортикостероиды и антихолинергические препараты. Препараты длительного контроля включают противовоспалительные средства, бронходилататоры длительного действия и модификаторы лейкотриенов [5, 6]. Большинство лекарственных препаратов от астмы применяют с помощью различных форм ингаляторов или небулайзеров. Пациенты обучаются правильному использованию этих устройств и проинструктированы о кратности и длительности применения препаратов.

Микробиота человека разнообразна у разных индивидуумов и в разных частях тела. При бронхиальной астме оральная микробиота может стать определяющим фактором развития инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей [6-12], особенно с учетом того, что легкое не является стерильным органом, как ранее предполагалось [8].  Вдыхаемые и поступающие в организм микробы, микробы, выводящиеся мукоцилиарными механизмами из верхних и нижних дыхательных путей и содержащиеся в слюне, приводят к инфицированию ротоглотки [13]. Клиническая значимость микробиоты стенки ротоглотки до конца не изучена. Однако известно, что на разнообразие микробиоты полости рта могут влиять антибиотики, пробиотики, различные диеты, а также микрофлора кишечника [14, 15].

Изучалась взаимосвязь между микробиотой дыхательных путей и хроническими респираторными заболеваниями, но исследование проводилось только в образцах нижних дыхательных путей, таких как образцы мокроты и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) [6, 16, 17]. Однако, микробные обитатели верхних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой охарактеризованы недостаточно. Индукцию или подавление системной иммунной толерантности к антигенам заражения можно объяснить связью между пероральной толерантностью и толерантностью дыхательных путей. Хотя существуют убедительные доказательства участия бактериальных инфекций в развитии и патогенезе заболеваний дыхательных путей, систематические исследования микроорганизмов в дыхательных путях отсутствуют [12]. Таким образом, становится крайне важным определить характеристики микробиоты ротоглотки, выявляя патогенные роли этих микроорганизмов. Это, в свою очередь, может привести к выявлению потенциальных мишеней и открытию новых методов лечения для профилактики и лечения оральных осложнений системных заболеваний таких как бронхиальная астма [18, 19].

Влияние микроорганизмов на развитие заболеваний ротоглотки может быть снижено проведением профессиональной гигиены и регулярной гигиены полости рта [20].

Поскольку распространенность астмы растет, проблемы, вызванные лекарствами от астмы, могут привести к серьезным проблемам со здоровьем органов полости рта.

Цель

Изучить по литературным источникам данные о состоянии полости рта пациентов, страдающих бронхиальной астмой и применяющих ингаляционные препараты для ее коррекции.

 

 

Материалы и методы

Для проведения текущего исследования был проведён анализ информационных источников в международных базах Google Scholar и Pubmed, Elibrary с 2000 по 2023 годы на русском и английском языках. Ключевыми словами запроса были: полость рта, бронхиальная астма, микробы, противомикробная терапия, бронходилататоры короткого и длительного действия, модификаторы лейкотриенов (oral cavity, bronchial asthma, microbes, antimicrobial therapy short- and long-acting bronchodilators, leukotriene modifiers). Изучались печатные работы с клиническими и лабораторными исследованиями, а также метаанализы, в которых описывались изменения полости рта пациентов на фоне лечения бронхиальной астмы. В результате поиска было обнаружено 118 источников, из которых 34 были релевантными и вошли в наше исследование.

Дизайн исследования

 

Таблица 1. Методология литературного поиска

Table 1. Methodology of research

 

Научные платформы	Scopus, Pubmed, Web of science, Elibrary, disserCat
Ключевые слова	полость рта, бронхиальная астма, микробы, противомикробная терапия, бронходилататоры короткого и длительного действия, модификаторы лейкотриенов.
Дата публикации	С 2000 года по 2023 год

 

Продолжительность исследования

Исследование проведено с января 2023 года по декабрь 2023 года.

 

Результаты

В результате изучения научной литературы был выделен ряд наиболее значимых, с точки зрения участия микроорганизмов, патологий полости рта у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, среди них: ксеростомия, патология твердых тканей зубов, болезни пародонта и грибковые заболевания. Среди всех релевантных источников, используемых в этом исследовании в n=13 (32,3%) статьях изучена патология твердых тканей зубов при бронхиальной астме, в n=9 (26,5%) статьях заболевания пародонта, в n=3 (8,8%) статьях проявления ксеростомии, в n=11 (32,3%) статьях заболевания слизистой оболочки полости рта, вызываемых грибковым фактором. Результаты представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Используемые литературные источники

Источники	Количество n	%
Взаимосвязь бронхиальной астмы с развивающейся патологией твердых тканей зубов	11	32,3%
Ксеростомия	3	8,8%
Взаимосвязь бронхиальной астмы с заболеваниями пародонта	9	26,5%
Взаимосвязь бронхиальной астмы с развитием грибковых инфекций	11	32,3%

 

 

Взаимосвязь бронхиальной астмы с патологией твердых тканей зубов изучена в n=11 (32,3%) работах.

 

Ersin et al. (2006) и Samec et al. (2022) описали патогенез развития кариозного процесса у пациентов, применяющих противоастматические препараты, основанный на снижении скорости слюноотделения и изменения рН слюны. Продолжительность болезни и её лечение оказывает значительное влияние на риск развития кариеса у астматиков [21, 22]. Исследования Reddy et al. (2003) и Chuang et al. (2018) показали, что у пациентов, страдающих астмой, высока распространенность кариеса, и она увеличивается с увеличением тяжести бронхиальной астмы [23, 24].

В исследовании Stensson et al. (2008) было установлено, что у детей дошкольного возраста с астмой распространенность и интенсивность кариеса выше, чем у детей без астмы, на фоне ротового дыхания и высокого употребления сладких напитков [26]. Также в исследованни Stensson et al. (2011) у молодых людей 18–24 лет, страдающих бронхиальной астмой, были продемонстрированы более высокие значения в распространенности и интенсивности кариеса, чем у здоровых людей [27]. Mehtonen et al. (2019), как и Alavaikko et al. (2011) также наблюдали повышенную распространенность кариеса у пациентов с бронхиальной астмой [28, 29].

Высокую интенсивность кариеса имеют пациенты с астмой, использующие ингаляторы с сальбутамолом, что  выявили Shashikiran et al. (2007) [25].

Ryberg et al. также, как и Gani et al. (2020) заявили, что увеличение риска кариеса зубов у детей-астматиков, получавших лечение бета-2-агонистами, чаще всего было связано со снижением скорости слюноотделения и следующей за этим ксеростомией и увеличением количества Lactobacilli и Streptococcus mutans [30, 31].

Любой фактор, который снижает качество и количество слюны, может негативно сказаться на гомеостазе полости рта, поскольку слюна играет важную роль в поддержании физиологического состояния [34]. Исследования показывают, что длительное применение агонистов бета-2 может вызывать уменьшение слюноотделения [31, 35]. Пациентов следует проинструктировать о полоскании рта после использования ингалятора. Для профилактики ксеростомии можно рекомендовать использовать заменители слюны, увеличить потребление питьевой воды, ежедневно использовать фторированный ополаскиватель для полости рта.

Samec et al. (2022), а также Kargul et al. (1998) отмечали значительное снижение pH слюны до 5,5 у пациентов с астмой через 30 минут после применения ингаляторов бета-2-агонистов, что ниже критического значения для деминерализации эмали [21, 36]. Исследование Kargul et al. доказывает эффективность жевательной резинки без сахара после использования ингалятора в течение как минимум одной минуты для нейтрализации pH зубного налета [36]. Кроме того, рекомендуется использовать жевательную резинку без сахара для стимуляции слюноотделения и буферизации кислот ротовой полости. Уменьшенная скорость выработки слюны может поставить под угрозу очищение ротовой полости от ферментируемых веществ, а также снизить ее буферную способность.

Ryberg et al. (1987) наблюдали, что скорость образования секрета околоушной слюнной железы снизилась на 26% и 36%, соответственно, у астматиков, принимающих лекарства, по сравнению с не астматической контрольной группой [31]. У пациентов с астмой в секрете стимулированных околоушных слюнных желез также наблюдалось снижение выработки общего белка, амилазы, гексозамина, пероксидазы слюны, лизоцима и секреторного IgA в минуту [37, 38].   

 

Причина более высокого уровня кариеса, наблюдаемого у людей с астмой, также может быть связана с наличием ферментируемых углеводов в лекарствах от астмы. Некоторые ингаляторы на основе порошка содержат моногидрат лактозы, для улучшения вкуса препарата. В исследовании Fathima et al. доказано, что частые пероральные ингаляции сахаросодержащих препаратов в сочетании со снижением скорости слюноотделения могут способствовать повышенному риску развития кариеса [32]. Reddy et al. (2003) отметили, что самая высокая распространенность кариеса у астматиков наблюдается у тех, кто принимает лекарства в форме сиропа [23].

Частое употребление кариесогенных напитков из-за чрезмерной жажды также может быть причиной увеличения частоты кариеса у астматиков. Увеличение потребления этих напитков может быть связано с рядом факторов: попыткой смыть вкус вдыхаемого лекарства; для противодействия обезвоживающему эффекту ротового дыхания и уменьшению слюноотделения, вызванному бета-2-агонистом [33]. Кроме того, повышенное внимание у пациентов к общему астматическому состоянию может привести к пренебрежению гигиеной полости рта [23]. Очевидно, что применение профилактических методов и средств может снижать риск развития кариеса у астматиков. К ним относятся увеличение частоты посещений стоматолога, применение фторидов и соблюдение мер по профилактике кариеса. Gani et al. (2020) считают, что добавки фтора следует назначать всем пациентам с астмой, особенно тем, кто принимает бета-2-агонисты [30].

 

ПРОБЛЕМА РАЗВИТИЯ ПАРОДОНТИТОВ	Mehta et al. (2009); Ferreira et al. (2019) связывают влияние бронхиальной астмы с с развитием пародонтологических проблем
Ig A, E	Fukushima et al. (2003, 2005) - снижение Ig A, E, на фоне приема ИКС может приводить к развитию кандидоза
Развитие остеопороза костей на фоне приема препаратов для лечения астмы	Irwin R.S., Richardson N.D. (2006); Mortimer K.J. et al. (2005); Heffler E. (2018); Shen T-C. (2017) – снижение плотности костной ткани на фоне приема ИКС

 

Взаимосвязь бронхиальной астмы с заболеваниями пародонта изучена в 9 (26,5%) работах.

Связь между астмой и заболеванием пародонта может включать либо патологическую активацию иммунного и воспалительного процессов, побочный эффект лекарств от астмы или их совокупность. Mehta et al. (2009) связывают влияние бронхиальной астмы с развитием пародонтологических проблем [39]. В исследовании Ferreiraet al. (2019) указывалась высокая распространенность заболеваний пародонта у лиц страдающих бронхиальной астмой [40]. Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) могут всасываться в системный кровоток либо через легкие, либо при проглатывании препаратов, которые не попадают в лёгкие, а оседают в задней части глотки [41, 42]. Исследования показывают, что ИКС могут вызывать снижение минерального состава костей [42-46]. Hanania et al. утверждали, что регулярное применение обычных доз ИКС пациентами с астмой может подавлять функцию надпочечников и снижать плотность костей дозозависимым образом [43]. Системная потеря костной массы, вызванная этими препаратами, особенно при длительном применении высоких доз, может влиять на прогрессирование заболеваний пародонта [47]. В исследованиях, проведенных Han et al. (2009) и Choi et al. (2018), была указана потеря зубов у пациентов с астмой из-за длительного лечения местными сильнодействующими ИКС и последующего снижения минеральной плотности костей, особенно на нижней челюсти [48, 49]. Поэтому рекомендуется, чтобы пациенты, использующие ИКС, регулярно проверяли минеральную плотность костей, особенно если у них есть какие-либо факторы риска развития остеопороза. Следует использовать минимально допустимую дозу ИКС для поддержания контроля бронхиальной астмы [21, 30, 32, 42]. Обнаружено, что взаимодействие между бактериальными и иммунологическими факторами является основной причиной деструкции тканей пародонта. Слюна, несомненно, влияет на это взаимодействие через свой защитный механизм. Поскольку многие лекарства от астмы изменяют секрецию слюны у значительного процента пациентов, это может отрицательно сказаться на здоровье пародонта.

 

Взаимосвязь бронхиальной астмы с развитием грибковых инфекций изучена в n=11 (32,3%) работах. Орофарингеальный кандидоз обычно связан с использованием распыляемых кортикостероидов [50]. Этот патологический процесс может быть связан с местным воздействием этих препаратов на слизистую оболочку полости рта, поскольку только 10–20% дозы от ингалятора фактически достигает легких, а большая часть препарата остаётся в ротоглотке. Заболеваемость кандидозом полости рта может варьировать в пределах 77% при лечении ИКС, вероятно, из-за различий в методах, используемых для его обнаружения. Этот локальный побочный эффект в основном наблюдается у пациентов, регулярно принимающих высокие дозы ИКС [51]. Считается, что общие иммунодепрессивные и противовоспалительные эффекты стероидов играют важную роль в патогенезе кандидоза [52]. Исследования, проведенные Fukushima et al. (2003 и 2005), показали, что ИКС могут снижать уровень IgA в слюне, таким образом способствовать развитию кандидоза в полости рта [53, 54]. Также Ellepola etal. (2001) считали, что ИКС и местные стероиды могут вызывать кандидоз [55]. Кроме того, многие ингаляторы с сухим порошком содержали моногидрат лактозы в пропорции 10–25 мг на дозу [56, 57]. Более высокая концентрация глюкозы также может способствовать росту, пролиферации и адгезии Candida к клеткам слизистой оболочки полости рта [57, 58].  Можно принять ряд профилактических мер, чтобы свести к минимуму кандидоз полости рта во время ингаляции ИКС [52]. По результатам исследования Selroos et al. (2004), за счет полоскания рта снижалась колонизация Candida у пациентов, использующих ингаляторы с сухим порошком [59]. Использование насадки для вдыхания (спейсера), который может быть присоединен к ингалятору, уменьшается местный эффект стероидов, вызывающих кандидоз полости рта, путем сведения к минимуму орофарингеального отложения препарата и максимального попадания его в легкие [60]. Стимуляция слюноотделения у пациентов с низкой скоростью слюноотделения также может нивелировать развитие кандидоза в ротовой полости. Методы, используемые для увеличен скорости слюноотделения, включают использование сиалогических препаратов, а также применение жевательной резинки без сахара. Другие меры, используемые для уменьшения колонизации Candida, включают использование противогрибковых ополаскивателей таких как нистатин [61].

 

 

Обсуждение

Взаимосвязь астмы с заболеваниями полости рта, такими как кариес, заболевания пародонта и изменения слизистой оболочки полости рта была предметом дискуссий среди многих практикующих стоматологов. Связь астмы с развитием заболеваний полости рта, в частности кариесом, и выделение ведущего компонента в его развитии - применение бета-2-агонистов, изучена и подтверждена  de Almeida Pdel V. et al. (2008), Johansson I., Ericson T., Ryberg M. et al. (1987), Shashikiran N.D. et al. (2007), Stensson M. et al. (2008), Fathima R. et al. (2019)

McDerra et al. (1998) отметили, что у людей, с бронхиальной астмой, кариес чаще поражает зубы постоянного прикуса [62]. Kenny и Somaya (1989) заявили, что длительное использование жидких пероральных препаратов, содержащих сахар, может привести к увеличению частоты кариеса. [63]

Однако, Reddy et al. (2003), Kargul et al. (1998), а также Samec et al. (2022) связывают развитие кариозного процесса у астматиков с высокоуглеводным питанием и содержанием углеводов в качестве подсластителей лекарств против астмы [64]. 

В отличие от вышеописанных исследований, есть и другие исследования, которые не демонстрируют положительной корреляции между астмой и кариесом. Исследования Bjerkeborn et al. (1987) продемонстрировали, что ни астма сама по себе, ни тяжесть заболевания не влияют на распространенность кариеса у людей с астмой [65]. Eloot et al. (2004) также не выявили никакой связи между тяжестью астмы, периодом приема лекарств и распространенностью кариеса [66].

Однако, взаимосвязь между заболеваниями пародонта и бронхиальной астмой, изученная Kenny D.J., Somaya P.,Hyyppä T.M. et al. (1989), Wactawski-Wende J. et al. (2001)., Han E.R. et al. (2009) не подвергалась сомнению в последующих исследованиях.

Hyyppä et al.. (1979) предполагали, что гингивит у астматиков может быть связан с измененным иммунным ответом. Установлено, что концентрация IgE в ткани пародонта повышена у больных астмой, что также может вызывать его деструкцию [67].

Проблемы, связанные с развитием кандидозной инфекции при применении ИКС, изученные Roland N.J. et al.(2004)., Kurt E. et al. (2008), Ellepola A.N. et al. (2001), Selroos O. et al. (2004), Salzman G.A. (1988) не подвергались критике. Knight и Fletcher (1971) отмечали, что у пациентов, получающих лечение кортикостероидами, уровень глюкозы в слюне выше, чем у людей, которые не принимают их [68].

 

ВЫВОД

Наличие противоречивых данных о взаимосвязи бронхиальной астмы с патологическими процессами полости рта такими как кариес, связанный с микробной активностью в полости рта и снижением защитных механизмов на фоне лечения астмы такими препаратами как сальбутамол, дипропионат, будесонид и др. требует дальнейшего изучения вопросов патогенеза кариозного процесса. Появление новых методов идентификации микроорганизмов и новых препаратов для лечения астмы и купирования ее приступов делают актуальным вопросы профилактики заболеваний полости рта у астматиков.

 

 

 

 

About the authors

Natalia Latysh

Medical Institute, RUDN University
117198, Moscow Miklukho-Maklaya str.6

Email: dr.latysh1978@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-0631-9819

Аспирант кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МИ РУДН имени Патриса Лумумбы

Russian Federation

Svetlana N. Razumova

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: razumova_sv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9533-9204
SPIN-code: 6771-8507

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department

Russian Federation, 6 Miklukho-Maklaya street, 117198 Moscow

N. V. Sturov

Medical Institute, RUDN University

Email: zakhar.ivanov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3138-8410

Department of General Medical Practice

Russian Federation, Moscow

Anzhela S. Brago

Peoples’ Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: anzhela_bogdan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8947-4357
SPIN-code: 2437-8867
Scopus Author ID: 836780

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, 6 Miklukho-Maklaya street, 117198 Moscow

References

Supplementary files