Микробный пейзаж ротовой полости у больных с дефектами челюстей и местная антимикробная терапия

Полный текст

Постоянно возрастающее число больных с различными дефектами челюстей (образовавшимися вследствие оперативных вмешательств по поводу удаления опухолей, травматических повреждений, в результате дорожно-транспортных происшествий и т. д.) диктует необходимость всестороннего изучения этой проблемы, в том числе ее микробиологических аспектов. Изменение состояния слизистой оболочки и тканей пародонта у такого рода больных, а также крупные зубочелюстные конструкции обусловливают нарушения микроэкологии полости рта и трансформацию регенерационных процессов в пародон-те. Известно, что резидентная микрофлора, в том числе ее ассоциации, постоянно обитающие в полости рта, служат биологическим барьером, препятствующим размножению патогенных бактерий, и являются постоянным стимулятором локального иммунитета [3]. Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры приводят к изменению резистентности слизистой оболочки, сопровождающемуся избыточной колонизацией биотопа условно-патогенными микроорганизмами. Последние могут быть причиной местных воспалительных процессов, что снижает эффективность лечения основного заболевания. Выбор препаратов для устранения патологии затруднен, так как в колонизации слизистой оболочки принима- Асташина Наталия Борисовна - д-р мед. наук, доц., тел. 8 (342) 233-08-97, e-mail:caddis@mail.ru ют участие представители различных видов микроорганизмов, в том числе разнообразные микробные ассоциации. Вопросы целесообразности использования антимикробных препаратов с профилактической целью дискутируются, поскольку в этих случаях возможна селекция и закрепление в ротовой полости полирезистентных штаммов. Общепризнано, что механическое удаление субстанций, насыщенных микроорганизмами, приводит к более активной санации воспалительного очага. Растворы антисептиков, применяемые для полоскания полости рта, оказывают неспецифическое антибактериальное действие. Однако это может привести, особенно при длительном применении, к элиминации не только потенциально опасных, но и полезных микроорганизмов. В связи с этим более широкое и рациональное использование бальнеотерапии, позволяющей в той или иной мере предотвратить развитие осложнений, представляется весьма перспективным. Поскольку пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу удаления опухолей, противопоказано воздействие более активных санаторно-курортных факторов, например сероводородной воды, одним из возможных методов коррекции микробиоценоза полости рта у данной категории больных является применение лечебно-столовой минеральной воды в виде орошений полости рта. Состав и свойства лечебно-столовой минеральной воды (МВ) курорта «Ключи» дают основание 20 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ предположить возможность ее применения для коррекции дисбиотических нарушений в комплексном лечении больных с дефектами челюстей [1]. Целью настоящего исследования явилось изучение антимикробного и противовоспалительного действия минеральной воды «Ключи» как лечебного фактора. Материалы и методы Под наблюдением находилось 40 больных с дефектами челюстей, в том числе 15 пациентов с дефектами верхней челюсти (1-я основная группа), 15 - с дефектами нижней челюсти (2-я основная группа), при восстановительном лечении которых применяли МВ для орошений и полосканий, 10 пациентов с дефектами челюстей составили группу сравнения (для полоскания использовали дистиллированную воду). До и после бальнеотерапии изучен микробиоценоз полости рта с использованием бактериоскопических и бактериологических методов. Материалом для исследования служили смывы со слизистой оболочки ротовой полости, зубов, а также содержимое пародонтальных карманов, собранное стерильным экскаватором. Выделенные микроорганизмы идентифицировали по результатам изучения морфологических, тинкториальных и биохимических свойств. Последние определяли с помощью МИКРО-ЛА-ТЕСТов (“Lachema”, Чехия). Для определения генетических детерминант антибиотикорезистентности у изолированных культур прибегали к полимеразной цепной реакции (ПЦР). Тотальную ДНК выделяли фенольным методом. Для выделения плазмидной ДНК использовали модифицированный щелочной метод Бирнбойма и Доли. Амплификацию ДНК проводили с применением термостабильной Taq-полимеразы производства ООО “СибЭнзим” (Новосибирск) на термоциклере Т3 (“Biometra”, Германия). Праймеры к генам бета-лактамаз классов TEM, CTX-M, SHV, DHA, FOX, CMY, ACT были синтезированы ООО “Евроген”, Москва. Режим амплификации для праймеров TEM, CTX-M, CMY включал: начальный цикл денатурации - 1 мин при 94°C; 35 циклов по схеме: денатурация при 94°C - 20 с; отжиг при 46°C - 60 с; синтез при 72°C - 60 с; завершающий цикл 5 мин при 72°C. Для праймеров SHV, DHA, FOX, ACT отжиг проводили при 55°C в течение 60 с. Электрофоретическое разделение продуктов реакции выполняли в 1,2% агарозном геле в трис-боратном буфере при напряженности электрического поля 6 В/см. Визуализацию полос и документирование данных осуществляли после окрашивания геля бромистым этидием с использованием системы гель-документации BioDocAnalyze (“Biometra”, Германия). Исследование было рандомизированным, краткосрочным. Лечение проходило по следующей схеме: после профессиональной гигиены полости рта больным проводили орошение ротовой полости лечебно-столовой минеральной водой «Ключи», ежедневно по 5-10 мин на каждую челюсть, под давлением 1-1,5 атм., при 32-40°C, курс лечения - 21 день. Бальнеопроцедуры в виде орошений и полосканий лечебностоловой минеральной водой выполнялись как в условиях курорта “Ключи” (орошение 1 раз в день и полоскание 3 раза в день), так и самостоятельно в домашних условиях (полоскание 4 раза в день) после предварительного обучения, что стало возможным благодаря наличию бутылированной формы. Результаты и обсуждение В результате первичного бактериоскопического исследования у всех больных выявили широкое разнообразие морфоти-пов. Микробный пейзаж был весьма пестрым и включал представителей шаровидных бактерий и разнообразные палочковидные, нитевидные и извитые формы (рис. 1 на вклейке). В мазках из пародонтального кармана зуба, ограничивающего дефект, где нередко отмечались признаки воспалительной реакции (гиперемия, отечность и т. п.), обнаружили значительное количество лейкоцитов и эпителиальные клетки, обильно обсемененные кокковой флорой (рис. 2 на вклейке). При микроскопическом изучении материала, полученного от пациента с дефектами верхней челюсти с ороназальным сообщением, обращало на себя внимание значительное количество слизистого содержимого, экстрацеллюлярных структур, с которыми прослеживалась связь микрофлоры, визуализируемой при инструментальном исследовании (рис. 3 на вклейке). Бактерии часто были неравномерно распределены и сгруппированы в микроколонии, окруженные обволакивающим меж-микробным матриксом. Известно, что кооперация бактерий приводит к формированию различных типов микробных сообществ, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды. В результате микроорганизмы, локализованные внутри за счет межклеточного матрикса и поверхностной пленки, отграничивающих клетки сообщества, становятся менее доступными для действия различных факторов, в частности антибактериальных препаратов. Бактериологическое исследование смывов ротовой полости позволило оценить видовой состав аэробных и факультативноанаэробных микроорганизмов. Анаэробная флора в большинстве случаев была идентифицирована до рода за исключением Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenicas. В результате бактериологических исследований, проведенных до бальнеолечения, было изолировано 157 микробных культур. У пациентов с дефектами верхней челюсти микробный спектр отличался большим разнообразием (96 различных штаммов), при этом и степень обсемененности исследуемого материала была выше (> 103 КОЕ/мл), чем у больных, перенесших пластические операции на нижней челюсти. У всех обследованных большую часть изолированных культур составили представители кокковой группы - до 68,5%. Среди них доминировали α-гемолитические оральные стрептококки и S. pyogenes. Во всех случаях микрофлора была смешанной. Помимо стрепто- и стафилококков среди ассоциантов встречались грамположительные палочковидные бактерии - преимущественно дифтероиды и лактобактерии, а также грамотрицательные анаэробные бактерии и энтеробактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida. Поскольку принято считать [3], что микрофлора полости рта является своеобразным депо резистентности к антибактериальным препаратам, определенный интерес представляла оценка распространенности генетических детерминант устойчивости среди изолированных культур. Целесообразность этого исследования обусловлена обязательным использованием антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики и лечения осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области. Были изучены представители энтеробактерий, поскольку приобретенная антибиотикорезистентность формируется особенно быстро у грамотрицательных бактерий. Все изолированные штаммы имели внехромосомный генетический материал (плазмиды), содержащий гены, кодирующие синтез бета-лактамаз 2-3 классов. Наиболее часто встречались сочетания TEM + CTX и TEM + SHV Тот факт, что детерминанты резистентности локализованы на “подвижных” носителях, создает дополнительную опасность распространения этого признака. Поскольку у большинства пациентов наблюдались признаки воспалительных явлений в пародонте зубов, ограничивающих дефекты челюсти, сохранялась необходимость санации таких очагов. Однако дальнейшее использование с этой целью антибактериальных препаратов нежелательно как с микробиологической точки зрения, так и в плане соматического статуса обследованных. В подобных случаях бальнеотерапия в комплексе с профессиональной гигиеной полости рта может стать методом выбора, что подтверждает выполненный микробиологический мониторинг состояния микрофлоры полости рта. На фоне бальнеопроцедур микроскопическая картина претерпевала существенные изменения (рис. 4, а, б на вклейке). В мазках содержимого пародонтальных карманов зубов как нижней, так и верхней челюсти наблюдали существенное снижение обсемененности материала. Хотя по-прежнему встречались различные морфотипы бактерий, обнаружены 21 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 значительные количества палочковидных форм, типичных для лактофлоры, что свидетельствовало о нормализации микроэкологии в этом биотопе. Практически отсутствовали основные индикаторы воспаления - лейкоциты. На фоне лечения с использованием лечебно-столовой МВ наблюдали изменения качественного и количественного состава микроорганизмов, подтверждающие ее санирующий эффект. Произошла элиминация таких потенциально опасных видов, как кишечные палочки, дрожжи, численность других снизилась в 2,5-4,5 раза (p < 0,05). На фоне орошения лечебно-столовой МВ “Ключи” уменьшалась численность вплоть до полной элиминации условно-патогенных штаммов. Существенным является и тот факт, что в составе микробных ассоциаций у 13 человек до бальнеолечения были обнаружены грибы рода Candida, чаще всего в диагностически значимых титрах (> 104 КОЕ/мл). Лечение с использованием процедуры орошения МВ во всех случаях приводило к их устранению. Следует также отметить, что в процессе лечения не подавлялся рост резидентной микрофлоры. Данный положительный эффект очевидно обусловлен тем, что при использовании лечебно-столовой МВ поверхность слизистой оболочки полости рта подвергается как механическому и термическому воздействию водного фактора, так и специфическому влиянию содержащихся микроэлементов. Более того, по данным литературы [2], катионы Ca2+ и Mg2+, входящие в состав МВ, дают противовоспалительный и антиаллергический эффект, а ионы Na+ и Cl- оказывают трофическое воздействие. В группе сравнения у больных с дефектами верхней челюсти и лиц, перенесших пластические операции на нижней челюсти, наблюдалось некоторое улучшение гигиенического состояния ротовой полости, очевидно, за счет механического воздействия при проведении процедуры и благодаря регулярности полосканий дистиллированной водой, однако положительный эффект был значительно менее выражен. Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют о целесообразности использования лечебно-столовой МВ курорта «Ключи» у пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Выводы 1. Первичное бактериоскопическое исследование ротовой полости позволило выявить широкое многообразие морфоти-пов. Отмечались признаки воспалительной реакции пародон-та при наличии значительного количества лейкоцитов и эпителиальных клеток, обильно обсемененных кокковой флорой. 2. Регулярные процедуры полоскания и орошения минеральной водой «Ключи», способствуя элиминации чужеродных веществ и избыточной микрофлоры, обеспечивают нормализацию ее состава и профилактику дисбиотических нарушений в ротовой полости.

Об авторах

Наталия Борисовна Асташина

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Email: caddis@mail.ru
д-р мед. наук, доц.

Г. И. Рогожников

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Э. С. Горовиц

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Т. И. Карпунина

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Список литературы

Дополнительные файлы