SPECTRUM OF THE PERIODONTAL POCKET MICROFLORA IN PATIENTS WITH CHRONIC PERIODONTITIS OF MODERATE SEVERITY

Full Text

Заболевания пародонта представляют собой серьезную проблему здравоохранения и оказывают значительное влияние на качество жизни населения [1]. Гендерные различия физиологии, гормонального статуса, поведенческих факторов и многих других аспектов могут влиять на риск развития заболеваний пародонта. В исследовании 537 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и метаболическим синдромом, в зависимости от пола, возраста и метаболических факторов, было обнаружено, что с увеличением индекса массы тела (ИМТ) симптомы хронического генерализованного пародонтита становятся более неблагоприятными, существует тесная положительная взаимосвязь между тяжестью хронического генерализованного пародонтита и ИМТ. У пациентов с ИМТ ≥40 кг/м2² в 80% случаев пародонтит характеризовался более тяжелым течением, авторами было установлено, что пол пациента становится актуальным только при корреляции возраста и ИМТ [2].

По данным А.И. Сабировой (2021) степень тяжести хронического генерализованного пародонтита выше у мужчин возрастной группы 45 – 65 лет. У пациентов мужского пола по сравнению с женским кровоточивость десны, глубина пародонтальных карманов и подвижность зубов имеют большую выраженность [3].   Развитие и течение патогенетических процессов в тканях пародонта, а также лечение и профилактика болезней пародонта в значительной степени зависят от состояния эндотелия сосудов. Установлено, что у мужчин при хроническом генерализованном пародонтите  в большей степени проявляются нарушения адгезивных свойств эндотелия, чем у женщин. При хроническом генерализованном пародонтите половые различия проявляются более низкими у мужчин по сравнению с женщинами показателями микроциркуляции в тканях пародонта, которые имеют обратные сильные корреляционные связи с системными проявлениями эндотелиальной дисфункции [4]. Анализ метаданных за последние 30 лет показал корреляцию пола и тяжести течения заболеваний пародонта, а также незначительное преобладание заболеваний пародонта у мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Повышение риска развития заболеваний пародонта у мужчин коррелирует с увеличением возраста и индекса массы тела, курением, гигиеной рта [5, 6]. Другие исследователи отрицают наличие корреляции частоты встречаемости заболеваний пародонта с полом у людей в исследуемой популяции [7]. По данным ряда авторов при обследовании 347 пациентов (185 мужчин, 162 женщины) существенных различий между полами по количеству пациентов с различными степенями тяжести хронического генерализованного пародонтита не выявлено (p>0,05) [8].

Существенные гендерные и возрастные различия были обнаружены между микробными показателями биоплёнки у людей с заболеванями пародонта. Пародонтопатогенные бактерии Treponema denticola и Prevotella intermedia были обнаружены у лиц мужского пола в большем количестве, чем у женщин (p=0,05 и p=0,07 соответственно) [9].

Несмотря на значительные достижения стоматологии, в клинических рекомендациях отсутствуют различные подходы к лечению и профилактике заболеваний пародонта в мужской и женской популяции, поэтому данное исследование является актуальным

 

ЦЕЛЬ

Оценить стоматологический статус и количественный состав микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с пародонтитом в контексте гендерных различий.

Методы

Дизайн исследования

Дизайн исследования – обсервационное, когортное, многоцентровое, проспективное. Схема исследования: обследование пациентов с применением основных и дополнительных стоматологических методов с целью постановки диагноза и оценки возможности включения в исследование; пациенты с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, включённые в исследование, распределены на две группы: мужчины и женщины. Проведены: оценка гигиенического состояния рта (индекс OHI-S), степени воспаления десны (индекс РМА), качественная и количественная оценка микрофлоры пародонтальных карманов («ДЕНТОСКРИН»^®, ООО НПФ «Литех», Россия). Результаты статистически обработаны, проанализированы их гендерные различия.

Критерии соответствия

Включение пациентов в исследование осуществлялось в соответствии со следующими критериями: наличие добровольного информированного согласия; возраст 40 - 60 лет; наличие пародонтита средней степени тяжести; отсутствие соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации.

Критерии исключения пациентов из исследования: добровольный отказ от участия в исследовании; возраст менее 40 и более 60 лет; отсутствие пародонтита; несоблюдение пациентом регламента исследования (невыполнение рекомендаций врача, неявка на контрольные осмотры); наличие хронических соматических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, специфических инфекционных заболеваний, онкологических заболеваний, сахарного диабета; прием гормональных, антибактериальных, иммуносупрессивных, противоопухолевых лекарственных препаратов.

Условия проведения

Выборка пациентов сформирована по их обращаемости за медицинской помощью в медицинские организации стоматологического профиля. Обследование пациентов проведено однократно врачами-стоматологами, прошедшими инструктаж по забору материала, микробиологические исследования – специалистами лаборатории молекулярной диагностики на базе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с сентября по декабрь 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Оценка состояния пародонта осуществлялась с учетом клинических проявлений заболевания, данных рентгенологического исследования (ортопантомография, компьютерная томография) и показателей гигиенических и пародонтальных индексов. Проведены осмотр, опрос, анкетирование пациентов по поводу состояния здоровья. У каждого пациента определены индекс гигиены рта по Грину-Вермиллиону (OHI-S); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (Parma C., 1960) для выявления воспаления в тканях десны. Глубину пародонтальных карманов измеряли в 6 точках в области каждого зуба с использованием градуированного зонда. Степень патологической подвижности зубов определяли по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (Fleszar, 1980).  Критериями средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита являются снижение высоты межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня, пародонтальные карманы глубиной от 4 до 6 мм.

Молекулярно-генетический скрининг микрофлоры пародонтальных карманов выполнен методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории молекулярной диагностики НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. Забор материала проводился бумажными конусными эндодонтическими абсорбентами Absorbent Paper Points (META BIOMED) размера №35 по ISO, вводимых стерильным пинцетом в наиболее глубокие участки пародонтальных карманов на 15 секунд. Полученные эндодонтические абсорбенты сразу помещались в пробирки типа Eppendorf (1,5 мл) с транспортной средой. Доставка проб осуществлялась в термоконтейнере с хладагентом при +4°С в течение 2 часов непосредственно после забора материала в лабораторию молекулярной диагностики на базе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. Использованы комплекты реагентов «РИБО-преп» (ООО «Некст-Био», Россия), «ДЕНТОСКРИН»^® (ООО НПФ «Литех», Россия) для выделения РНК/ДНК из клинического материала  и последующего анализа методом ПЦР. Спектр идентифицируемых бактерий: Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia.

Основной исход исследования

Основными показателями достижения цели исследования являются: количественный состав микрофлоры пародонтального кармана (частота встречаемости, концентрация внеклеточной ДНК отдельных видов микроорганизмов у обследованного). Показатели интерпретировались в соответствии с инструкцией методики «ДЕНТОСКРИН»^® (ООО НПФ «Литех», Россия).

Дополнительные исходы исследования

Дополнительными исходами исследования являются данные гигиенического индекса OHI-S и степени воспаления десны (индекс РМА); их связь с данными основного исхода исследования. Значения индекса гигиены рта (OHI-S) интерпретировались следующим образом: 0,0-0,6 – хороший, 0,7-1,8 – удовлетворительный, 1,9-3,0 – плохой. Значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) в модификации Parma (Parma C., 1960) для выявления воспаления в тканях десны интерпретировались следующим образом: 0 - норма, 30% и менее – легкая; 31–60 % – средняя; 61% и выше – тяжелая степень тяжести воспаления.

Анализ в подгруппах

В исследование включены 39 пациентов в возрасте 40-60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, распределённых на две группы: №1 мужчины (41%, 16/39), №2 женщины (59%, 23/39). 

Методы регистрации исходов

Для регистрации пародонтологического статуса пациента заполняли пародонтальную карту Бернского университета Швейцария (2010) в режиме онлайн (perio-tools.com), в которой фиксировали данные пациента, сведения о состоянии пародонта: подвижность зубов, наличие имплантатов, назубные отложения, состояние десневого края, кровоточивость десен при зондировании, глубину пародонтальных карманов. Для регистрации основных и дополнительных исходов исследования применялись разработанные «Протокол микробиологического исследования микрофлоры пародонтальных карманов», «Инструкция по заполнению «Протокола микробиологического исследования микрофлоры пародонтальных карманов», «Индивидуальная карта оценки стоматологического статуса участников исследования», «Инструкция по заполнению «Индивидуальной карты оценки стоматологического статуса участников исследования», результаты оформлялись в виде таблицы Excel 16.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был рассмотрен Этическим комитетом Смоленского государственного медицинского университета, получено заключение: «Этический комитет единогласно одобрил проведение НИР, протокол №2, от 09.09.2023». От каждого участника исследования было получено информированное согласие.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программы Microsoft Office Excel 2016 с надстройками «Анализ данных» и AtteStat 12.0.5. Для проверки представленных данных на статистически значимые различия с нормальным законом использовался тест Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха: Me [Q1; Q3]. Частоты встречаемости микроорганизмов представлены в процентах в виде среднее значение ± стандартная ошибка средней. Построение доверительного интервала (ДИ) проводилось по формуле для долей и частот методом Вальда, для малых значений - методом Вальда с коррекцией по Агрести–Коуллу. В качестве тестов сравнения выборок применен для количественных данных – критерий Манна-Уитни, для частотных (номинальных) признаков – угловое преобразование Фишера. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05).

 

Результаты исследования и их обсуждение

Объекты (участники) исследования

Средний возраст обследованных составил 49,9±2,3 (min=40 лет, max=60 лет) лет. Из них средний возраст мужчин 42,2±2,8 года (41%), женщин 53,5±3,1 года (59%).

Основные результаты исследования

При исследовании методом ПЦР содержимого пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом наблюдали присутствие в пародонтальных карманах грамотрицательных анаэробных бактерий «оранжевого» и «красного» пародонтального микробного комплекса. Верхняя граница доверительного интервала и максимум показателей для всех микроорганизмов, представленных в табл. 1, выходят за пределы индикаторных показателей ПЦР-теста, что свидетельствует о роли пародонтопатогенных бактерий в развитии хронического генерализованного пародонтита.

 

Таблица 1. Оценка количества микроорганизмов в пародонтальных карманах у пациентов с хроническим генерализованным

 пародонтитом средней степени тяжести

Table 1. Estimation of the number of microorganisms in periodontal pockets in patients with chronic generalized periodontitis of moderate severity

Микроорганизм     Описательная статистика		Fusobacterium nucleatum	Porphyromonas gingivalis	Porphyromonas endodontalis	Prevotella intermedia	Treponema denticola
Количество микроорганизмов (результат), вся выборка, n=39 GE/ml	Медиана*	40 000 [2 405; 292 000]	570 000 [128 000; 570 000]	149 000 [55 900; 149 000]	3 600 [327; 12760]	22 600 [2 250; 70 400]
	Минимум показателя	59	86 500	14 400	42	403
	Максимум показателя	6 900 000	4 400 000	1 400 000	273 000	271 000
Количество микроорганизмов (результат), мужчины, n=16 GE/ml	Медиана*	104350 [7210; 1300000]	581500 [349000; 681500]	358950 [35150; 1031000]	6745 [794, 5; 21100]	14300 [3290; 139000]
	Минимум показателя	67	128000	14400	42	1210
	Максимум показателя	6900000	770000	1400000	273000	271000
Количество микроорганизмов (результат), женщины, n=23 GE/ml	Медиана*	3080 [542; 142000]	199750 [43250; 2356500]	129500 [55000; 151000]	797,5 [235; 3825]	39800 [619; 52100]
	Минимум показателя	59	86500	110000	205	403
	Максимум показателя	4900000	4400000	153000	6320	88700
U-критерий**		181 P=0,05	11 P=0,386	10 P=0,563	55 P=0,015	20 P=0,748

Примечание. * медиана: медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). **U-критерий - критерий Манна — Уитни, p<0,05 – различия статистически достоверны.

 

Верхняя граница доверительного интервала и максимум показателя количества микроорганизмов наиболее агрессивного пародонтопатогена Porphyromonas gingivalis выходят за пределы нормы показателя как в мужской, так и в женской выборке, но в группе мужчин этот показатель выше, хотя различия статистически не достоверны (U=11, р=0,386). В отношении количества Porphyromonas endodontalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum наблюдается значительная вариабельность данных.

Tanerella forsythia, факторами вирулентности которой являются протео- и гликолитические ферменты, активность которых коррелирует с клиническими признаками пародонтита [11], выявлена у 1 пациента (2,6%) из группы обследованных. Aggregatibacter actinomycetemcomitans, вырабатывающая сильнейший лейкотоксин и атакующая факторы врожденного иммунного ответа выявлялась всего у 2 (5,1%) пациентов в незначительных количествах.

В результате сравнительного анализа установлено, что Fusobacterium nucleatum и Prevotella intermedia  в большем количестве преобладают на мужской выборке по сравнению с женской (U=181, p<0,05 и U = 55, p<0,05 соответственно).

Проведенные исследования позволили ранжировать бактерии по частоте выявления в пародонтальных карманах: на первом месте Fusobacterium nucleatum (84,6% пациентов). На втором месте: три представителя «красного спектра»: Treponema denticola (30,8%), Porphyromonas gingivalis (17,9%), Porhyromonas endodontalis (17,9%). Prevotella intermedia, которая относится к условно-патогенным микроорганизмам, выявлена у 28,2%.  На третьем месте - Aggregatibacter actinomycetemcomitans (5,1%), Tannerella forsythia (2,6%) (рис. 1). Выявлены различия по частоте встречаемости Porphyromonas gingivalis на мужской и женской выборках. У мужчин данный микроорганизм встречается в 25% (4/16) случаев, у женщин 13% (3/23), φ*_эмп=1,736 (p<0,05).

Установлено, что у половины (51%) пациентов с пародонтитом средней степени тяжести, принимавших участие в исследовании, в пародонтальных карманах одновременно были обнаружены различные виды возбудителей, только один вид микроорганизмов выявлен у 38,5% (15/39), у 12,8% (5/39) обследованных не было выделено ни одного из исследуемых пародонтопатогенов.

В содержимом пародонтальных карманов у 8 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести преобладала комбинация из 4-х микроорганизмов – 20,5% (8/39). У всех (8/8) этих пациентов у был выявлен плохой уровень гигиены рта: среднее значение индекса OHI-S составило 2,8±0,1. Среднее значение индекса РМА составило 58,1±12,6%, что соответствует средней степени выраженности воспаления тканей слизистой оболочки десны. Комбинация из 3-х видов пародонтопатогенов выявлена у 12,8% (5/39), из 2-х видов – у 15,4% (6 пациентов). У женщин комбинация из 4-х микроорганизмов встречалась достоверно чаще φ*_эмп =3,549 (p<0,05) в 26,1% (6/23) случаев, чем у мужчин в 12,5% (2/16) случаев.

 

Дополнительные результаты исследования

Выявлены достоверные различия по уровню гигиены рта (индекс Грина-Вермильона OHI-S) в мужской и женской выборках. Плохой уровень гигиены рта диагностирован у 93,7% (15/16) мужчин, что достоверно выше φ*_эмп =2,04 (p<0,05), чем у женщин, где он составил 69,6% (16/23) соответственно. Удовлетворительный уровень гигиены рта в женской выборке 30,4% (7/23) наблюдался чаще φ*_эмп =2,03 (p<0,05), чем на мужской 6,3% (1/16). Среднее значения индекса РМА у мужчин составило 52,9±9,1%, что соответствует средней степени воспаления десны; у женщин – 28,2±4,2%, что соответствует легкой степени воспаления десны. Выявлены различия между мужской и женской выборкой по значению индекса РМА U= 273,5 (p=0,0025). Распределение обследованных, имеющих различную степень воспаления десны в зависимости значения индекса PMA в модификации Parma представлено на рис. 2.

 

 

 

Нежелательные явления

Нежелательные явления при проведении исследования отсутствовали.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Количественный состав микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести имел статистически достоверные гендерные различия в отношении увеличения количества микроорганизмов Fusobacterium nucleatum и Prevotella intermedia и частоты встречаемости Porphyromonas gingivalis на мужской выборке по сравнению с женской (φ*_эмп=1,736, p<0,05). Индексная оценка стоматологического статуса подтвердила гипотезу о достоверных различиях на мужской и женской выборках показателей зубного налета (OHI-S) и степени воспаления десны (РМА). У мужчин плохой уровень гигиены рта составил 93,7%, что достоверно выше φ*_эмп =2,04 (p<0,05), чем у женщин 69,6%. На мужской выборке преобладала средняя степень; на женской - легкая степень воспаления десны U= 273,5 (p=0,0025).

 

Обсуждение основного результата исследования

Результаты проведенного исследования в целом вписываются в общую научную концепцию этиологии и патогенеза хронического пародонтита как микробного воспаления, вызываемого облигатной грамотрицательной анаэробной микрофлорой рта [10, 11]. Пародонтопатогенные виды бактерий «оранжевого» пародонтального микробного комплекса Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum являются индикаторами риска развития хронического пародонтита. Их присутствие необходимо, но недостаточно для развития острого воспаления [12]. У 84,6% больных хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести выявили Fusobacterium nucleatum, что подтверждается данными ряда авторов [13, 14, 15]. Количество Fusobacterium nucleatum и Prevotella intermedia, относящихся к «оранжевому комплексу», и обладающих адгезивными свойствами по отношению к тканям пародонта, увеличивается с ухудшением гигиенического состояния рта. Результаты проведённых исследований впервые подтвердили наибольший риск развития пародонтита у мужчин по сравнению с женщинами.

При развитии воспаления в тканях десны (увеличение индекса PMA) возрастает количества пародонтопатогенов «красного комплекса» Porphyromonas gingivalis, Aggregitibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola, обладающих более агрессивными инвазивными и токсическими свойствами, вызывающими быстрое течение деструктивных процессов в пародонте [16]. Результаты проведённых исследований подтвердили связь степени воспаления десны с частотой встречаемости Porphyromonas gingivalis, особенно выраженной на мужской выборке по сравнению с женской.

Смешанная микробная биопленка пародонта в норме и при различных воспалительных процессах тканей пародонта имеет ряд особенностей по видовому составу микробиоты и характеру формируемых ассоциаций микроорганизмов. Ассоциации из 4-х пародонтогенных бактерий наблюдались нами у 20,5% пациентов, что совпадает с данными других исследователей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [17]. Анализ частоты ассоциаций различных возбудителей в смешанной биопленке, формирующейся при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести, по данным наших исследований, свидетельствует о доминировании ассоциаций Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Porhyromonas endodontalis. При наличии пародонтита средней степени тяжести прогностически худшим признаком у женщин по сравнению с мужчинами является выявленные ассоциации из четырёх микроорганизмов в пародонтальных карманах.

 

Ограничения исследования

Преимущества методики: применение ПЦР диагностики позволяет обнаружить и количественно определить ДНК возбудителей инфекций пародонта в очень низкой концентрации как на стадии высокого риска, так и на стадии умеренного риска. Ограничения методики: позволяет определить ограниченный спектр микроорганизмов.

Заключение

Анализ метаданных научной литературы показал противоречивость данных о корреляции пола и тяжести заболеваний пародонта. Представляют интерес гендерные различия рисков, клинической картины, прогноза, возможности индивидуализации подходов к лечению и профилактике пародонтита у мужчин и женщин.

Проведенные исследования стоматологического статуса, микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с пародонтитом в контексте гендерных различий свидетельствуют о значении гигиены рта в профилактике пародонтита, могут быть использованы в оптимизации алгоритмов комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта. В частности, увеличении кратности диспансерных осмотров и профессиональной гигиены рта в комплексе с обучением и контролем индивидуальной гигиены рта у мужчин по сравнению с женщинами.

Применение ПЦР-диагностики позволяет обнаружить и количественно определить ДНК пародонтопатогенных микроорганизмов в низкой концентрации, обосновать алгоритмы лечения пациентов, прогнозировать его результаты. Молекулярно-генетическую диагностику следует рекомендовать для внесения в протокол обследования больных, имеющих признаки заболеваний пародонта для определения рисков развития и тактики патогенетического лечения больных хроническим пародонтитом.

Заболевания пародонта представляют собой серьезную проблему здравоохранения и оказывают значительное влияние на качество жизни населения [1]. Гендерные различия физиологии, гормонального статуса, поведенческих факторов и многих других аспектов могут влиять на риск развития заболеваний пародонта. В исследовании 537 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и метаболическим синдромом, в зависимости от пола, возраста и метаболических факторов, было обнаружено, что с увеличением индекса массы тела (ИМТ) симптомы хронического генерализованного пародонтита становятся более неблагоприятными, существует тесная положительная взаимосвязь между тяжестью хронического генерализованного пародонтита и ИМТ. У пациентов с ИМТ ≥40 кг/м2² в 80% случаев пародонтит характеризовался более тяжелым течением, авторами было установлено, что пол пациента становится актуальным только при корреляции возраста и ИМТ [2].

По данным А.И. Сабировой (2021) степень тяжести хронического генерализованного пародонтита выше у мужчин возрастной группы 45 – 65 лет. У пациентов мужского пола по сравнению с женским кровоточивость десны, глубина пародонтальных карманов и подвижность зубов имеют большую выраженность [3].   Развитие и течение патогенетических процессов в тканях пародонта, а также лечение и профилактика болезней пародонта в значительной степени зависят от состояния эндотелия сосудов. Установлено, что у мужчин при хроническом генерализованном пародонтите  в большей степени проявляются нарушения адгезивных свойств эндотелия, чем у женщин. При хроническом генерализованном пародонтите половые различия проявляются более низкими у мужчин по сравнению с женщинами показателями микроциркуляции в тканях пародонта, которые имеют обратные сильные корреляционные связи с системными проявлениями эндотелиальной дисфункции [4]. Анализ метаданных за последние 30 лет показал корреляцию пола и тяжести течения заболеваний пародонта, а также незначительное преобладание заболеваний пародонта у мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Повышение риска развития заболеваний пародонта у мужчин коррелирует с увеличением возраста и индекса массы тела, курением, гигиеной рта [5, 6]. Другие исследователи отрицают наличие корреляции частоты встречаемости заболеваний пародонта с полом у людей в исследуемой популяции [7]. По данным ряда авторов при обследовании 347 пациентов (185 мужчин, 162 женщины) существенных различий между полами по количеству пациентов с различными степенями тяжести хронического генерализованного пародонтита не выявлено (p>0,05) [8].

Существенные гендерные и возрастные различия были обнаружены между микробными показателями биоплёнки у людей с заболеванями пародонта. Пародонтопатогенные бактерии Treponema denticola и Prevotella intermedia были обнаружены у лиц мужского пола в большем количестве, чем у женщин (p=0,05 и p=0,07 соответственно) [9].

Несмотря на значительные достижения стоматологии, в клинических рекомендациях отсутствуют различные подходы к лечению и профилактике заболеваний пародонта в мужской и женской популяции, поэтому данное исследование является актуальным

 

ЦЕЛЬ

Оценить стоматологический статус и количественный состав микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с пародонтитом в контексте гендерных различий.

Методы

Дизайн исследования

Дизайн исследования – обсервационное, когортное, многоцентровое, проспективное. Схема исследования: обследование пациентов с применением основных и дополнительных стоматологических методов с целью постановки диагноза и оценки возможности включения в исследование; пациенты с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, включённые в исследование, распределены на две группы: мужчины и женщины. Проведены: оценка гигиенического состояния рта (индекс OHI-S), степени воспаления десны (индекс РМА), качественная и количественная оценка микрофлоры пародонтальных карманов («ДЕНТОСКРИН»^®, ООО НПФ «Литех», Россия). Результаты статистически обработаны, проанализированы их гендерные различия.

Критерии соответствия

Включение пациентов в исследование осуществлялось в соответствии со следующими критериями: наличие добровольного информированного согласия; возраст 40 - 60 лет; наличие пародонтита средней степени тяжести; отсутствие соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации.

Критерии исключения пациентов из исследования: добровольный отказ от участия в исследовании; возраст менее 40 и более 60 лет; отсутствие пародонтита; несоблюдение пациентом регламента исследования (невыполнение рекомендаций врача, неявка на контрольные осмотры); наличие хронических соматических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, специфических инфекционных заболеваний, онкологических заболеваний, сахарного диабета; прием гормональных, антибактериальных, иммуносупрессивных, противоопухолевых лекарственных препаратов.

Условия проведения

Выборка пациентов сформирована по их обращаемости за медицинской помощью в медицинские организации стоматологического профиля. Обследование пациентов проведено однократно врачами-стоматологами, прошедшими инструктаж по забору материала, микробиологические исследования – специалистами лаборатории молекулярной диагностики на базе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с сентября по декабрь 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Оценка состояния пародонта осуществлялась с учетом клинических проявлений заболевания, данных рентгенологического исследования (ортопантомография, компьютерная томография) и показателей гигиенических и пародонтальных индексов. Проведены осмотр, опрос, анкетирование пациентов по поводу состояния здоровья. У каждого пациента определены индекс гигиены рта по Грину-Вермиллиону (OHI-S); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (Parma C., 1960) для выявления воспаления в тканях десны. Глубину пародонтальных карманов измеряли в 6 точках в области каждого зуба с использованием градуированного зонда. Степень патологической подвижности зубов определяли по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (Fleszar, 1980).  Критериями средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита являются снижение высоты межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня, пародонтальные карманы глубиной от 4 до 6 мм.

Молекулярно-генетический скрининг микрофлоры пародонтальных карманов выполнен методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории молекулярной диагностики НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. Забор материала проводился бумажными конусными эндодонтическими абсорбентами Absorbent Paper Points (META BIOMED) размера №35 по ISO, вводимых стерильным пинцетом в наиболее глубокие участки пародонтальных карманов на 15 секунд. Полученные эндодонтические абсорбенты сразу помещались в пробирки типа Eppendorf (1,5 мл) с транспортной средой. Доставка проб осуществлялась в термоконтейнере с хладагентом при +4°С в течение 2 часов непосредственно после забора материала в лабораторию молекулярной диагностики на базе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. Использованы комплекты реагентов «РИБО-преп» (ООО «Некст-Био», Россия), «ДЕНТОСКРИН»^® (ООО НПФ «Литех», Россия) для выделения РНК/ДНК из клинического материала  и последующего анализа методом ПЦР. Спектр идентифицируемых бактерий: Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia.

Основной исход исследования

Основными показателями достижения цели исследования являются: количественный состав микрофлоры пародонтального кармана (частота встречаемости, концентрация внеклеточной ДНК отдельных видов микроорганизмов у обследованного). Показатели интерпретировались в соответствии с инструкцией методики «ДЕНТОСКРИН»^® (ООО НПФ «Литех», Россия).

Дополнительные исходы исследования

Дополнительными исходами исследования являются данные гигиенического индекса OHI-S и степени воспаления десны (индекс РМА); их связь с данными основного исхода исследования. Значения индекса гигиены рта (OHI-S) интерпретировались следующим образом: 0,0-0,6 – хороший, 0,7-1,8 – удовлетворительный, 1,9-3,0 – плохой. Значения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) в модификации Parma (Parma C., 1960) для выявления воспаления в тканях десны интерпретировались следующим образом: 0 - норма, 30% и менее – легкая; 31–60 % – средняя; 61% и выше – тяжелая степень тяжести воспаления.

Анализ в подгруппах

В исследование включены 39 пациентов в возрасте 40-60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, распределённых на две группы: №1 мужчины (41%, 16/39), №2 женщины (59%, 23/39). 

Методы регистрации исходов

Для регистрации пародонтологического статуса пациента заполняли пародонтальную карту Бернского университета Швейцария (2010) в режиме онлайн (perio-tools.com), в которой фиксировали данные пациента, сведения о состоянии пародонта: подвижность зубов, наличие имплантатов, назубные отложения, состояние десневого края, кровоточивость десен при зондировании, глубину пародонтальных карманов. Для регистрации основных и дополнительных исходов исследования применялись разработанные «Протокол микробиологического исследования микрофлоры пародонтальных карманов», «Инструкция по заполнению «Протокола микробиологического исследования микрофлоры пародонтальных карманов», «Индивидуальная карта оценки стоматологического статуса участников исследования», «Инструкция по заполнению «Индивидуальной карты оценки стоматологического статуса участников исследования», результаты оформлялись в виде таблицы Excel 16.

Этическая экспертиза

Протокол исследования был рассмотрен Этическим комитетом Смоленского государственного медицинского университета, получено заключение: «Этический комитет единогласно одобрил проведение НИР, протокол №2, от 09.09.2023». От каждого участника исследования было получено информированное согласие.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программы Microsoft Office Excel 2016 с надстройками «Анализ данных» и AtteStat 12.0.5. Для проверки представленных данных на статистически значимые различия с нормальным законом использовался тест Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха: Me [Q1; Q3]. Частоты встречаемости микроорганизмов представлены в процентах в виде среднее значение ± стандартная ошибка средней. Построение доверительного интервала (ДИ) проводилось по формуле для долей и частот методом Вальда, для малых значений - методом Вальда с коррекцией по Агрести–Коуллу. В качестве тестов сравнения выборок применен для количественных данных – критерий Манна-Уитни, для частотных (номинальных) признаков – угловое преобразование Фишера. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05).

 

Результаты исследования и их обсуждение

Объекты (участники) исследования

Средний возраст обследованных составил 49,9±2,3 (min=40 лет, max=60 лет) лет. Из них средний возраст мужчин 42,2±2,8 года (41%), женщин 53,5±3,1 года (59%).

Основные результаты исследования

При исследовании методом ПЦР содержимого пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом наблюдали присутствие в пародонтальных карманах грамотрицательных анаэробных бактерий «оранжевого» и «красного» пародонтального микробного комплекса. Верхняя граница доверительного интервала и максимум показателей для всех микроорганизмов, представленных в табл. 1, выходят за пределы индикаторных показателей ПЦР-теста, что свидетельствует о роли пародонтопатогенных бактерий в развитии хронического генерализованного пародонтита.

 

Таблица 1. Оценка количества микроорганизмов в пародонтальных карманах у пациентов с хроническим генерализованным

 пародонтитом средней степени тяжести

Table 1. Estimation of the number of microorganisms in periodontal pockets in patients with chronic generalized periodontitis of moderate severity

Микроорганизм     Описательная статистика		Fusobacterium nucleatum	Porphyromonas gingivalis	Porphyromonas endodontalis	Prevotella intermedia	Treponema denticola
Количество микроорганизмов (результат), вся выборка, n=39 GE/ml	Медиана*	40 000 [2 405; 292 000]	570 000 [128 000; 570 000]	149 000 [55 900; 149 000]	3 600 [327; 12760]	22 600 [2 250; 70 400]
	Минимум показателя	59	86 500	14 400	42	403
	Максимум показателя	6 900 000	4 400 000	1 400 000	273 000	271 000
Количество микроорганизмов (результат), мужчины, n=16 GE/ml	Медиана*	104350 [7210; 1300000]	581500 [349000; 681500]	358950 [35150; 1031000]	6745 [794, 5; 21100]	14300 [3290; 139000]
	Минимум показателя	67	128000	14400	42	1210
	Максимум показателя	6900000	770000	1400000	273000	271000
Количество микроорганизмов (результат), женщины, n=23 GE/ml	Медиана*	3080 [542; 142000]	199750 [43250; 2356500]	129500 [55000; 151000]	797,5 [235; 3825]	39800 [619; 52100]
	Минимум показателя	59	86500	110000	205	403
	Максимум показателя	4900000	4400000	153000	6320	88700
U-критерий**		181 P=0,05	11 P=0,386	10 P=0,563	55 P=0,015	20 P=0,748

Примечание. * медиана: медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). **U-критерий - критерий Манна — Уитни, p<0,05 – различия статистически достоверны.

 

Верхняя граница доверительного интервала и максимум показателя количества микроорганизмов наиболее агрессивного пародонтопатогена Porphyromonas gingivalis выходят за пределы нормы показателя как в мужской, так и в женской выборке, но в группе мужчин этот показатель выше, хотя различия статистически не достоверны (U=11, р=0,386). В отношении количества Porphyromonas endodontalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum наблюдается значительная вариабельность данных.

Tanerella forsythia, факторами вирулентности которой являются протео- и гликолитические ферменты, активность которых коррелирует с клиническими признаками пародонтита [11], выявлена у 1 пациента (2,6%) из группы обследованных. Aggregatibacter actinomycetemcomitans, вырабатывающая сильнейший лейкотоксин и атакующая факторы врожденного иммунного ответа выявлялась всего у 2 (5,1%) пациентов в незначительных количествах.

В результате сравнительного анализа установлено, что Fusobacterium nucleatum и Prevotella intermedia  в большем количестве преобладают на мужской выборке по сравнению с женской (U=181, p<0,05 и U = 55, p<0,05 соответственно).

Проведенные исследования позволили ранжировать бактерии по частоте выявления в пародонтальных карманах: на первом месте Fusobacterium nucleatum (84,6% пациентов). На втором месте: три представителя «красного спектра»: Treponema denticola (30,8%), Porphyromonas gingivalis (17,9%), Porhyromonas endodontalis (17,9%). Prevotella intermedia, которая относится к условно-патогенным микроорганизмам, выявлена у 28,2%.  На третьем месте - Aggregatibacter actinomycetemcomitans (5,1%), Tannerella forsythia (2,6%) (рис. 1). Выявлены различия по частоте встречаемости Porphyromonas gingivalis на мужской и женской выборках. У мужчин данный микроорганизм встречается в 25% (4/16) случаев, у женщин 13% (3/23), φ*_эмп=1,736 (p<0,05).

Установлено, что у половины (51%) пациентов с пародонтитом средней степени тяжести, принимавших участие в исследовании, в пародонтальных карманах одновременно были обнаружены различные виды возбудителей, только один вид микроорганизмов выявлен у 38,5% (15/39), у 12,8% (5/39) обследованных не было выделено ни одного из исследуемых пародонтопатогенов.

В содержимом пародонтальных карманов у 8 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести преобладала комбинация из 4-х микроорганизмов – 20,5% (8/39). У всех (8/8) этих пациентов у был выявлен плохой уровень гигиены рта: среднее значение индекса OHI-S составило 2,8±0,1. Среднее значение индекса РМА составило 58,1±12,6%, что соответствует средней степени выраженности воспаления тканей слизистой оболочки десны. Комбинация из 3-х видов пародонтопатогенов выявлена у 12,8% (5/39), из 2-х видов – у 15,4% (6 пациентов). У женщин комбинация из 4-х микроорганизмов встречалась достоверно чаще φ*_эмп =3,549 (p<0,05) в 26,1% (6/23) случаев, чем у мужчин в 12,5% (2/16) случаев.

 

Дополнительные результаты исследования

Выявлены достоверные различия по уровню гигиены рта (индекс Грина-Вермильона OHI-S) в мужской и женской выборках. Плохой уровень гигиены рта диагностирован у 93,7% (15/16) мужчин, что достоверно выше φ*_эмп =2,04 (p<0,05), чем у женщин, где он составил 69,6% (16/23) соответственно. Удовлетворительный уровень гигиены рта в женской выборке 30,4% (7/23) наблюдался чаще φ*_эмп =2,03 (p<0,05), чем на мужской 6,3% (1/16). Среднее значения индекса РМА у мужчин составило 52,9±9,1%, что соответствует средней степени воспаления десны; у женщин – 28,2±4,2%, что соответствует легкой степени воспаления десны. Выявлены различия между мужской и женской выборкой по значению индекса РМА U= 273,5 (p=0,0025). Распределение обследованных, имеющих различную степень воспаления десны в зависимости значения индекса PMA в модификации Parma представлено на рис. 2.

 

 

 

Нежелательные явления

Нежелательные явления при проведении исследования отсутствовали.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Количественный состав микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с пародонтитом средней степени тяжести имел статистически достоверные гендерные различия в отношении увеличения количества микроорганизмов Fusobacterium nucleatum и Prevotella intermedia и частоты встречаемости Porphyromonas gingivalis на мужской выборке по сравнению с женской (φ*_эмп=1,736, p<0,05). Индексная оценка стоматологического статуса подтвердила гипотезу о достоверных различиях на мужской и женской выборках показателей зубного налета (OHI-S) и степени воспаления десны (РМА). У мужчин плохой уровень гигиены рта составил 93,7%, что достоверно выше φ*_эмп =2,04 (p<0,05), чем у женщин 69,6%. На мужской выборке преобладала средняя степень; на женской - легкая степень воспаления десны U= 273,5 (p=0,0025).

 

Обсуждение основного результата исследования

Результаты проведенного исследования в целом вписываются в общую научную концепцию этиологии и патогенеза хронического пародонтита как микробного воспаления, вызываемого облигатной грамотрицательной анаэробной микрофлорой рта [10, 11]. Пародонтопатогенные виды бактерий «оранжевого» пародонтального микробного комплекса Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum являются индикаторами риска развития хронического пародонтита. Их присутствие необходимо, но недостаточно для развития острого воспаления [12]. У 84,6% больных хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести выявили Fusobacterium nucleatum, что подтверждается данными ряда авторов [13, 14, 15]. Количество Fusobacterium nucleatum и Prevotella intermedia, относящихся к «оранжевому комплексу», и обладающих адгезивными свойствами по отношению к тканям пародонта, увеличивается с ухудшением гигиенического состояния рта. Результаты проведённых исследований впервые подтвердили наибольший риск развития пародонтита у мужчин по сравнению с женщинами.

При развитии воспаления в тканях десны (увеличение индекса PMA) возрастает количества пародонтопатогенов «красного комплекса» Porphyromonas gingivalis, Aggregitibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola, обладающих более агрессивными инвазивными и токсическими свойствами, вызывающими быстрое течение деструктивных процессов в пародонте [16]. Результаты проведённых исследований подтвердили связь степени воспаления десны с частотой встречаемости Porphyromonas gingivalis, особенно выраженной на мужской выборке по сравнению с женской.

Смешанная микробная биопленка пародонта в норме и при различных воспалительных процессах тканей пародонта имеет ряд особенностей по видовому составу микробиоты и характеру формируемых ассоциаций микроорганизмов. Ассоциации из 4-х пародонтогенных бактерий наблюдались нами у 20,5% пациентов, что совпадает с данными других исследователей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [17]. Анализ частоты ассоциаций различных возбудителей в смешанной биопленке, формирующейся при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести, по данным наших исследований, свидетельствует о доминировании ассоциаций Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Porhyromonas endodontalis. При наличии пародонтита средней степени тяжести прогностически худшим признаком у женщин по сравнению с мужчинами является выявленные ассоциации из четырёх микроорганизмов в пародонтальных карманах.

 

Ограничения исследования

Преимущества методики: применение ПЦР диагностики позволяет обнаружить и количественно определить ДНК возбудителей инфекций пародонта в очень низкой концентрации как на стадии высокого риска, так и на стадии умеренного риска. Ограничения методики: позволяет определить ограниченный спектр микроорганизмов.

Заключение

Анализ метаданных научной литературы показал противоречивость данных о корреляции пола и тяжести заболеваний пародонта. Представляют интерес гендерные различия рисков, клинической картины, прогноза, возможности индивидуализации подходов к лечению и профилактике пародонтита у мужчин и женщин.

Проведенные исследования стоматологического статуса, микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с пародонтитом в контексте гендерных различий свидетельствуют о значении гигиены рта в профилактике пародонтита, могут быть использованы в оптимизации алгоритмов комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта. В частности, увеличении кратности диспансерных осмотров и профессиональной гигиены рта в комплексе с обучением и контролем индивидуальной гигиены рта у мужчин по сравнению с женщинами.

Применение ПЦР-диагностики позволяет обнаружить и количественно определить ДНК пародонтопатогенных микроорганизмов в низкой концентрации, обосновать алгоритмы лечения пациентов, прогнозировать его результаты. Молекулярно-генетическую диагностику следует рекомендовать для внесения в протокол обследования больных, имеющих признаки заболеваний пародонта для определения рисков развития и тактики патогенетического лечения больных хроническим пародонтитом.

About the authors

Olga Mishutina

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: mishuti@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6424-4296
SPIN-code: 8368-7131
Scopus Author ID: 753281

Доцент кафедры стоматологии факультета ДПО с курсом организации медицинской помощи

Russian Federation

Victoria Rudolfovna Shashmurina

Email: shahmurina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5216-7521
SPIN-code: 4199-4204
Scopus Author ID: 479049

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии факультета дополнительного профессионального образования с курсом организации медицинской помощи ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава РФ

Russian Federation

Lilia Ildarovna Devlikanova

Smolensk State Medical University

Author for correspondence.
Email: devlikanova.l@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9367-6664
SPIN-code: 5421-7863
Scopus Author ID: 753346

assistent

Russian Federation, 214019, Smolensk, Krupskaya str. 28

Sergey Maksimovich Тюрин

Smolensk State Medical University

Email: tyurin.sergey15@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-5289-4145
SPIN-code: 6866-6323
Scopus Author ID: 1167679

postgraduate student 

Russian Federation, 214019, Smolensk, Krupskaya str. 28

Maxim Vadimovich Dmitriev

Smolensk State Medical University

Email: dmitrie.mack@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0375-0870
SPIN-code: 5243-6134

ординатор

Russian Federation, 28 Krupskaya str., Smolensk, 214019

References

Supplementary files