Сравнительная характеристика классификаций повреждений средней зоны лица

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последние годы наряду с общим ростом травматизма увеличивается и количество травм челюстно-лицевой области. Травматические повреждения средней зоны лица в 10% случаев ведут к инвалидизации пострадавших [1]. Переломы верхней челюсти встречаются до 5% случаев от всех травматических повреждений лица [2]. Наибольшее количество повреждений (20–25%) средней зоны лица приходится на переломы скулоглазничного комплекса [3]. Переломы глазницы — наиболее распространенная травма средней зоны лица, составляет 40% от всех переломов лицевого скелета. Изолированные переломы одной стенки глазницы регистрируют приблизительно в 38–40% случаев, две стенки повреждаются в 30–33% случаев, три стенки — в 15–20% и все четыре — в 5–10% случаев [4]. Травмы средней зоны лица и, в частности, скулоорбитального комплекса, имеют важное значение в патологии органов зрения и дыхания, что обусловливает высокий уровень актуальности данной темы. Также актуальными остаются вопросы диагностики травм средней зоны лица, так как исследование пострадавших бывает значительно затруднено из-за отеков и гематом, возникающих в острый период. Для постановки точного диагноза по современным представлениям в 100% случаев требуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а в некоторых ситуациях ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5]. Также выставление диагноза затруднено и потому, что на сегодняшний день не существует классификации травм средней зоны лица, отвечающей многогранности клинических проявлений. Попытки классифицировать травмы средней зоны лица имеют более чем вековую историю. Первое описание повреждений лица, которое впоследствии получило широкое распространение, принадлежит французскому врачу René Le Fort и относится к 1901 г. [6]. С тех пор научный и клинический интерес в этом направлении только усиливался, и на сегодняшний день нам удалось изучить более 25 различных классификаций травм этой зоны.

Большое количество классификаций по травматологии челюстно-лицевой области существенно усложняет получение сравниваемых данных и определение оптимального алгоритма оказания помощи пациентам.

Многообразие повреждающих факторов и повреждений затрудняет возможность создания единой классификации, способной удовлетворить всех исследователей и клиницистов. Поэтому совершенствование рабочей классификации повреждений скулоорбитального комплекса представляет большой теоретический и практический интерес.

Цель работы — проанализировать существующие классификации повреждений скулоорбитального комплекса с учетом современных стандартов и тенденций диагностики и лечения травм средней зоны лица и разработать классификацию, имеющую меньшее количество недостатков и отвечающую современным представлениям о лечении пациентов с травмой скулоорбитального комплекса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа проведена в 2 этапа. На 1-м этапе анализ существующих классификаций выполняли идеографическим методом, что позволило выявить их недостатки. Было изучено определение клинических и рентгенологических показателей, их сбор, сводка и группировка, а также обработка полученных цифровых данных.

На 2-м этапе проведен ретроспективный анализ 9605 историй болезни пациентов из клиники челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА) за период с 2014 по 2020 г., с травматическими повреждениями лица, которые составили 715 (7,4%) чел. При этом 335 (46,8%) из них относятся к травмам средней зоны лица, которые были положены в основу настоящего исследования, а также результаты изучения 335 историй болезни пострадавших с травмой средней зоны лица в возрасте от 17 до 89 лет. При этом учитывали сопутствующие хронические заболевания и результаты анализа карт учетных рентгенологических признаков 335 пациентов, разработанных в ходе исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Скулоорбитальный комплекс, входящий в среднюю зону лица, по мнению ряда авторов, представляет собой комплекс костей и состоит из скуловой кости, нижней и латеральной стенок глазницы [7]. По мнению других специалистов, средняя зона лица включает глазничные, подглазничные, скуловые, околоушно-жевательные области, область носа, верхние части области рта и щеки [8].

Учитывая, что переломы нижней стенки глазницы всегда сочетаются с вовлечением в процесс верхнечелюстного синуса, следует считать логичным определить термин «скулоорбитальный комплекс» как комплекс твердых и мягких тканей, состоящий из скуловой кости, латеральной, нижней, медиальной стенок глазницы и ряда швов и имеющий прямое сообщение с верхнечелюстной пазухой и полостью носа.

Нами проведен анализ 25 существующих классификаций переломов костей лицевого скелета (1901–2010). Была выявлена определенная закономерность, которая позволила разделить развитие классификаций эволюционно, в зависимости от усовершенствования медицинского оборудования и науки (табл. 1.)

 

Таблица 1. Этапы развития классификаций травм средней зоны лица

Table 1. Stages of development classification of injuries of the middle zone of the face

Этап	Период
I	1901 г. — эпоха использования рентгеновского излучения без применения его в медицинских исследованиях
II	1895 г. — открытие рентгеновского излучения
III	1972 г. — определение алгоритмов получения компьютерной томографии
IV	1980–1999 гг. — начало использования аппаратов магнитно-резонансной томографии и 3D-печать
V	2014 г. — широкое применение 3D-моделирования и использование навигационной хирургии

 

В ходе анализа существующих классификаций были выявлены следующие недостатки:

1) отсутствие вариативности в классификациях, относящихся к 1–3-му периодам, часто отсутствует возможность классифицировать односторонние травмы либо комбинированные типы переломов;

2) невозможность установить диагноз, исходя из современных требований, ввиду постоянного обновления диагностических аппаратов и представления об остеосинтезе;

3) классификации не учитывают травмы органов и систем головы и шеи;

4) отсутствует четкая интерпретация границ перелома и определение комплексов тканей;

5) не освещен вопрос травм мягких тканей;

6) ограниченность одной анатомической структурой;

7) отсутствует обозначение переломов со смещением и их варианты;

8) не освещен вопрос характера полученной травмы;

9) невозможно предложить конкретный метод лечения травмы в зависимости от типа перелома;

10) не определены сроки наступления травмы;

11) не выявлен травмирующий агент;

12) отсутствует определение степени тяжести;

13) не учитывается общее состояние пациента.

С целью устранения указанных недостатков нами был предложен новый вариант классификации травм латерального отдела средней зоны лица (табл. 2), учитывающей все важные с клинической точки зрения признаки и опирающейся на карту рентгенологических исследований, позволяющей челюстно-лицевому хирургу оценить объем, глубину и обширность повреждения, составить план диагностики и лечения, спланировать тактику и объем специа-лизированной помощи пострадавшим с изолированными челюстно-лицевыми повреждениями и с политравмой.

 

Таблица 2. Классификация травм латерального отдела средней зоны лица

Table 2. Classification of injuries of the lateral part of the middle zone of the face

I	I.I	II	II.I	III	IV
по виду поражения		по сочетанности		по тяжести	дополнительные сведения
Травмы скулоорбитального комплекса: тип А — одиночные переломы без смещения отломков А.А — двойные переломы с незначительным смещением	A1 — перелом скуловой дуги	D: смежные области	D1 — с переломами верхней челюсти	G: легкие — одиночные или множественные переломы, сочетающиеся с сотрясением головного мозга без функциональных нарушений, не требующие оперативного лечения	О — огнестрельные НО — неогнестрельные
	A1.1 — двойной перелом со смещением (ротированным) фрагментом		D2 — с ЛОР-органами
	A2 — латеральная стенка орбиты		D3 — с ранениями и повреждениями глазного яблока и его вспомогательного аппарата
	А3 — нижний край орбиты
	A4 — нижняя стенка орбиты (blow out, blow in)		D4 — неврологические повреждения
Травмы скулоорбитального комплекса: тип B — субтотальные переломы с образованием дефектов и деформаций	B1 — один	E: с головным мозгом	E1 — ушиб	H: средние переломы СОК, требующие оперативного лечения в составе бригады без необходимости в реанимационных мероприятиях	J — с ранением мягких тканей
			E2 — контузия
	B2 — несколько		E3 — ЗЧМТ		K — c ожогами
			E4 — ОЧМТ
Травмы скулоорбитального комплекса: тип С — тотальные дефекты и деформации устранимые (+) неустранимые (–)	С1 — полное отделение скуловой кости, нераздробленный фрагмент без разрыва медиальной кантальной связки	F: общие	F1 — с другими органами	I: тяжелые — переломы СОК с ЗЧМТ, ОЧМТ (ушиб головного мозга и кровоизлияния головного мозга, перелом шейных позвонков. И состояния, оцениваемые по шкале Apache II, требующих реанимации	L — загрязненные (С инородными объектами)
	С2 — полное отделение скулоорбитального комплекса с ротацией
	С3 — раздробление центрального фрагмента, но сухожилие остается плотно прикрепленным к определенному фрагменту кости		F2 — сочетанная политравма		M1 — свежие М2 — застарелые
	С4 — тяжелое раздроб-ление центрального фрагмента с разрушением места внедрения сухожилия в угол глаза

Примечание: ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма; ОЧМТ — открытая черепно-мозговая травма; СОК — скулоорбитальный комплекс.

Note: ЗЧМТ — closed craniocerebral injury; ОЧМТ — open craniocerebral injury; СОК — skuloorbital complex.

 

На 2-м этапе работы, в ходе анализа историй болезни выявлено, что на сегодняшний день в отечественной и зарубежной литературе наиболее значимыми являются классификации R. Le Fort (1901), A. McIndoe, И.Г. Лукомского (1943), V. Kazanyian и J. Converse (1959), Knight и North (1961), Р.Ф. Низовой (1967), Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева (1981), Н.М. Александрова (1986), P. Manson (1990), МКБ-10 (1990), А.А. Тимофеева (1998), В.И. Куцевляк, В.Н. Панченко (2010).

По мнению В.И. Куцевляка и В.Н. Панченко, разделение повреждений на огнестрельные и неогнестрельные не подходит для мирного времени [9]. Учитывая современную статистику, очевидно, что огнестрельные ранения занимают весомую часть (11,9%) от общего числа раненых и пострадавших. Также тактика лечения пострадавших сильно разнится, в виду чего наблюдается необходимость не только упоминания такого рода пострадавших в классификации, но и углубленного анализа этого вопроса, что и предусматривает предложенная классификация (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Изложенный выше обзор литературных источников показал, что существующие классификации либо излишне упрощены, либо излишне громоздки и имеют под собой скорее методическую, а не клиническую ценность. Попытки насыщения классификации буквами и индексами приводит к ненужному усложнению. Несмотря на многочисленные варианты предлагаемых классификаций, чаще практические врачи придерживаются классификации R. Le Fort (1901), согласно которой переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. В то же время клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действительности. Особенно этот вопрос возникает во время проведения экспертизы и судопроизводства. Поэтому совершенствование классификации травм средней зоны лица является важным и требует дальнейшего развития.

Таким образом, мы можем выделить наиважнейшие критерии, которые могут лечь в основу классификации.

Клинические: вовлечение в травму кантальной связки; сочетание со смежными анатомическими структурами и органами; наличие или отсутствие функциональных нарушений.

Рентгенологические: определение объема дефекта, возникшего вследствие травмы или ее осложнений; определение анатомической группы, вовлеченной в травматический процесс; объем смещенного костного фрагмента, ротация костного фрагмента; тип перелома (крупно-, мелкооскольчатый).

Общие: определение наличия и степени смещения костных отломков; наличие или отсутствие дефектов и деформаций; прогноз относительно возможности устранения дефекта или деформации, подразделение переломов в зависимости от степени тяжести, определение необходимости и сроков хирургического лечения, определение состава хирургической бригады, рекомендуемой к участию в оперативном пособии, необходимость в реанимационных мероприятиях.

С учетом сказанного нами была предложена классификация, учитывающая все важные с клинической точки зрения признаки и опирающаяся на карту рентгенологических исследований (см. табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанная классификация позволяет установить не только диагноз, но и степень тяжести общего состояния пациента, что является определяющим в ходе принятия решения относительно выбора профильного стационара, где пострадавший будет проходить лечение, и определить метод и сроки хирургического вмешательства, а также продолжительность лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ/ ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work

Об авторах

Геннадий Александрович Гребнев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: grebnev06@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-4570-2500

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Артем Дмитриевич Свириденко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: temygreen@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5547-1892

аспирант

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Викторович Красиков

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: 301ak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4927-7401
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы