ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ И АТРОФИЕЙ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Полный текст

Несмотря на значительное развитие в последние годы дентальной имплантации, вопрос адекватной реабилитации стоматологического больного со значительной атрофией челюстей все еще остается актуальным [1]. Особенно остро данная проблема возникает в дистальных отделах верхней челюсти, в связи с близким расположением дна верхнечелюстного синуса. Разработанная в 1974 г Hilt Tatum оригинальная методика поднятия дна верхнечелюстного синуса является классическим вариантом операции, однако постепенный переход стоматологии от обширных травматичных вмешательств к физиологичным и щадящим методам делает актуальным модернизацию и разработку новых, доступных, малотравматичных методик проведения синус-лифтинга [2, 3]. В современной дентальной имплантологии актуальным является расширение границ показаний к внутрикостной имплантации, совершенствование хирургических методов в целях проведения операции у большего числа пациентов. Имеющиеся в анамнезе пациентов оперативные вмешательства на верхнечелюстном синусе по поводу различных рино-или одонтогенных заболеваний создают определенные технические сложности при проведении классического синус-лифтинга в связи с образованием рубцовой ткани в области созданного ранее перфорационного окна. Это требует разработки специальной методики проведения синус-лифтинга у пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства на верхнечелюстной пазухе. Важная роль в предупреждении развития патологических процессов в околоносовых пазухах принадлежит их мукоцилиарной транспортной системе [4]. При воспалительном процессе или механической травме слизистой оболочки мерцательный эпителий претерпевает существенные изменения [5, 6]. Во время операции синус-лифтинга в любом ее варианте непосредственно затрагивается слизистая оболочка верхнечелюстного синуса. Однако количество публикаций, посвященных изучению ее реакции в ответ на подобные хирургические вмешательства, весьма ограничено. Материалы и методы В отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» за 2009-2012 гг. было проведено обследование и хирургическое лечение 20 пациентов с диагнозом «частичная вторичная адентия, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти», желающих получить дальнейшее ортопедическое лечение с помощью несъемных конструкций на дентальных зубных имплантатах. Из них 9 пациентам ранее была проведена эндоскопическая гайморотомия доступом через переднюю стенку верхнечелюстного синуса, 4 больным - гайморото-мия традиционным способом по поводу различных заболеваний рино- или одонтогенной этиологии. Данные пациенты составили 1-ю подгруппу. Во 2-ю подгруппу вошли 7 пациентов, у которых ранее вмешательство на верхнечелюстном синусе не проводилось. Все пациенты были прооперированы по разработанному нами «Способу лечения больных с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти» (Патент РФ № 2453285 от 24.02.2011). Ход операции: под местной анестезией производили вертикальный разрез подвижной слизистой оболочки до линии прикрепленной десны в проекции переднего края верхнечелюстного синуса. С помощью распаторов тоннельно отслаивали надкостницу и слизистую оболочку, вводили канюлю с наконечником для создания операционного поля и жестким эндоскопом диаметром 4 мм, углом обзора 70°. Под контролем эндоскопа c увеличением на экране монитора у пациентов 2-й подгруппы пьезотомом или физиодиспенсером производили наложение перфорационного отверстия (d < 5 мм). У пациентов 1-й подгруппы на этом этапе мобилизовывали рубцовую ткань в области уже имеющегося перфорационного отверстия. Далее слизистую оболочку синуса отделяли от дна и стенок в области будущей имплантации, вводили биокомпозиционный материал, рану ушивали атравмати-ком. В послеоперационном периоде пациентам проводили антибактериальную, противовоспалительную терапию, туалет линии швов. Снятие швов производили на 7-е сутки после операции. Клинический пример: больная Н., 1972 г. р., поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО “МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского” с диагнозом “частичная вторичная адентия в области зубов 14, 15, 16, атрофия альвеолярного отростка в данной области”. В анамнезе у пациентки 6 мес назад была проведена эндоскопическая синусотомия доступом через переднюю стенку по поводу мукоцеле правого верхнечелюстного синуса, лазерная деструкция гипертрофированных нижних носовых раковин. Повторная госпитализация - для проведения костной аугментации в области дна оперированного синуса. Выполнено клинико-лабораторное обследование, противопоказаний к операции не выявлено. По данным компьютерной томографии, высота костной ткани в области будущей имплантации составляет 4 мм (рис. 1). Больная прооперирована по описанному выше способу. Через имеющееся перфорационное отверстие в передней стенке верхнечелюстного синуса после предварительной сепарации слизистой оболочки его в образованную полость шприцом введен гранулированный костный препарат EasyGraft. Полость изолирована мембраной BioOss. Швы на надкостницу и слизистую - Vicril 4.0. Назначена антибактериальная, противовоспалительная терапия, сосудосуживающие препараты в форме спрея и ротовые ванночки раствором ОКИ. Рекомендован охраняющий режим, исключающий сморкание, надувание щек и т. п. Послеоперационных осложнений не было. Через 6 мес выполнена контрольная компьютерная томография, по данным которой высота костной ткани в области проведенной операции составляла 14 мм (рис. 2). Проведена операция дентальной имплантации в области зубов 14 и 16 с последующим ортопедическим лечением несъемной конструкцией. Результаты проведенного лечения Для оценки эффективности и безопасности проведенного хирургического лечения разработанным способом всем 20 пациентам проводили пред- и послеоперационное клиникоинструментальное и рентгенологическое обследование, а также эндоскопическое исследование полости носа и измерение скорости мукоцилиарного транспорта. Субъективная оценка качества жизни на основании выраженности симптомов заболевания (послеоперационная боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа, отек в подглазничной области, боли в проекции синуса) осуществлялась самим пациентом по шкале от 0 до 2 баллов: отсутствие жалоб - 0 баллов, незначительные проявления признака - 1 балл, постоянно выраженный симптом - 2 балла. Сравнивались результаты ответов пациентов в предоперационном периоде, на 1 и 7-е сутки после операции, а также в отдаленном послеоперационном периоде. Учитывалась как сумма баллов (от 0 до 10), отражающая общее состояние пациента, так и оценка каждого симптома в отдельности (рис. 3). До начала лечения сумма баллов варьировала от 0 до 3, 24 клинические исследования До операции 1-е сутки 7-е сутки Через 6 мес Боли в проекции верхнечелюстного синуса Отек в подглазничной области Выделения из носа Затруднения носового дыхания Боль в послеоперационной области 20 17 21 20 20 20 15 5 20 20 19 1 18 2 20 20 ЦЩЯШЯ 14 2 4 5 12 3 18 2 19 1 іянія 20 2 16 2 19 1 20 I I I I I і і і і і І І І І І І І І І І О 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 КШ 0 баллов іа-'-ц 1 балл Y///A 2 балла Рис. 3. Субъективная оценка пациентами качества жизни. средний балл для всей группы больных составлял 0,55 ± 0,92. На 1-е сутки после операции основной жалобой (90%) были боли в послеоперационной области, оцениваемые в 1 балл. Умеренное затруднение носового дыхания отмечали 3 (15%) пациента, незначительное - 12 (60%). Субъективная оценка общего состояния варьировала от 0 до 8 баллов (средний балл - 2,45 ± 1,98). На 7-е сутки после операции состояние пациентов субъективно значительно улучшилось - средний балл составил 0,15 ± 0,47. При оценке жалоб спустя 6 мес после проведенной операции синус-лифтинга ухудшения результатов отмечено не было (средний балл в группе 0,05 ± 0,21). Данные субъективной оценки пациентов подтверждены рентгенологическим контролем и эндоскопическим осмотром полости носа. Эндоскопически оценивали окраску, внешний вид слизистой оболочки полости носа, особенно в области естественного соустья верхнечелюстного синуса, состояние нижней и средней носовых раковин, ширину среднего носового хода. Для анализа результатов учитывали такие симптомы, как отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа (в том числе носовых раковин) с оперированной стороны, а также наличие и характер отделяемого из полости носа. 14 (70%) из 20 пациентов поступили в клинику с нормальной архитектоникой полости носа. На 1-е сутки после операции эндоскопическая картина в 75% случаев соответствовала явлениям воспаления слизистой оболочки полости носа (отек, гиперемия слизистой, у 2 пациентов - незначительные серозные выделения в области естественного соустья). На 7-е сутки у 18 (90%) пациентов состояние слизистой оболочки полностью нормализовалось (у 2 больных сохранялись небольшие явления гиперемии в среднем носовом ходу). В отдаленном послеоперационном периоде у 1 пациента отмечали отек нижней носовой раковины; в остальных случаях ухудшения эндоскопической картины не отмечалось. При анализе рентгенограмм оценивали состояние верхне челюстных пазух, особенно слизистой оболочки, ее толщину. Наиболее частым рентгенологическим симптомом являлось снижение пневматизации пазухи в нижних ее отделах, определявшееся до операции у 5 человек. Послеоперационный период характеризовался умеренным локальным утолщением слизистой оболочки на рентгенограммах в области дна синуса у большинства прооперированных пациентов. В 3 случаях отмечали равномерное пристеночное затемнение синуса, совпадающее с клиническими проявлениями серозного синусита. Через 6 мес наблюдали полное восстановление пневматизации синусов (табл. 1). Для регистрации плотностных характеристик новообразованной костной ткани в виде цифровых данных через 6 месяцев после проведенного синус-лифтинга в плане подготовки к последующей дентальной имплантации проводился денситометрический анализ в области проведенной операции. В 85% случаев плотность соответствовала 300-500 ед. Н (единиц по шкале Haunsfield), в 15% - более 500 ед. Н. Для оценки функции слизистой оболочки и мукоцилиарного транспорта применяли «сахариновый тест». Этот метод исследования считается достаточно достоверным, поскольку существует довольно четкая корреляция между сахариновым временем и скоростью МЦТ, измеряемой при помощи радиоактивных маркеров, а также радиофлюо-ресцентным методом. В норме у взрослых и детей сахариновое время составляет 10-15 мин. У всех 20 пациентов исходные показатели времени «сахаринового теста» находились в пределах границ нормы. После хирургического лечения наблюдалась отрицательная динамика результатов «сахаринового теста», характеризующая существенное угнетение функции мерцательного эпителия, связанное с непосредственным воздействием на слизистую оболочку пазухи в процессе операции. Указанные результаты достигали наибольших значений на 1-е сутки после операции и существенно снижались к 7-м суткам, оставаясь при этом Таблица 1. Изменение времени "сахаринового теста" в различные сроки с момента операции Срок наблюдения Рентгенологическая картина Эндоскопический осмотр затемнение верхнечелюстного синуса отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа наличие выделений из полости носа в области дна пристеночное тотальное До операции 5 0 0 6 0 После операции, сутки 1-е 14 2 0 15 2 7-е 2 0 Через 6 мес 1 0 0 1 0 25 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2013 Таблица 2. Динамика состояния верхнечелюстных пазух в результате проведенного хирургического лечения (M ± m) Срок наблюдения С оперируемой стороны, мин Здоровая сторона (контроль), мин До операции После операции, сутки: 1-е 7-е Через 6 мес 14,7 ± 3 20,36 ± 3,64 15,41 ± 1,65 13,01 ± 1,65 13,54 ± 1,87 13,48 ± 1,75 все же немного выше средних показателей. Контрольные исследования на стороне полости носа, противоположной стороне операции, в эти же сроки выявили нормальные показатели теста. В отдаленном послеоперационном периоде отмечалась полная нормализация показателей «сахаринового теста» (табл. 2). Выводы 1. Новый способ эндоскопического синус-лифтинга сочетает в себе основные преимущества эндоскопических вмешательств на верхнечелюстном синусе, такие как малая инвазивность и травматичность, минимальная кровопоте-ря, сохранение микроциркуляции полости рта, достаточный уровень обзора операционного поля. 2. Разработанный способ также с успехом может быть применен в группе пациентов с частичной вторичной аден-тией и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, перенесших в анамнезе синусотомию. 3. Анализ результатов клинических, рентгенологических и эндоскопических методов обследования пациентов, прооперированных по разработанному нами способу, убедительно доказал его эффективность. 4. Операция синус-лифтинга вызывает угнетение функции слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в виде увеличения времени мукоцилиарного транспорта, что, при условии отсутствия осложнений и нормального функционирования естественного соустья, вполне обратимо и в отдаленном послеоперационном периоде не выявляется у пациентов.

Об авторах

А. А. Никитин

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Отделение челюстно-лицевой хирургии

Малкан Абдрашидовна Амхадова

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Email: amkhadova@mail.ru
Отделение челюстно-лицевой хирургии

А. М. Сипкин

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Отделение челюстно-лицевой хирургии

Е. О. Кекух

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Отделение челюстно-лицевой хирургии

Н. М. Мустафаев

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Отделение челюстно-лицевой хирургии

Р. С. Гаджиев

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Отделение челюстно-лицевой хирургии

И. С. Амхадов

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»

Отделение челюстно-лицевой хирургии

Список литературы

Дополнительные файлы