Effectiveness of the Application of 980-nm Wavelength Laser Radiation in Vestibuloplasty in the Area of Installed Dental Implants

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

При протезировании пациентов с частичным или полным отсутствием зубов для опоры условно-съёмных или несъёмных ортопедических конструкций всё чаще используют дентальные имплантаты [1]. Длительное время единственным фактором долгосрочной выживаемости имплантатов считали оптимальный объём кости. При его дефиците в области формирования ложа имплантата необходимо проводить аугментацию аутогенной костью или остеопластическими материалами [2]. Основные условия интеграции аугментата — его стабильная фиксация и герметичное сопоставление краёв раны, которое зачастую достигается мобилизацией слизисто-надкостничного лоскута за счёт насечек на надкостнице, что впоследствии может приводить к рубцовой деформации покрывного лоскута, истончению слизистой оболочки и формированию мелкого преддверия полости рта с выраженным pull-синдромом [3].

Обращают на себя внимание работы, в которых авторы демонстрируют случаи долгосрочной выживаемости имплантатов даже в условиях отсутствия вестибулярной кортикальной пластинки кости при достаточном объёме десны и достаточной ширине зоны прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки [4, 5]. В последние годы фокус внимания исследователей сместился на менеджмент мягких тканей в периимплантатной области [6].

При устранении дефекта зубного ряда приходится работать в условиях дефицита мягких тканей, так как после удаления зубов запускается процесс не только атрофии кости, но и ремоделирования мягкотканного комплекса.

Строение зоны прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки вокруг дентальных имплантатов, которая выполняет буферную и барьерную функции, препятствуя скоплению остатков пищи в придесневой области ортопедических конструкций, анатомически сильно отличается от строения десны в области естественных зубов. Во-первых, волокна соединительной ткани вокруг имплантата проходят параллельно его поверхности и, как правило, не прикрепляются к ней, тогда как зубодесневые волокна располагаются перпендикулярно и прикрепляются непосредственно к цементу корня [7]. Во-вторых, периимплантатная ткань получает кровоснабжение только из кровеносных сосудов надкостницы. В-третьих, соединительный эпителий вокруг имплантатов более проницаем, а в его соединительнотканном компоненте обнаруживается меньшее количество фибробластов и большее количество коллагеновых волокон. Таким образом, анатомически и физиологически дентальные имплантаты более восприимчивы к воспалению и последующей потере костной массы из-за скопления микробных бляшек [8, 9].

Потеря кости в области интегрированных имплантатов также может усиливаться из-за наличия мышечных тяжей. Мелкое преддверие полости рта и мышечные тяжи в процессе артикуляции и жевания механически раздражают краевой пародонт имплантата, вызывая хроническое воспаление травматического генеза, а дефицит ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки делает невозможным поддержание адекватной гигиены полости рта, замыкая порочный круг резорбции [10]. Согласно систематическому обзору A. Ramanauskaite и соавт., частота полного отсутствия зоны прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки колеблется от 46 до 74% в области всех установленных дентальных имплантатов [11].

Совокупность этих факторов приводит к развитию осложнений имплантации: рецессии мягких тканей, мукозиту и периимплантиту, которые не только вызывают у пациента эстетический дискомфорт (оголение витков имплантата, снижение качества гигиены, нарушение «розовой эстетики»), но и увеличивают риск дезинтеграции дентальных имплантатов вследствие скопления зубного налёта с образованием бактериальной плёнки на оголённой шероховатой поверхности титана [12].

Согласно исследованию A. Monje и соавт., ширина зоны прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки в области дентальных имплантатов должна составлять не менее 2 мм, а преддверие полости рта должно быть максимально глубоким без выраженных мышечных тяжей [13].

С целью создания оптимальных условий для дентальной имплантации применяются различные методы вестибулопластики. Эпителизация надкостницы при данной операции происходит либо путём вторичного заживления, либо путём аппозиционного роста свободного десневого трансплатата, фиксированного на реципиентном ложе (шовным материалом, пластиковым щитом, пинами) [14]. Применение свободного десневого трансплантата при операции вестибулопластики, согласно исследованиям S. Meitner и соавт., позволяет не только создать новую глубину преддверия с широкой зоной прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки, но и изменить биотип десны за счёт прироста толщины слизистой оболочки в процессе морфогенеза аутотрансплантата [15].

Операцию вестибулопластики можно проводить как с помощью режущих инструментов альтерации (скальпеля), так и с применением современных физических методов, в частности высокоинтенсивного лазерного излучения. Согласно работам Д.А. Трунина и соавт., лазерные технологии позволяют значительно сократить время оперативного вмешательства и период реабилитации пациента, снизить количество интраоперационных осложнений, создать асептические условия внутри оперируемой области и обеспечить хороший обзор рабочего поля за счёт немедленного гемостаза раны [16].

ЦЕЛЬ

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с дефицитом ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки в области установленных дентальных имплантатов за счёт применения диодного лазера с длиной волны 980 нм.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное нерандомизированное продольное одноцентровое исследование в параллельных группах: пациентам группы исследования в области установленных дентальных имплантатов выполнена вестибулопластика с использованием свободного десневого трансплантата с нёба скальпелем; пациентам группы сравнения аналогичную операцию проводили, используя излучение диодного лазера с длиной волны 980 нм (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Критерии соответствия

Критерии включения:

1. диагноз потери зубов в результате несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (МКБ-Х К08.1) в области верхней или нижней челюсти;
2. дефицит зоны прикреплённой кератинизированной десны в области дентальных имплантатов;
3. удовлетворительный уровень гигиены полости рта;
4. наличие информированного согласия от пациента.

Критерии невключения:

1. пародонтит тяжёлой степени тяжести;
2. полное отсутствие зубов и реабилитация по концепции ALL-ON-4, ALL-ON-6;
3. декомпенсированные формы общесоматической патологии;
4. онкологические заболевания любого генеза;
5. острые респираторные вирусные инфекции;
6. курение более 10 сигарет в день;
7. приём препаратов, влияющих на реологические свойства крови;
8. беременность и период лактации;
9. возраст младше 18 лет.

Критерии исключения в ходе клинического исследования:

1. аллергическая реакция на используемые препараты;
2. невыполнение пациентом (и/или его отказ от выполнения) назначений лечащего врача, а также несоблюдение сроков обследования или этапности лечения, необходимого для данного исследования;
3. беременность, наступившая в период лечения и обследования;
4. нежелание пациента продолжать участие в исследовании.

Условия проведения

Все пациенты были обследованы и прооперированы на кафедре хирургической стоматологии Института стоматологии имени Е.В. Боровского Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Продолжительность исследования

Старт исследования — 1 августа 2024 года. В течение двух месяцев прооперированы 35 пациентов, 20 из которых вошли в работу. После оперативного вмешательства назначали контрольной осмотр на 1, 2, 3, 5 и 7-е сутки. Через две недели выполняли снятие швов. В течение последующего месяца пациентам изготавливали ортопедические конструкции с опорой на имплантаты. Через три месяца после операции назначали контрольный осмотр, во время которого производили измерения прироста ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки. В конце декабря 2024 года проведена статистическая обработка полученных цифровых данных.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам, имеющим интегрированные дентальные имплантаты с установленными формирователями десневой манжеты и подписавшим информированное добровольное согласие на проведение исследования, производили измерение ширины зоны прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки с использованием пародонтального зонда. Полученные данные заносили в сводную таблицу. При выявлении дефицита ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки проводили вестибулопластику с применением свободного десневого трансплантата с нёба.

Вестибулопластику с помощью скальпеля выполняли по стандартному протоколу: после инфильтрационной анестезии 0,00001% раствором артикаина в дозе 1,7 мл при помощи скальпеля с лезвием № 15C по мукогингивальной границе выполняли разрез слизистой оболочки под углом 45 ° до надкостницы с расщеплением лоскута. Далее остро-тупым путём с применением распатора проводили апикальное смещение слизистой оболочки на 10–15 мм. Микрохирургическими ножницами и скальпелем удаляли остатки мышечных тяжей, а расщеплённый лоскут фиксировали к надкостнице на новой глубине преддверия простыми узловыми швами с использованием монофиламентной нерассасывающейся поливинилденфторидной нити АрмаПВДФ 5.0 («АРМАЛАЙН», Россия) с помощью колющей иглы 1/2 (рис. 2).

Рис. 2. Апикальная репозиция лоскута и создание новой глубины преддверия.

Свободный десневой трансплантат забирали с области твёрдого нёба в проекции зубов 1.3–1.7. Отступая на 3 мм от дна зубодесневой борозды, проводили первый разрез скальпелем № 15C, погружая лезвие на глубину 1,0–1,5 мм под углом 45 °. Далее формировали медиальный и дистальный края будущего трансплантата, осуществляя расщепление лоскута. Удерживая лоскут пинцетом, проводили разрез, параллельный первому, определяющий его ширину. Железистые включения и остатки жировой ткани удаляли при помощи скальпеля (рис. 3). Трансплантат укладывали в реципиентную область и фиксировали швами к надкостнице нитью АрмаПВДФ 5.0 с помощью колющей иглы 3/8 (рис. 4).

Рис. 3. Свободный десневой трансплантат.

Рис. 4. Вид послеоперационной области.

Вестибулопластику с применением лазера выполняли по следующему протоколу: после инфильтрационной анестезии 0,00001% раствором артикаина в дозе 1,7 мл расщепляли лоскут лазерным лучом, используя диодный лазер Doctor Smile Simpler с длиной волны 980 нм (Lambda SpA, Италия), с помощью активированного световода диаметром 300 мкм при лёгком контакте со слизистой оболочкой в импульсно-периодическом режиме абляции, с настраиваемой мощностью излучения 1,2 Вт. Лоскут смещали апикально на 10–15 мм с иссечением волокон мышечных тяжей и фиксировали к надкостнице на новой глубине преддверия простыми узловыми швами нитью АрмаПВДФ 5.0 с помощью колющей иглы 1/2.

В области твёрдого нёба под инфильтрационной анестезией 0,00001% раствором артикаина в дозе 0,7 мл проводили забор свободного десневого трансплантата лазерным лучом в импульсно-периодическом режиме абляции, с настраиваемой мощностью излучения 1,2 Вт. На внутренней поверхности трансплантата выполняли вапоризацию жировой ткани и железистых включений. При отведении световода на расстояние 0,5–1,0 см от раны расфокусированным лазерным лучом на раневой поверхности донорской зоны на нёбе формировали коагуляционный слой, так называемый лазерный бинт. Трансплантат укладывали в область реципиентной зоны и фиксировали к надкостнице нитью АрмаПВДФ 5.0 с помощью колющей иглы 3/8.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали ротовые ванночки из антисептического раствора 0,05% хлоргексидина биглюконата после каждого приёма пищи, аугментин в дозе 1000 мг по 1 таблетке 1 раз в день в течение 7 дней, при боли — нимесулид в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

На 1, 3, 5 и 7-е сутки проводили контрольный осмотр для выявления признаков отторжения трансплантата, оценивали состоятельность швов, динамику заживления. Полученные данные вносили в сводную таблицу. На 14-е сутки снимали швы с использованием ножниц. Через 3 мес после операции измеряли ширину прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки с использованием пародонтального зонда.

Основной исход исследования

Основным исходом исследования являются прирост ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки и улучшение состояний мягких тканей в области интегрированных дентальных имплантатов после операции вестибулопластики.

Дополнительные исходы исследования

Измерение показателя боли по визуально-аналоговой шкале и уровня коллатерального отёка и гиперемии у пациентов обеих групп.

Анализ в подгруппах

Пациенты были случайным образом распределены на две группы и имели одинаковую возможность получить лечение как с использованием скальпеля, так и с применением лазерных технологий.

Методы регистрации исходов

Первичной конечной точкой в исследовании являлась оценка прироста ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки, которую измеряли до операции и через 90 сут после оперативного вмешательства пародонтальным зондом методом «валика» (рис. 5).

Рис. 5. Измерение зоны прикреплённой кератинизированой слизистой оболочки методом «валика».

Вторичной конечной точкой служила оценка выраженности болевого синдрома, гиперемии слизистой оболочки и коллатерального отёка.

Для оценки выраженности болевого синдрома на 1, 3, 5 и 7-е сутки использовали десятибалльную вербальную визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ). Пациента просили указать на цифру от 0 до 10 (где 0 — отсутствие боли, 10 — непереносимая боль), которая, по его мнению, характеризует интенсивность боли.

Для оценки интенсивности коллатерального отёка мягких тканей на 1, 3 и 5-е сутки использовали балльную систему, предложенную M.S. Tonetti и соавт. [17], где 0 — отсутствие отёка, 1 — незначительный отёк, 2 — умеренный отёк, 3 — выраженный отёк. Интенсивность гиперемии слизистой оболочки оценивали на 1, 3 и 5-е сутки, где 0 — отсутствие гиперемии, 1 — лёгкая гиперемия, 2 — умеренная гиперемия, 3 — выраженная гиперемия, 4 — цианоз, 5 — ишемия.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывали.

Методы статистического анализа данных: статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 11.0 (StatSoft Inc., США). Применяли методы описательной статистики: среднее значение, стандартное отклонение, медиана, измерение максимального и минимального значений.

После проверки нормальности распределения выборки (критерий Колмогорова–Смирнова) показатели боли, коллатерального отёка и гиперемии между двумя группами сравнивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, результат считался статистически значимым при p < 0,05. Для оценки динамики изменений состояния пациентов выполнен однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки течения послеоперационного периода у пациентов двух групп проведён двухфакторный дисперсионный анализ. При отсутствии статистически значимых различий производили попарное сравнение на каждом сроке для групп пациентов по t-критерию для независимых выборок с нормальным распределением данных и по критерию Манна–Уитни для данных с ненормальным распределением.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Обследованы и прооперированы 35 пациентов с диагнозом по МКБ-10 «частичное отсутствие зубов» — К08.1, у которых в результате стандартного осмотра с применением дополнительных инструментальных методов исследования был выявлен дефицит ширины зоны прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки в области интегрированных дентальных имплантатов. Из-за неявки на контрольные осмотры из исследования выбыли 3 пациента, 10 человек не явились на контрольный осмотр через 3 мес после оперативного вмешательства, 2 пациента отказались продолжать участие в исследовании. В итоге в исследование вошли 10 женщин и 10 мужчин в возрасте от 32 до 66 лет, сопоставимых по полу и возрасту. Сформированы 2 группы: исследования, в которую вошли 10 пациентов, прооперированных с помощью лазера; сравнения, в которой также 10 пациентов прооперировали с использованием режущих инструментов (скальпель). Средний возраст пациентов составил 47,3 года (51,50 ± 11,81 и 43,10 ± 7,03 по группам соответственно).

Минимальное значение ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки до операции у пациентов группы сравнения составило 0,4 мм, максимальное — 2,4 мм. Среднее значение составило 1,530 ± 0,506 мм, медиана — 1,6 мм. Минимальное значение ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки у группы исследования составило 0,2 мм, максимальное — 4 мм. Среднее значение — 1,490 ± 0,942 мм, медиана — 1 25 мм. Согласно t-критерию Стьюдента, статистически значимых различий между показателями до операции у пациентов обеих групп не выявлено.

Основные результаты исследования

Минимальное значение ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки после операции у пациентов группы сравнения составило 2 мм, максимальное — 5,4 мм. Среднее значение — 3,770 ± 1,003 мм, медиана — 4 мм. Минимальное значение ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки после операции у пациентов группы исследования составило 3 мм, максимальное — 6,5 мм. Среднее значение — 4,37 ± 0,89 мм, медиана — 4,1 мм. Согласно t-критерию, после операции с применением скальпеля и лазера различие в ширине прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки у пациентов статистически значимо — р < 0,0232125 (рис. 6).

Рис. 6. Значения ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки до и после операции, мм.

Средний прирост ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки у пациентов группы сравнения составил 2,29 ± 1,10 мм, минимальный прирост — 0,3 мм, максимальный — 3,6 мм, медиана числовых значений — 2,55 мм. Средний прирост ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки у пациентов группы исследования составил 2,88 ± 1,12 мм, минимальный — 1 мм, максимальный — 5,4 мм, медиана — 2,7 мм. Согласно t-критерию, прирост ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки имеет статистически значимое различие у пациентов, прооперированных скальпелем и лазером, — p < 0,045398 (рис. 7).

Рис. 7. Средние значения прироста ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки после операции, мм.

Дополнительные результаты исследования

Минимальный уровень боли у пациентов, прооперированных скальпелем, по ВАШ на 1-е сутки составил 6 баллов, максимальный — 2 балла, средний — 3,60 ± 1,57 балла. Минимальный показатель боли на 2-е сутки — 1 балл, максимальный — 4 балла, средний — 2,50 ± 0,97 балла. Минимальный показатель боли на 3-и сутки — 1 балл, максимальный — 4 балла, средний — 2,30 ± 0,95 балла. Минимальный показатель боли на 5-е сутки составил 0 баллов, максимальный — 3 балла, средний — 1,40 ± 0,97 балла. Минимальный показатель боли на 7-е сутки составил 0 баллов, максимальный — 2 балла, средний 0,70 ± 0,95 балла. Для оценки боли по ВАШ внутри группы использовали однофакторный дисперсионный анализ. Значение коэффициента F для пациентов, прооперированных скальпелем, равно 9,93243; p < 0,00001. По процедуре Post Hoc Tukey HSD (честно значимая разница) для 1-х и 5-х суток Q = 6,26 (p = 0,00055), для 1-х и 7-х суток Q = 8,26 (p = 0,00001), для 2-х и 7-х суток Q = 5,13 (p = 0,00628), что свидетельствует о статистически значимом снижении болевой симптоматики на 5-е сутки в этой группе.

Минимальный уровень боли у пациентов, прооперированных лазером, по ВАШ на 1-е сутки составил 0 баллов, максимальный — 6 баллов, средний — 1,20 ± 1,81 балла. Минимальный показатель боли на 2-е сутки — 0 баллов, максимальный — 4 балла, средний — 1,60 ± 1,07 балла. Минимальный показатель боли на 3-и сутки — 0 баллов, максимальный — 3 балла, средний — 1,20 ± 1,03 балла. Минимальный показатель боли на 5-е сутки составил 0 баллов, максимальный — 2 балла, средний — 0,60 ± 0,67 балла. На 7-е сутки болевая симптоматика отсутствовала (рис. 8). Значение коэффициента F для пациентов группы исследования при проведении однофакторного дисперсионного анализа внутри группы равно 3,26667; p = 0,019572. По процедуре Post Hoc Tukey HSD (честно значимая разница) Q = 4,62 (p = 0,01697) для 2-х и 7-х суток, что свидетельствует о значительном снижении уровня боли на 2-е сутки в данной группе.

Рис. 8. Оценка боли по визуально-аналоговой шкале, баллы.

При двухфакторном дисперсионном анализе статистически значимых различий для групп пациентов, прооперированных скальпелем и лазером, не обнаружено, однако при попарном сравнении по t-критерию для независимых выборок на каждом сроке выявлены статистически значимые различия на 1-е (p < 0,002725), 2-е (p < 0,032585), 3-и (p < 0,011616), 5-е (p < 0,024019) и 7-е сутки (p < 0,015715). Полученные данные свидетельствуют о более выраженной болевой симптоматике у пациентов, прооперированных с использованием скальпеля.

Среднее значение коллатерального отёка у пациентов, прооперированных скальпелем, на 1-е сутки составило 2,60 ± 0,52 балла, минимальное — 2 балла, максимальное — 3 балла. На 3-и сутки среднее значение составило 2,60 ± 0,52 балла, минимальное — 2 балла, максимальное — 3 балла. На 5-е сутки среднее значение коллатерального отёка — 1,10 ± 0,74 балла, минимальное — 0 баллов, максимальное — 2 балла.

Среднее значение коллатерального отёка у пациентов, прооперированных лазером, на 1-е сутки составило 0,60 ± 0,52 балла, минимальное — 0 баллов, максимальное — 1 балл. На 3-и сутки среднее значение составило 0,50 ± 0,52 балла, минимальное — 0 баллов, максимальное — 1 балл. На 5-е сутки отёк отсутствовал (рис. 9).

Рис. 9. Показатели коллатерального отёка, баллы.

Для оценки коллатерального отёка внутри группы сравнения также использовали однофакторный дисперсионный анализ. Значение коэффициента F равно 20,87629; p < 0,00001. По процедуре Post Hoc Tukey HSD (честно значимая разница) для 1-х и 3-х суток Q = 7,91 (p = 0,00002), для 3-х и 5-х суток Q = 7,91 (p = 0,00002). Данные свидетельствуют о снижении отёка с 3-х суток после операции в этой группе.

Значение коэффициента F для группы исследования равно 5,69388; p = 0,008646. По процедуре Post Hoc Tukey HSD (честно значимая разница) для 1-х и 5-х суток Q = 4,45 (p = 0,01073), для 3-х и 5-х суток Q = 3,71 (p = 0,03642), что свидетельствует о невыраженном отёке на следующие сутки после оперативного вмешательства в данной группе.

При двухфакторном дисперсионном анализе (оценка коллатерального отёка) статистически значимых различий между группами не обнаружено, однако при попарном сравнении по t-критерию для независимых выборок на каждом сроке для обеих групп выявлены статистически значимые различия на 1-е (p < 00001), 3-и (p < 0,00001) и 5-е сутки (p < 0,000086). Полученные данные свидетельствуют о более выраженном коллатеральном отёке у пациентов группы сравнения на протяжении 5 сут после операции.

Среднее значение гиперемии у пациентов, прооперированных скальпелем, на 1-е сутки составило 2,30 ± 0,67 балла, минимальное — 1 балл, максимальное — 3 балла. На 3-и сутки среднее значение составило 2,30 ± 0,67 балла, минимальное — 1 балл, максимальное — 3 балла. На 5-е сутки среднее значение гиперемии — 0,80 ± 0,63 балла, минимальное — 0 баллов, максимальное — 2 балла.

Среднее значение гиперемии у пациентов, прооперированных лазером, на 1-е сутки составило 1,5 ± 0,7 балла, минимальное — 1 балл, максимальное — 3 балла. На 3-и сутки среднее значение составило 1,10 ± 1,19 балла, минимальное — 0 баллов, максимальное — 4 балла. На 5-е сутки среднее значение гиперемии — 0,80 ± 1,31 балла, минимальное — 0 баллов, максимальное — 4 балла (рис. 10).

Рис. 10. Показатели гиперемии слизистой оболочки, баллы.

Для оценки степени гиперемии внутри группы сравнения также использовали однофакторный дисперсионный анализ. Значение коэффициента F для пациентов группы сравнения равно 17,16102; p = 0,000016. По процедуре Post Hoc Tukey HSD (честно значимая разница) для 1-х и 5-х суток Q = 7,18 (p = 0,00007), для 3-х и 5-х суток Q = 7,18 (p = 0,00007). Полученные данные свидетельствуют о снижении степени гиперемии после 3 сут у пациентов, прооперированных с использованием скальпеля.

Значение коэффициента F для группы исследования равно 1,00909; p = 0,377888.

При двухфакторном дисперсионном анализе статистически значимых различий по гиперемии слизистой оболочки не обнаружено, однако при попарном сравнении по t-критерию для независимых выборок на каждом сроке между группами пациентов выявлены статистически значимые различия по степени гиперемии слизистой оболочки на 1-е (p < 0,009281) и 3-и сутки (p< 0,006432). Полученные данные свидетельствуют о более выраженной гиперемии у пациентов, прооперированных скальпелем.

Нежелательные явления

У одного пациента на 3-и сутки произошёл некроз свободного десневого трансплантата вследствие нарушения правил туалета раны.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В данном исследовании проведён сравнительный клинический анализ эффективности использования скальпеля и лазера Doctor Smile Simpler с длиной волны 980 нм в качестве инструмента альтерации при вестибулопластике с применением свободного десневого трансплантата с нёба. Фокус клинической части исследования был направлен на анализ прироста ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки. В настоящем исследовании оба метода привели к значительному приросту по сравнению с исходным уровнем (средний прирост в группе пациентов, прооперированных скальпелем, составил 2,29 ± 1,10 мм, в группе лазера — 2,88 ± 1,12 мм).

Обсуждение основного результата исследования

По данным R. Rotundo и соавт., для воссоздания зоны прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки используют различные методы аугментации мягких тканей: аутоткани, аллогенные материалы и ксеногенные мембраны. Золотым стандартом остаётся свободный десневой трансплантат с области нёба [18]. При этом формирование реципиентного ложа в ходе вестибулопластики возможно различными методами альтерации: с использованием скальпеля или лазера. Данные, полученные относительно прироста ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки с помощью скальпеля, сопоставимы с данными А.И. Грудянова и соавт. [19], Т.В. Брайловской и соавт. [20]. Больший прирост ширины с использованием свободного десневого трансплантата с нёба при операциях с применением лазерных технологий, возможно, связан с такими характеристиками лазерного излучения, как кратковременное малотравматичное воздействие, стимулирование пролиферации фибробластов и местный иммуномодулирующий эффект [21]. В исследованиях Е.А. Морозовой и соавт. [22], М.А. Постникова и соавт. [23] сообщалось о более комфортном течении послеоперационного периода при использовании лазерных технологий, что сопровождалось меньшей болевой симптоматикой и меньшим потреблением анальгетиков. В нашем исследовании получены сопоставимые результаты. Так, в группе пациентов, прооперированных с использованием лазера Doctor Smile Simpler с длиной волны 980 нм, пик боли по ВАШ пришелся на 2-е сутки со средним показателем 1,60 ± 1,07 балла, причём на 7-е сутки пациенты не испытывали дискомфорта. В то же время у пациентов, прооперированных с помощью скальпеля, пик боли пришёлся на 1-е сутки после операции со средним значением 3,60 ± 1,57 балла, при этом дискомфорт они испытывали в течение недели. Согласно исследованиям В.И. Елисеенко, для запуска ответа организма на альтерацию необходимо воздействие в течение 15 с, а скорость воздействия лазерного импульса в разы меньше [24]. Забор свободного десневого трансплантата с нёба при помощи лазера доставляет пациентам меньший дискомфорт в послеоперационном периоде (в актах артикуляции и жевания) и не требует наложения швов на раневую поверхность вследствие немедленного гемостаза и формирования коагуляционного слоя, так называемого лазерного бинта. Более того, при этом послеоперационная область в донорской зоне на нёбе уже на 20-е сутки выглядит так же, как после операции скальпелем на 45-е сутки. На 5-е сутки отмечается значительное образование локусов васкуляризации, доступных для визуального осмотра. На 7-е сутки отсутствует эффект западения слизистой оболочки, возможно вследствие ранней активизации клеток фибробластического ряда с более быстрой пролиферацией грануляционной ткани после воздействия и иммуностимулирующего эффекта лазерного излучения. Полученные результаты значительно отличаются от данных систематического обзора F.X. Ameida и соавт., в котором средний уровень боли по ВАШ пациенты оценивали в 6 баллов [25].

Показателем травматичности оперативного вмешательства является уровень коллатерального отёка и гиперемии слизистой оболочки. В нашем исследовании у пациентов группы сравнения пик коллатерального отёка выявлен на 3-и сутки со средним значением 2,60 ± 0,52 балла. Отёк сохранялся до 5-х суток, тогда как у пациентов группы исследования на 5-е сутки отёка не было, а пик пришёлся на следующий день после оперативного вмешательства со средним значением 0,60 ± 0,52 балла. Гиперемия слизистой оболочки также была больше выражена у пациентов группы сравнения (пик пришёлся на 3-и сутки со средним значением 2,30 ± 0,67 балла), а у пациентов группы исследования — на 1-е сутки со средним значением 1,5 ± 0,7 балла. В группе пациентов, прооперированных лазером, визуально наблюдали обильное образование фибринозного налёта на раневой поверхности на нёбе, что является отличительной особенностью лазерных дефектов. Однако при использовании лазера чаще наблюдался краевой коагуляционный некроз трансплантатов, что не сказывалось негативно на результатах лечения.

Ограничения исследования

Основными ограничениями исследования являются малая выборка пациентов, отсутствие рандомизации результатов по биотипу десны пациента до операции со стандартизацией параметров свободного десневого трансплантата и короткий срок послеоперационного наблюдения (3 мес).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование демонстрирует повышение эффективности хирургического лечения пациентов с дефицитом ширины прикреплённой кератинизированной слизистой оболочки в области дентальных имплантатов путём использования диодного лазера с длиной волны 980 нм по сравнению с традиционным методом вестибулопластики режущими инструментами. При использовании лазера отмечается более благоприятное течение послеоперационного периода и достигается больший прирост кератинизированной слизистой оболочки в области установленных дентальных имплантатов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.А. Калинин — хирургическое лечение пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; С.В. Тарасенко — курация, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи. Авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Данная публикация является оригинальным исследованием, на его проведение выдано заключение Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 28-24 от 21.11.2024. Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование. Протокол исследования не регистрировался.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: S.A. Kalinin: investigation, resources, writing — original draft, writing — review & editing; S.V. Tarasenko: supervision, resources, writing — original draft. All authors approved the final version of the manuscript for publication and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: This publication reports original research approved by the Local Ethics Committee of the First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Approval No. 28–24, November 21, 2024). All participants provided written informed consent prior to inclusion in the study. The study protocol was not registered.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: All data generated or analyzed during this study are included in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Sergey A. Kalinin

Author for correspondence.
Email: medikas97@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0310-1873
SPIN-code: 7930-3209
Russian Federation, Moscow

Svetlana V. Tarasenko

Email: prof_tarasenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8595-8864
SPIN-code: 3320-0052

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Study design.

Download (275KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Apical flap repositioning and creation of a new anteroposterior depth.

Download (574KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Free gingival graft.

Download (275KB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. View of the postoperative area.

Download (324KB)

Indexing metadata

6. Fig. 5. Measurement of the area of attached keratinised mucosa using the ‘roll’ method.

Download (310KB)

Indexing metadata

7. Fig. 6. Values of the width of the attached keratinised mucosa before and after surgery, mm.

Download (116KB)

Indexing metadata

8. Fig. 7. Mean values of the increase in the width of the attached keratinised mucosa after surgery, mm.

Download (126KB)

Indexing metadata

9. Fig. 8. Pain score on visual analogue scale, points.

Download (85KB)

Indexing metadata

10. Fig. 9. Collateral oedema indices, scores.

Download (66KB)

Indexing metadata

11. Fig. 10. Indexes of mucosal hyperaemia, scores.

Download (58KB)

Indexing metadata