Dependence of regional circulation in periodontal tissues on the condition of occlusive-articulatory disorders in patients with chronic generalized periodontitis

Full Text

Введение

Пародонтит – широко распространенное заболевание полости рта, диагностируемое, по данным разных исследований и в зависимости от различных критериев оценки, у 42,2–91% взрослых в возрасте 30 лет и старше; доля пациентов с пародонтитом тяжелой степени составляет 7,8%, легкой – 34,4% [1, 2].

Характерными признаками пародонтита являются образование пародонтального кармана, резорбция альвеолярной кости и подвижность зубов [3]. Основной этиологией пародонтита является бактериальная инфекция и образование микробных биопленок, вызывающих воспаление удерживающих зубы тканей [4]. Возникновение и прогрессирование пародонтита может быть связано с другими факторами, включая восприимчивость организма, вредные привычки, системные заболевания и др. [3, 4]. Механические силы, такие как окклюзионная травма, также могут оказывать воздействие на пародонт и другие ткани, тем самым способствуя прогрессированию пародонтита [5]. В связи с воспалительными изменениями в тканях пародонта адаптивная способность пораженного участка противостоять окклюзионным нагрузкам может быть превышена, что приводит к воздействию травматических окклюзионных сил. Последние определяются как любые окклюзионные силы, приводящие к повреждению зубов, тканей пародонта или периимплантатной зоны [6, 7], причем ситуация усугубляется при частичном отсутствии зубов в связи с уменьшением антагонирующих пар зубов и, как следствие, возрастанием уже имеющийся избыточной нагрузки на пародонт оставшихся зубов. Клинически окклюзионные нарушения проявляются углублением пародонтальных карманов, рецессией десен, возможным развитием подвижности и осевым наклоном зубов [8]. В совокупности эти изменения интерпретируются как попытка пародонта адаптироваться и восстановиться в ответ на травматическую окклюзию [9]. Тем не менее,  в настоящее время вопрос о связи окклюзионной травмы и заболеваний пародонта остается открытым, ряд авторов полагают, что чрезмерные окклюзионные силы сами по себе не инициируют заболевания пародонта и не вызывают потери пародонтального прикрепления, однако признают роль повышенной окклюзионной нагрузки в скорости прогрессирования уже существующих заболеваний пародонта [10, 11]. Однако, несмотря на отсутствие убедительных доказательств наличия прямой взаимосвязи патологии пародонта с его перегрузкой, получено достаточное количество данных, свидетельствующих об изменениях микроциркуляции в зоне патологии [12-16]. При воздействии на зуб травматических окклюзионных сил в области сдавления периодонтальных связок происходят изменения кровообращения в лимфатических и кровеносных сосудах, модифицирующие клеточный метаболизм в результате нарушения оксигенации и последующей гипоксии сжатой периодонтальной связки [17]. Силы, вызванные окклюзионной травмой, могут снижать перфузию периодонтальных связок, приводя к ишемии и некрозу клеток, при превышении адаптивной способности пародонта. В этом случае воспалительный процесс может прогрессировать быстрее из-за снижения резистентности или целостности тканей. Следовательно, травматические окклюзионные силы могут быть катализатором деструктивных процессов, инициируемых бактериальным воспалением пародонта [18]. На первом этапе современной комплексной пародонтальной терапии окклюзионная коррекция рассматривается как дополнительная мера к противоинфекционной терапии и определяется как изменение формы окклюзионных поверхностей зубов путем избирательного пришлифовывания для создания гармоничных контактных отношений между зубами верхней и нижней челюсти, уменьшения или устранения подвижности зубов, обеспечения эффективной жевательной функции [19]. В ряде исследований продемонстрировано, что окклюзионная коррекция, направленная на устранение окклюзионных помех в центральной, передней и боковых окклюзиях, приводила к улучшению показателей пародонта [20], однако доказательств на настоящее время недостаточно для утверждения о необходимости окклюзионных вмешательств для замедления прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов. Изучение функционального состояния гемодинамики тканей пародонта при воздействии на них бактериальных и травмирующих факторов проводится, в том числе, с использованием метода реопародонтографии [21].

Актуальность настоящего исследования вызвана необходимостью объективной оценки микроциркуляции в тканях пародонта при хроническом пародонтите до окклюзионного пришлифовывания преждевременных контактов и после него.

Цель исследования: изучить влияние окклюзионно-артикуляционных нарушений на состояние регионарного кровообращения в пародонтальных тканях пациентов при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести.

Материалы и методы

Для участия в исследовании были отобраны 43 человека обоего пола в возрасте от 30 до 45 лет (средний возраст 38,2±1,4 года).

Критерии включения:

- частичное отсутствие зубов, класс дефектов по Кеннеди – II, III;

- окклюзионные соотношения – 1 класс по Энглю;

- хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести.

Все они были проинформированы о протоколах обследования и особенностях лечения; получено информированное добровольное согласие.

Критерии невключения:

- тяжелые формы бруксизма;

- повышенное стирание зубов;

- внутрисуставные нарушения височно-нижнечелюстного сустава;

- курение;

- большое количество непрямых реставраций (более 3 единиц);

- нарушение краевого прилегания прямых и непрямых реставраций;

- тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний.

Анализ функциональной окклюзии проводился как в полости рта пациентов, так и в артикуляторе. С данной целью использовались: артикуляционная бумага синего цвета толщиной 200 мкм, красного – 40 мкм (Bausch, Германия), металлизированная артикуляционная фольга черного цвета толщиной 12 мкм «Bausch Arti-Fol metallic» (Bausch, Германия), зажим для артикуляционной бумаги «Miller Articulating Forceps», артикулятор «Stratos 300» (Ivoclar, Германия).

Окклюзионная оценка заключалась в выявлении преждевременных контактов в положении центральной окклюзии путем 5-кратного постукивания зубами через артикуляционную бумагу 200 мкм и дополнительной проверки с помощью артикуляционной фольги толщиной 12 мкм. Кроме того, регистрировались контакты при эксцентрических движениях нижней челюсти (передняя и латеральные окклюзии) посредством артикуляционной бумаги толщиной 40 мкм. При боковом движении клыковое и групповое ведения считались функциональными; за окклюзионные помехи принимались контакты 1-2 боковых зубов на рабочей стороне при клыковом ведении, либо более выраженный контакт одного из боковых зубов при групповой направляющей функции. Контакты на балансирующей стороне рассматривались как окклюзионные интерференции. Во время протрузии помехами считались все контакты передних зубов, расположенные только по одну сторону от срединной линии, а также любые контакты задних зубов.

Из 43 обследованных после проведенного анализа функциональной окклюзии у 25 человек (58,1%), среди них 9 мужчин и 16 женщин, наблюдались преждевременные контакты в центральной и/или передней и боковых окклюзиях, затрагивающие один или несколько зубов (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение окклюзионных интерференций у обследованных лиц (n=43) при различных положениях нижней челюсти и в зависимости от количества вовлеченных зубов.

Условные сокращения: ЦО – центральная окклюзия; ПЛТ – правая латеротрузия; ЛЛТ – левая латеротрузия; ПТ – протрузия.

В исследуемую группу включено 25 человек с окклюзионными интерференциями, группу сравнения составили лица без стоматологической и соматической патологии (20 человек), сопоставимые по возрасту и полу с пациентами исследуемой группы.

На основании данных распределения окклюзионных интерференций по их локализации и количеству затрагиваемых зубов, нами использовался дифференцированный подход к планированию объемов и сроков вмешательств 25 лицам с выявленными окклюзионными помехами. Пациентам с преждевременными контактами только в одном из положений ЦО, ПЛТ/ЛЛТ, ПТ избирательное пришлифовывание выполнялось за 1 посещение (9 человек); в положениях ЦО + ПЛТ/ЛЛТ или ЦО + ПТ – 2–3 посещения (8 человек); в положениях ЦО + ПЛТ/ЛЛТ + ПТ – 3–4 посещения, с обязательным предварительным пробным пришлифовыванием на загипсованных в артикулятор моделях челюстей (8 человек).

Задача коррекции в центральной окклюзии состояла в устранении «соскальзывания» при максимальном смыкании челюстей, вызывающего смещение нижней челюсти и/или усиливающего подвижность зубов. В зависимости от вектора скольжения производилось редуцирование контуров: при смещении в сагиттальной плоскости – медиальных и дистальных скатов бугорков верхних и нижних боковых зубов, небной поверхности верхних передних зубов и вестибулярной поверхности режущих краев нижних передних зубов;  при смещении в трансверзальной плоскости – внутренних скатов щечных бугорков верхних боковых зубов, внутренних и внешних скатов небных бугорков верхних боковых зубов, внешних скатов щечных бугорков нижних боковых зубов, внутренних скатов язычных бугорков нижних боковых зубов. При наличии преждевременных контактов в центральной окклюзии между бугорком и ямкой проводили углубление ямок, противостоящих опорным буграм зубов-антагонистов.

Корректировка интерференций в правой и левой латеротрузиях включала одновременно создание клыковой либо групповой направляющей на рабочей стороне, и устранение контактов на балансирующей. У большинства испытуемых было не менее 2–3 прямых и/или непрямых реставраций, фасетки стирания на отдельных зубах, поэтому формирование клыкового ведения представлялось возможным лишь у 11 пациентов. У 14 лиц наиболее целесообразной предполагалась корректировка контуров зубов с интерференциями для создания групповой функции, что, по современным представлениям [22], является вариантом нормального функционирования стоматогнатической системы. Наиболее часто встречались препятствия на внутренних скатах щечных бугорков верхних премоляров и щечных поверхностях щечных бугорков нижних премоляров – при формировании клыкового ведения; внутренних скатах щечных бугорков верхних моляров и щечных поверхностях щечных бугорков нижних моляров. Наиболее сложной задачей являлось устранение выраженных балансирующих контактов, так как их чрезмерное сошлифовывание может приводить к потере высоты опорных бугров в положении центральной окклюзии.

Препятствия при протрузионных движениях устранялись путем формирования профиля по небной поверхности верхних передних зубов, контурирования вестибулярной части режущего края нижних передних зубов, а также пришлифовывания балансирующих контактов на боковых зубах.

С целью анализа изменений микроциркуляции в пародонте в результате перераспределения нагрузки между зубами по завершении курса избирательного пришлифовывания, проводили реопародонтографию с использованием аппаратно-программного реографического комплекса «Мицар-РЕО» («Мицар», Россия). Нами были получены и рассчитаны следующие показатели: реографический индекс (РИ); время быстрого кровенаполнения (α1); время медленного кровенаполнения (α2); показатель тонуса сосудов (ПТС); индекс периферического сопротивления (ИПС).

Реопародонтография проводилась до избирательного пришлифовывания преждевременных контактов (исследуемая группа, n=25 – 1-й этап) и после него (исследуемая группа, n=25 – 2-й этап), а также однократно лицам группы сравнения (n=20).

Статистический анализ выполняли в среде SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия № 5725-А54). Описательные статистики представлены средним и стандартным отклонением: M±SD. Выявление различий между двумя независимыми группами осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни, а между зависимыми (между 1 и 2 этапами) – с помощью парного критерия Вилкоксона. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что до начала лечения гемодинамика тканей пародонта у пациентов исследуемой группы имела существенные расхождения с показателями в группе сравнения (таблица 2). Так, реографический индекс оказался на 41% ниже, чем в группе сравнения, время быстрого и медленного кровенаполнения, наоборот, выше, чем в контроле в 1,5 и 1,6 раза соответственно. Повышенными по сравнению с контролем в 1,3 раза были индекс периферического сопротивления и показатель тонуса сосудов (все р<0,001).

Таблица 2. Результаты исследования гемодинамики тканей пародонта по данным реопародонтографии до и после избирательного пришлифовывания, и в группе сравнения.

 Примечание: р1 – статистическая значимость отличий группы сравнения и исследуемой на 1-м этапе, р2 – группы сравнения и исследуемой на 2-м этапе.

В результате избирательного пришлифовывания у пациентов исследуемой группы гемодинамика тканей пародонта претерпела высоко значимые изменения.

Реографический индекс увеличился с 0,049±0,020 Ом до 0,072±0,019 Ом (на 51%, р<0,001) и стал статистически неотличимым от  значений в группе сравнения, где он был равен 0,084±0,015 Ом (р=0,073).  Повышение   отмечено у 23 пациентов, без изменения реографический индекс остался лишь у двух человек (8%).  Среднее повышение составило 0,025±0,013 Ом.

 Остальные изученные показатели гемодинамики после избирательного пришлифовывания изменялись в противоположную сторону, то есть снижались. Время быстрого кровенаполнения (α1) сократилось с 0,074±0,015 секунд до 0,055±0,014 секунд (р1<0,001) и таким образом достигло значений пациентов группы сравнения: 0,050±0,009 секунд (р=0,258). Среднее снижение времени α1 составило 0,019±0,010 секунд. Снижение времени быстрого кровенаполнения отмечено у 22 пациентов, а у 3-х человек, у которых и на 1-м этапе были низкие значения, оно осталось без изменений.

 Аналогичный характер изменений имело и время медленного кровенаполнения, что совершенно закономерно, поскольку эти показатели тесно связаны друг другом: коэффициент корреляции между временем быстрого и медленного кровенаполнения равен 0,78 (р<0,001). Если на первом этапе у пациентов исследуемой группы время медленного кровенаполнения составило 0,088±0,016 секунд, то на втором этапе оно снизилось до значения 0,062±0,016 секунды (р<0,001). Среднее уменьшение составило 0,026±0,012 секунд, то есть на 29% от исходного.  Изменения зарегистрированы у 24 человек из 25, и у одного пациента время α2 осталось неизменным. В результате ко 2-му этапу исследования время медленного кровенаполнения оказалось сопоставимым с группой сравнения, где оно было равно 0,055±0,011 секунд (p=0,134).

Показатель тонуса сосудов у пациентов исследуемой группы на 1-м этапе был 17,54±3,09%, а после избирательного пришлифовывания уменьшился на 3,49±1,92% (р<0,001). Отрицательная динамика отмечена у 21 человека, у 2-х пациентов изменений не было, и у 2-х произошло повышение показателя тонуса сосудов. В среднем в исследуемой группе на 2-м этапе значения показателя тонуса сосудов оказались 14,04±3,31%, что сопоставимо с группой сравнения: 13,67±2,29% (р=0,552).

Индекс периферического сопротивления до лечения в исследуемой группе составил 96,17±22,03%.  После избирательного пришлифовывания он снизился в среднем на 16,33±8,73% (р<0,001). Снижение ИПС произошло у всех 25 пациентов данной группы. На 2-м этапе достигнуто значение индекса периферического сопротивления 79,84±18,00%, что статистически неотличимо от группы сравнения, где он был равен 74,11±7,58% (р=0,404).

Графическое представление произошедших изменений гемодинамики пародонта у пациентов исследуемой группы между 1-м и 2-м этапами исследования показано на рисунках 1–4.

Рисунок 1. Изменения показателей гемодинамики тканей пародонта (реографический индекс) до и после избирательного пришлифовывания.

                       А                                                               Б

Рисунок 2. Изменения показателей гемодинамики тканей пародонта (А –время быстрого кровенаполнения; Б – время медленного кровенаполнения) до и после избирательного пришлифовывания.

Рисунок 3. Изменения показателей гемодинамики тканей пародонта (показатель тонуса сосудов) до и после избирательного пришлифовывания.

Рисунок 4. Изменения показателей гемодинамики тканей пародонта (индекс периферического сопротивления) до и после избирательного пришлифовывания.

Перераспределение жевательной нагрузки в зонах окклюзионных интерференций после процедуры избирательного пришлифовывания в целом привело к улучшениям показателей реопародонтограммы. Остающиеся различия с группой сравнения, на наш взгляд, могут быть связаны как с прошедшими необратимыми процессами в пародонте, так и неэффективностью использования одного лишь метода избирательного пришлифовывания в терапии пародонтита, которая должна быть комплексной.

Заключение

Воспалительно-деструктивные процессы в пародонте имеют различные причины возникновения, что обуславливает поиск и устранение каждой из них для достижения ремиссии. Функциональное состояние гемодинамики тканей пародонта, связанное с окклюзионными нарушениями, имеет возможность восстанавливаться после коррекции при устранении травмирующих факторов. В настоящем исследовании показано, что у больных с пародонтитом легкой степени тяжести и выявленными окклюзионными интерференциями наблюдаются нарушения микроциркуляции тканей пародонта, проявляющиеся снижением уровня и времени кровенаполнения, повышением сосудистого тонуса и, как следствие, увеличением венозного застоя. Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов способствует нормализации гемодинамики пародонта, проявляющееся в достижении статистически сопоставимых с группой сравнения результатов реопародонтографии, что потенциально может снижать интенсивность развития воспалительно-деструктивных изменений.

About the authors

Valentina P. Tlustenko

Author for correspondence.
Email: gbuz5905@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1825-0097

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Orthopedic Dentistry

References

Supplementary files