Modern approaches to surgical and prosthodontic rehabilitation of patients with maxillary defects: a review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Дефекты верхней челюсти, формирующиеся после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований, травм либо в результате врождённых пороков развития, представляют собой тяжёлую медико-социальную проблему. Они приводят к выраженным функциональным нарушениям: затруднению приёма пищи, открытой ринолалии, попаданию жидкости и пищи в полость носа, а также к серьёзным эстетическим и психологическим проблемам.

Задача реабилитации таких пациентов является комплексной и требует междисциплинарного подхода: необходимы скоординированные действия челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортопеда, оториноларинголога, лучевого диагноста и специалиста по медицинской реабилитации. Исторически сложилось два основных направления: хирургическое восстановление тканей и ортопедическое закрытие дефекта с помощью обтураторов. Однако в последнее десятилетие граница между этими методами стирается, уступая место интегративным подходам, когда хирургическая реконструкция целенаправленно создаёт условия для последующего оптимального ортопедического лечения.

Целью данного обзора стал анализ современных тенденций и доказательной базы статей, представленных в зарубежных и российских научных журналах за последние 6 лет, касающихся хирургических и ортопедических методов реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Для проведения обзора осуществлён поиск публикаций в международных базах данных PubMed, Scopus и Web of Science, а также в российских электронных библиотеках eLIBRARY.RU и «КиберЛенинка». Критерии поиска включали:

• период публикации (январь 2019 – май 2025);
• ключевые слова («maxillary reconstruction», «maxillectomy defect», «vascularized bone flap», «virtual surgical planning», «jaw prosthesis», «реабилитация верхней челюсти», «костная пластика», «замещающий протез»);
• тип публикации (оригинальные исследования, обзоры литературы, клинические случаи).

Из полученного списка (n=235) отобрано 30 наиболее релевантных и цитируемых статей, отражающих ключевые направления в данной области.

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Анализ 72 публикаций (из общего числа 235 проанализированных источников) отечественных и зарубежных авторов (25 из eLIBRARY.RU и 47 из PubMed), опубликованных с 2019 года и освещающих хирургические подходы к реконструкции верхней челюсти, демонстрирует чётко выраженную направленность в сторону использования микрохирургических методов реконструкции. Современное реконструктивно-восстановительное лечение пациентов с дефектами верхней челюсти базируется на индивидуальном подборе аутотрансплантата, где малоберцовая, подвздошная и лопаточная кости являются ключевыми вариантами выбора челюстно-лицевых хирургов.

Микрохирургическая аутотрансплантация

Современным «золотым стандартом» восстановления обширных сквозных дефектов верхней челюсти является использование микрохирургических реваскуляризированных костных лоскутов. Исследование P.G. Cordeiro [1] подтверждает, что наиболее часто используется реваскуляризированный трансплантат малоберцовой кости. Проводится микрохирургическая операция, при которой сегмент малоберцовой кости на сосудистой ножке (с артерией и венами, а часто и с покрывающей её кожей) перемещается из голени в зону приобретённого дефекта. Автор выделяет основные этапы методики, которые включают в себя планирование и забор костного трансплантата. Проводится разрез на голени вдоль малоберцовой кости, выделяется необходимый сегмент (обычно длиной до 20–25 см), тщательно выделяются малоберцовая артерия и вены (a. et vv. peroneae), которые являются сосудистой ножкой трансплантата. Далее проводится моделирование трансплантата исходя из конфигурации дефекта. Трансплантат переносится и фиксируется титановыми пластинами и винтами. Затем под хирургическим микроскопом сосуды трансплантата (малоберцовая артерия и вены) подшиваются к сосудам в зоне дефекта, что позволяет восстановить кровоснабжение аутотрансплантата. Рана на голени ушивается, часто с установкой дренажа. Автор отмечает ряд преимуществ своей методики: длина трансплантата даёт возможность восстановить практически любой костный дефект по протяжённости; плотная кортикальная кость позволяет установить дентальные имплантаты и в последующем рассматривать протезирование с опорой на них; наличие кожно-жирового лоскута обеспечивает одномоментное замещение дефекта мягких тканей [1].

Акцентируется также внимание и на недостатках данной методики: техническая сложность (требуется высочайшая квалификация хирургической бригады, операция может занимать до 6–12 ч); риск сосудистых осложнений (тромбоз сосудов трансплантата, как следствие — некроз); заболеваемость в донорской зоне (нестабильность голеностопного сустава); длительный период реабилитации. А также, несмотря на возможность моделирования лоскута, при реконструкции некоторых трёхмерных структур (например, ветви челюсти с суставным отростком) малоберцовый трансплантат может уступать другим, например подвздошной кости [1].

Данные российских исследований согласуются с мировыми. В статьях Д.Н. Назаряна и соавт. также подчёркивается, что малоберцовый трансплантат составил 92% случаев (65 из 70) в реконструкции средней зоны лица, поскольку длина сосудистой ножки и опорная функция данного трансплантата позволяли практически во всех ситуациях применять его как универсальный донорский материал при дефектах указанной локализации. Авторы также отмечают высокую успешность последующей дентальной имплантации в данный трансплантат, акцентируют внимание на преимуществах одномоментной имплантации и немедленной нагрузке, делают акцент на сокращении сроков лечения до 12 мес. К преимуществам методики авторы относят отсутствие изменений прикуса, восстановление жевательной функции, эстетическую реабилитацию пациентов [2, 3].

В исследовании T. Sass и соавт. подчёркивается успешность последующей дентальной имплантации в трансплантат из малоберцовой кости. Представлены три клинических случая с наблюдениями в течение 5–6 лет, отмечены стабильность периимплантатных тканей и отсутствие рентгенологических изменений и осложнений. Данный метод реконструкции позволяет добиться долгосрочного функционального и эстетического результата [4].

В диссертационной работе З.А. Тангиевой представлено комплексное клинико-морфологическое исследование, посвящённое оценке эффективности метода микрохирургической реваскуляризированной костной аутотрансплантации при реабилитации пациентов с обширными посттравматическими, постонкологическими и врождёнными дефектами челюстно-лицевой области [5]. Ключевая научная идея диссертации заключается в том, что использование васкуляризированных костных трансплантатов (на сосудистой ножке), в отличие от неваскуляризированных аналогов, позволяет создать в зоне дефекта не просто биомеханическую опору, а перфузируемый участок костной ткани. Это достигается за счёт выполнения микрохирургического анастомоза между сосудами трансплантата (чаще всего из малоберцовой или подвздошной кости) и реципиентными сосудами челюстно-лицевой области. Доказательная база работы строится на сравнительном анализе клинических результатов (приживляемость, сроки консолидации, успешность дентальной имплантации) и данных морфологического исследования (гистология), подтверждающих активные процессы остеогенеза и ремоделирования в реваскуляризированном трансплантате. Исследование З.А. Тангиевой доказывает, что данная методика является патогенетически обоснованным и высокоэффективным подходом, обеспечивающим надёжную основу для последующей остеоинтеграции дентальных имплантатов в сложных клинических случаях [5]. Преимуществами данной методики являются высокая биологическая жизнеспособность трансплантата; сокращение периода консолидации. Полноценная васкуляризация трансплантата создаёт оптимальные биологические условия для приживления и функциональной нагрузки дентальных имплантатов, а также для снижения частоты инфекционных осложнений. Однако стоит отметить, что методика требует наличия специализированного микрохирургического оборудования и высочайшей квалификации операционной бригады, владеющей техникой наложения сосудистых анастомозов. Создание второго операционного поля (малоберцовая, подвздошная кость) неизбежно сопряжено с дополнительными рисками, к примеру риском тромбоза микрососудистого анастомоза [5].

X. Zhao и соавт. сравнивали методы реконструкции с использованием васкуляризированных свободных костных лоскутов, в том числе лоскутов из гребня подвздошной кости и лоскутов из малоберцовой кости. Авторы пришли к выводу, что подвздошный лоскут предпочтителен при необходимости восстановления большого объёма костной ткани, однако характеризуется более высокой частотой осложнений в донорской зоне. Благодаря прочной костной структуре и обильному кровоснабжению наблюдается долгосрочная стабильность установленных в трансплантат имплантатов. Тем не менее использование лоскутов из гребня подвздошной кости сопряжено с трудностями при заборе костной ткани и формировании кости в соответствии с морфологией дефекта, что может привести к увеличению продолжительности операции [6].

В исследовании A.A. Cardín и соавт. участвовал 21 пациент с комплексной реконструкцией верхней челюсти. Лопаточный трансплантат, по мнению авторов, является универсальным вариантом для сложных трёхмерных дефектов средней зоны лица. Его естественная треугольная форма и изгиб идеально повторяют контуры верхней челюсти, скуловой кости и нижнеглазничного края. Важным преимуществом является меньшая заболеваемость донорской области по сравнению с малоберцовым трансплантатом, а также возможность проведения реконструкции с меньшим числом остеотомий [7].

Виртуальное хирургическое планирование и индивидуальные имплантаты

Прорывом последних лет стало повсеместное внедрение цифровых технологий. Исследование Н. Abo Sharkh и соавт. демонстрирует, что виртуальное планирование (virtual surgical planning — VSP) позволяет значительно повысить точность реконструкции, сократить время ишемии лоскута и улучшить эстетический результат [8].

Российские разработки также активно развиваются в этом направлении. М.В. Болотин и соавт. в своём исследовании утверждают, что при планировании оперативного вмешательства необходимо проводить предоперационное компьютерное 3D-моделирование. Это позволяет определить характер и объём дефекта, спланировать метод реконструкции, выполнить моделирование требуемой геометрии трансплантата, изготовить шаблон для забора трансплантата необходимой площади и объёма, рассчитать положение и число крепёжных элементов, а при необходимости изготовить индивидуальный сетчатый имплантат нижнеглазничной стенки [9].

В патенте «Способ и устройство для реконструкции дефектов верхней челюсти» А.М. Мудунова и соавт. описан вариант реконструкции дефектов верхней челюсти. Он включает предоперационное планирование объёма резекции, моделирование шаблона по антропометрическим данным конкретного пациента, проектирование нижнеглазничной стенки в виде сетчатой пластины и подбор крепёжных элементов. Отличительные особенности предлагаемого хирургического метода заключаются в следующем: фиксация аутокостного трансплантата к решётчатой пластинке осуществляется с латеральной стороны к скуловой кости (os zygomaticum) с использованием крепёжных элементов, установленных в разнонаправленном порядке для повышения стабильности конструкции; моделирование трансплантата проводится с применением шаблона, обеспечивающего его точное анатомическое соответствие форме и размерам резецированного фрагмента верхней челюсти. Нижняя стенка глазницы реконструируется путём позиционирования по верхнему краю трансплантата с последующей фиксацией к нему, а также к костным структурам скуловой кости и носовой кости. Дополнительная стабилизация достигается за счёт фиксации трансплантата с использованием мини-пластины из титанового сплава. Существенными недостатками методики являются высокая частота лизиса аутотрансплантата (особенно при проведении в послеоперационном периоде лучевой терапии в радикальной дозе), а также трудности расположения и фиксации трансплантата в правильном геометрическом положении [10].

В научной статье L. Ciocca и соавт. освещён метод хирургической реабилитации, основанный на КТ-сканировании и 3D-моделировании. Создавалась цифровая модель лица пациента. С помощью программного обеспечения Geomagic проектировали протез и форму для его изготовления. Преимущества: сокращение времени реабилитации; высокая точность и индивидуальность; технология CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacturing; проектирование с поддержкой компьютера/производство с поддержкой компьютера) обеспечивает точное соответствие протеза анатомии пациента. Недостатки метода: ограниченный срок службы; протез является временным (провизорным) и может требовать замены или доработки через некоторое время; метод требует дорогостоящего оборудования (3D-сканеры, принтеры) [11].

Статья И.В. Пономарева и соавт. посвящена применению индивидуальных титановых имплантатов, изготовленных с помощью аддитивных технологий (3D-печати), для реконструкции дефектов челюстно-лицевой области у пациентов с тяжёлыми травмами. Исследование основано на клинических наблюдениях двух пациентов. Имплантаты изготавливали на основе предоперационных данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии с использованием селективного лазерного плавления титанового сплава ВТ-6. Это позволило создать конструкции, идеально соответствующие анатомическим особенностям пациентов, что значительно улучшило результаты реконструкции. Авторами установлено, что заранее подготовленные индивидуальные имплантаты позволяют сократить длительность оперативного вмешательства. У пациентов в этом исследовании проведено восстановление ключевых позиций: соотношения антагонистов; жевания; амплитуды движений в височно-нижнечелюстном суставе. Это подчёркивает не только анатомическую, но и функциональную эффективность. Методика исключила необходимость использования аутокостных трансплантатов, что снизило дополнительную травматизацию и риски, связанные с забором собственных тканей пациента. Исследование демонстрирует возможности аддитивных технологий в медицине, включая быстрое прототипирование и создание сложных конструкций, которые невозможно изготовить традиционными методами. Кроме неоспоримых плюсов метода есть и минусы. Использование аддитивных технологий требует дорогостоящего оборудования (3D-принтеры, программное обеспечение) и высококвалифицированных специалистов, что может ограничивать широкое внедрение метода в повседневную практику. Кроме того, в статье не представлены отдалённые результаты (например, через 5–10 лет), такие как выживаемость имплантатов, риски отторжения или развития осложнений со временем, не обсуждаются потенциальные риски аллергических реакций [12].

Как обобщает обзор S.C. Nyirjesy и соавт., технологии CAD/CAM и 3D-печати не только сокращают операционное время и микрососудистую ишемию, но и положительно влияют на общие результаты лечения больных с онкологической патологией в области головы и шеи [13].

С.В. Терещук и соавт. освещают метод реконструкции с использованием трансплантата наружного края лопатки. Планирование оперативного вмешательства проводили виртуально, изготавливали хирургические шаблоны и индивидуальную реконструктивную титановую пластину для повышения точности операций и сокращения операционного времени, что свидетельствует об актуальности подходов к лечению в отечественной медицине. Исследование выполняли на 7 пациентах (2016–2020 гг.). Было отмечено, что объёма костной ткани трансплантата из наружного края лопатки достаточно для установки дентальных имплантатов с целью последующей ортопедической реабилитации пациентов. Данный трансплантат является трансплантатом выбора для устранения дефектов верхней и нижней челюсти, особенно у пациентов с патологией сосудов нижних конечностей (выраженный атеросклероз), что не позволяет использовать малоберцовые трансплантаты [14].

Таким образом, проведённый анализ современных исследований, рассмотренных выше, убедительно демонстрирует, что интеграция цифровых технологий (VSP, компьютерного 3D-моделирования, CAD/CAM и аддитивных технологий) стала новым стандартом в реконструктивно-восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. Данный подход позволяет перейти от интраоперационной импровизации к детальному предоперационному планированию, что принципиально повышает точность и предсказуемость результатов.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Современные обтурационные протезы

Несмотря на прогресс в хирургии, замещающие протезы с обтуратором остаются критически важным методом, особенно для пациентов с высоким операционным риском. P. Boffano и соавт. проводят обзор статей на английском языке, опубликованных в период с января 2010 года по февраль 2023 года, о пациентах, которые прошли хирургическое лечение по поводу рака головы и шеи и стоматологическую ортопедическую реабилитацию с использованием технологий CAD/CAM. Наиболее частым методом получения трёхмерного изображения приобретённого дефекта является внутриротовое сканирование. Были описаны три вида съёмных протезов: 52 обтуратора для верхней челюсти, 19 временных обтураторов для верхней челюсти и 1 полный съёмный протез для верхней челюсти. Полностью цифровой протокол изготовления обтуратора верхней челюсти был осуществлён только у 3 пациентов, у 69 пациентов печать протеза была выполнена по аналоговому оттиску [15].

Российские авторы Д.В. Жданов и соавт. подчёркивают важность использования технологий CAD/CAM для изготовления точных и функциональных полных съёмных протезов, что улучшает фиксацию и сокращает время реабилитации. Минусом является дороговизна лечения, недоступность в регионах, необходимость специализированного оборудования [16].

Статья С.И. Абакарова и соавт. представляет методику ортопедического лечения пациентов с обширными послерезекционными дефектами верхней челюсти с использованием инновационных конструкций протеза — резекционного замещающего протеза с пневматическим обтуратором. Конструкция протеза включает полый обтуратор, в который с помощью специального клапана нагнетается воздух. Это создаёт контролируемое давление, позволяющее обтуратору надёжно герметизировать соустье с полостью носа и/или верхнечелюстной пазухой, адаптируясь к индивидуальным особенностям дефекта. Преимуществом методики является то, что пневматическая система обеспечивает надёжное разобщение полости рта от полости носа и верхнечелюстных пазух. Это устраняет такие проблемы, как попадание жидкости и пищи в носоглотку, что значительно улучшает качество жизни пациента. Полноценное разобщение полостей способствует восстановлению чёткости речи и устранению ринолалии, что является критически важным социальным аспектом реабилитации. Возможность регулировать давление внутри обтуратора позволяет адаптировать его под форму дефекта, которая может меняться в процессе лечения (например, вследствие рубцевания или лучевой терапии). Это обеспечивает более комфортную эксплуатацию по сравнению с жёсткими конструкциями. Методика является ценной альтернативой для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство или у которых оно не увенчалось успехом. Однако технология изготовления такого протеза требует высокой квалификации врача-ортопеда и зубного техника, а также наличия специального оборудования, что ограничивает её широкое применение в клинической практике. Наличие пневматического элемента (клапана, мембраны) теоретически повышает риск механических поломок и необходимости ремонта по сравнению с цельнолитыми протезами. Требуется также обучение пациента правилам пользования. Возможны сложности с гигиеническим уходом за полостью внутри обтуратора, что потенциально может привести к развитию хронического воспаления. Стоимость и доступность такого сложного протеза будет выше, чем классических жёстких обтураторов [17].

Статья D.С. Arantes и соавт. посвящена проблемам челюстно-лицевой реабилитации пациентов после резекции по поводу плоскоклеточного рака полости рта и глотки. В исследовании подчёркивается, что челюстно-лицевое протезирование часто является необходимым этапом реабилитации после хирургического лечения злокачественных онкологических процессов указанной локализации. Однако подробное описание технической последовательности изготовления таких протезов в специальной литературе представлено недостаточно. Статья восполняет этот пробел, детально описывая процесс реабилитации двух пациентов с помощью обтурирующих протезов. В обоих случаях использовался многоэтапный подход: снятие первичных оттисков с помощью необратимого гидроколлоида; изготовление индивидуальных ложек из акриловой смолы; получение окончательных оттисков с использованием поливинилсилоксана и полиэфирных материалов; определение центрального соотношения и установка зубов; примерка и коррекция протеза с оценкой эффективности закрытия ороназального сообщения (через произношение звуков и тест с водой). Протезы значительно улучшили речь, глотание и жевание. Однако полное восстановление жевательной функции осталось труднодостижимым, особенно у пациентов, перенёсших лучевую терапию. Несмотря на то, что протезы не всегда полностью восстанавливают функции, они играют ключевую роль в улучшении психологического состояния и социальной реинтеграции пациентов [18].

В своей статье L.R. Abdulaziz и соавт. проводят сравнительный анализ двух основных методик протезирования: съёмных обтураторов и конструкций с опорой на дентальные имплантаты. Авторы выявляют существенные различия в их клинической эффективности. Ключевым преимуществом обтураторов с опорой на имплантаты является высокая стабильность, что напрямую повышает эффективность жевания, чёткость речи, а также упрощает уход за конструкцией. В свою очередь съёмные обтураторы имеют меньшую стоимость и неинвазивность, однако склонны к смещению во время приёма пищи, что приводит к нарушению герметичности. Основным ограничивающим фактором применения ортопедических конструкций с опорой на имплантаты является необходимость дополнительного хирургического вмешательства, что сопряжено с определёнными рисками и может быть противопоказано ряду пациентов в зависимости от общего соматического статуса, метода лечения (лучевая терапия). Таким образом, выбор тактики реабилитации требует индивидуального подхода, основанного на тщательной оценке клинической ситуации, анатомических возможностей и потребностей пациента [19].

Протезирование с опорой на имплантаты

Конечной целью хирургической реконструкции является создание условия для установки дентальных имплантатов. Систематический обзор V. Manju и соавт. подтверждает, что этот подход обеспечивает наивысшее качество жизни по сравнению с обтураторами ввиду стабильности конструкций, восстановления жевательной эффективности до 70–90%, высокой эстетики. Передовой методикой становится одномоментная установка имплантатов. Однако у онкологических больных лучевая терапия может осложнять процесс остеоинтеграции и увеличивать риск отторжения имплантатов [20]. Метаанализ Р. Gangwani и соавт. демонстрирует успешность этой тактики, отмечая высокие показатели выживаемости имплантатов [21]. В.В. Карасева описывает клинический случай, где хирургическо-ортопедический этап длился более двух лет. Потребовалось время на приживление аутотрансплантата, установку имплантатов и формирователей десны. В завершение был изготовлен постоянный частичный съёмный протез с хорошей балочной фиксацией на внутрикостные имплантаты. Автором отмечено, что применение современных ортопедических и хирургических методов реабилитации онкологических больных после односторонней резекции верхней челюсти позволяет добиться положительных результатов в восстановлении утраченных функций зубочелюстной системы. Это способствует более успешной адаптации таких пациентов в обществе и позволяет им вернуться к активной жизни [22].

Статья В.А. Путя и соавт. представляет детальный анализ клинического случая комплексной реабилитации пациентки с обширным постонкологическим дефектом верхней челюсти, скуловой кости и глазницы с использованием индивидуального титанового имплантата и последующего протезирования. Хирургический этап включал установку индивидуального титанового имплантата, изготовленного методом селективного лазерного спекания (аддитивные технологии) на основе предоперационного 3D-моделирования. Имплантат замещал дефект верхней челюсти, скуловой кости и нижнеглазничного края. Ортопедический этап заключался в изготовлении и фиксации на установленном имплантате седловидного обтурирующего протеза, который восстанавливал непрерывность зубного ряда и разобщал полости рта и носа. Метод позволил одномоментно восстановить опорную функцию лицевого скелета, контур лица, непрерывность зубного ряда и надёжно отделить полость рта от полости носа, что кардинально улучшило качество жизни пациентки (жевание, речь, эстетику). Данный подход является высокоэффективной альтернативой для пациентов, которым противопоказана сложная и длительная реконструкция с использованием таких аутотрансплататов, как малоберцовый, лопаточный, подвздошный (например, из-за общего состояния здоровья или объёма дефекта). В свою очередь методика требует дорогостоящего оборудования (для 3D-моделирования и печати), высококвалифицированной команды (хирурги, ортопеды, инженеры) и является финансово затратной, что ограничивает её широкое применение в повседневной практике. Как и при любом костном протезировании, сохраняются потенциальные риски отторжения имплантата, развития периимплантита, а также механических поломок конструкции в отдалённом периоде. Статья представляет только краткосрочные результаты. Метод может быть неприменим у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, нарушающей процессы заживления, или при наличии активного инфекционного процесса в зоне вмешательства [23].

В статье O. Barraclough и соавт. на примерах клинических случаев демонстрируются варианты лечения при восстановлении дефектов верхней челюсти у онкологических пациентов. Авторы кратко описали методы лечения с использованием классических обтураторов, отсроченной реабилитации с опорой на имплантат после интеграции свободного лоскута и ранней реабилитации с использованием метода перфорации лоскута на скуловом имплантате [24].

М.С. Глебова и соавт. акцентируют внимание на комплексном подходе, при котором сначала проводится сложная хирургическая реконструкция обширных (тотальных и субтотальных) дефектов челюстей с помощью костных аутотрансплантатов, а затем, после полного приживления трансплантата, выполняется дентальная имплантация. Метод является высокоэффективным и прогнозируемым при реабилитации пациентов данной категории. Этот метод позволяет восстановить не только анатомическую целостность челюсти, но и полноценную жевательную функцию. Авторы обосновывают и описывают двухэтапный метод лечения: первый этап (хирургическая реконструкция) — восстановление объёма и контуров челюсти с помощью костных аутотрансплантатов (подвздошной или малоберцовой кости). Это создаёт анатомическую основу для будущих имплантатов. Второй этап (имплантация) — после полной остеоинтеграции трансплантата (через 4–6 мес) в восстановленную кость устанавливаются дентальные имплантаты. В дальнейшем на них фиксируется постоянный протез (коронки, мостовидный или условно-съёмный протез). Авторы также подчёркивают важность применения современных технологий для планирования обоих этапов: 3D-моделирования и CAD/CAM — для точного планирования формы реконструктивной пластины и положения будущих имплантатов; навигационных систем во время операции — для точного позиционирования трансплантата; изготовления хирургических шаблонов — для установки имплантатов в правильном положении [25].

Цифровые протоколы в протезировании

Цифровая цепочка, включающая интраоральное сканирование, 3D-печать и фрезерование, стала стандартом при ортопедической реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области. T. Otomaru и соавт. описывают клинический случай цифрового изготовления обтуратора для пациента с дефектом верхней челюсти, демонстрируя преимущества технологии CAD/CAM и 3D-печати. Вместо традиционного снятия оттисков была использована цифровая модель протезного ложа, полученная с помощью внутриротового сканера. Это позволило существенно сократить количество клинических визитов и минимизировать дискомфорт для пациента. Напечатанный на 3D-принтере обтуратор был усовершенствован, что обеспечило оптимальную фиксацию конструкции. Представленный метод подчёркивает клиническую эффективность интеграции цифровых технологий для повышения качества ортопедической реабилитации [26].

Статья С.В. Апресяна и соавт. посвящена современным цифровым подходам в создании съёмных зубных протезов, что является актуальным направлением в ортопедической стоматологии. Основной фокус работы направлен на применение технологий CAD/CAM и аддитивного производства для улучшения точности, эффективности и доступности зубного протезирования. Авторами описывается применение цифровых протоколов для изготовления полных съёмных протезов. Основные методы включают: CAD/CAM-моделирование — проектирование протезов с использованием специализированного программного обеспечения, что позволяет точно адаптировать конструкцию под анатомические особенности пациента; аддитивные и субтрактивные технологии — использование 3D-печати для создания временных протезов и фрезерования — для постоянных. Это обеспечивает высокую точность и минимизацию ошибок. Авторы также демонстрируют, что использование CAD/CAM и аддитивных технологий позволяет достичь высокой точности, сократить время лечения и улучшить качество жизни пациентов. Однако для широкого внедрения этих методов необходимо решить вопросы стоимости, обучения и стандартизации процессов [27].

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Важным аспектом современных исследований является оценка отдалённых результатов и качества жизни. В российской практике Д.Е. Кульбакин и соавт. [28] провели анализ осложнений после реконструктивно-восстановительных операций у больных с опухолями головы и шеи. В статье подчёркивается, что расширенные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях головы и шеи приводят к обширным дефектам, требующим сложной реконструкции. Несмотря на развитие микрохирургических техник, частота послеоперационных осложнений остаётся высокой, что существенно ухудшает качество жизни пациентов, увеличивает сроки госпитализации и стоимость лечения. Авторы проводят детальный анализ осложнений, структурируя их следующим образом: несостоятельность швов анастомоза; развитие свищей (оро- и фаринго-кожных), что потенцирует инфекционные процессы и некроз тканей; некроз реваскуляризированного лоскута, причинами которого могут являться тромбоз сосудов микрохирургического анастомоза (венозный или артериальный), операционные погрешности (натяжение, скручивание сосудистой ножки), компрессия сосудов послеоперационной гематомой, инфекционно-воспалительные процессы (нагноение раны, абсцессы, флегмоны); общие (системные) осложнения, относящиеся к сердечно-сосудистой системе, дыхательной системе (пневмония), свёртывающей системе крови (тромбоэмболия); обострение сопутствующей патологии.

Д.Е. Кульбакин и соавт. [28] на основе собственного исследования и анализа данных выделяют ряд критически важных факторов риска.

1. Предшествующая лучевая терапия, приводящая к выраженным фиброзным изменениям тканей, облитерации сосудов, ухудшению микроциркуляции и значительному снижению репаративного потенциала.
2. Локализация и объём первичного опухолевого дефекта: обширные дефекты, особенно в средней зоне лица, ассоциированы с повышенным операционным риском.
3. Сопутствующая соматическая патология: наличие у пациента сахарного диабета, анемии, сердечно-сосудистых и бронхолёгочных заболеваний достоверно увеличивает частоту как местных, так и системных осложнений.
4. Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем.
5. Технические аспекты: длительность операции, опыт хирургической команды, адекватность выбора метода реконструкции и донорской зоны.

Уменьшение частоты осложнений, по мнению авторов, достигается за счёт комплексного подхода, включающего тщательное предоперационное планирование, выбор адекватного метода реконструкции и эффективное послеоперационное ведение [28].

Статья Н.С. Нуриевой и соавт., затрагивающая тему эффективности проведённого лечения и качества жизни, посвящена комплексному исследованию адаптации пациентов к верхнечелюстным протезам-обтураторам с применением современных диагностических методов — аксиографии и конусно-лучевой компьютерной томографии. Результаты исследования показали, что у пациентов с односторонними послеоперационными дефектами верхней челюсти, сформировавшимися вследствие комбинированного лечения по поводу онкологического заболевания, наблюдается ограничение амплитуды открывания рта и подвижности нижней челюсти. Данные нарушения, варьирующиеся по степени тяжести, часто существенно снижают качество жизни, что выражается в затруднении санации полости рта, откусывания пищи и проведения ежедневных гигиенических процедур. Примечательно, что у части пациентов объём движений непосредственно после операции оставался в пределах нормы, однако ограничение развивалось постепенно в ходе реабилитации. Несмотря на небольшой размер выборки, во всех зафиксированных случаях ограничения открывания рта (71% общего числа наблюдений) отмечено снижение подвижности мыщелкового отростка на интактной стороне [29].

M.F.A. Quadri и соавт. провели систематический обзор 799 статей и отобрали 8 из них для анализа. Объективная оценка эффективности реконструктивных вмешательств проводилась с использованием стандартизированных опросников у пациентов, завершивших лечение. Проведённый систематический анализ представляет первую попытку комплексной оценки влияния ортопедического лечения на показатели качества жизни, связанного со здоровьем полости рта, у онкологических пациентов. Однако полученные данные, основанные на 8 исследованиях с общим участием 382 пациентов при минимальном периоде наблюдения 12 мес, не позволяют сделать однозначные выводы относительно эффективности методик. Важно отметить, что, согласно предыдущим исследованиям, на которые ссылаются авторы, большинство пациентов после лечения не достигают полного восстановления исходных показателей качества жизни. Исследования демонстрируют преимущества протезирования с опорой на имплантаты относительно традиционных съёмных конструкций. Применение съёмных протезов в некоторых случаях может приводить к функциональным дисфункциям и физическому дискомфорту, неудовлетворительным эстетическим результатам, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ 30 современных научных публикаций позволяет сделать вывод о том, что современная медицинская реабилитация пациентов с дефектами верхней челюсти носит мультидисциплинарный характер и требует совместного планирования тактики лечения хирургом и стоматологом-ортопедом на самом раннем этапе. Золотым стандартом хирургического восстановления обширных дефектов является микрохирургическая реваскуляризированная трансплантация костных лоскутов, в особенности малоберцовой кости, позволяющая провести последующую дентальную имплантацию.

Интеграция цифровых технологий (VSP, CAD/CAM) стала неотъемлемой частью протокола лечения, обеспечивая высочайшую точность, предсказуемость и сокращение времени операции.

Ортопедическая реабилитация эволюционирует в сторону протезирования с опорой на имплантаты, в то время как CAD/CAM-обтураторы остаются высокотехнологичной и эффективной альтернативой для некоторых групп пациентов.

Оценка качества жизни становится ключевым критерием успешности лечения, смещая фокус с чисто технических параметров на удовлетворённость пациента.

Дальнейшие перспективы связаны с развитием биотехнологий (тканевая инженерия, 3D-биопечать), удешевлением цифровых решений, а также с проведением масштабных исследований для сравнения отдалённых результатов различных методов медицинской реабилитации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.С. Гуйтер — курация, написание и редактирование статьи; Н.И. Стрельникова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо (статья является обзором).

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: O.S. Guyter: supervision, writing—original draft, writing—review & editing; N.I. Strelnikova: investigation, writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: All data obtained in this study are available in the article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Olga S. Guyter

Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Email: gos.stam@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1707-7015
SPIN-code: 7745-4210

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Ryazan

Natalia I. Strelnikova

Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Author for correspondence.
Email: nataly_strelnikova1994@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-2749-0778

MD

Russian Federation, Ryazan

References

Supplementary files