Применение материала "Коллост" при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда

Полный текст

Проблема заполнения костной полости, формирующейся после удаления зубов, остается актуальной как при плановых операциях (ретенированные, дистопированные зубы, радикулярные кисты), так и при экстренных вмешательствах (зубы в линии перелома). На данный момент существует большой выбор остеотропных материалов различной природы, которые размещают в зоне дефекта кости [1-4]. Широко используются композиты на основе коллагена и фосфорно-кальциевых соединений, костные минералы, получаемые из тканей крупного рогатого скота и кораллов (морские водоросли) [5]. Известно, что результаты операций по замещению дефектов после цистэктомии или удаления зубов, находящихся в линии перелома, зависят от свойств веществ, составляющих остеопластические композитные материалы. Их применение способствует увеличению скорости процессов регенерации и минерализации костной ткани. Препараты на основе гидроксиапатита и коллагена наиболее предсказуемы, эффективны и отличаются широким диапазоном возможного применения [6, 7]. «Коллост» - пористый материал, содержащий нативный коллаген I типа, получаемый из кожи крупМедведев Юрий Алексеевич (Medvedev Yuriy Alekseevich); черкесов Игорь Владимирович (cherkesov Igor’ Vladimirovich); Дьячкова Екатерина Юрьевна (D’yachkova Ekaterina Yur’evna), secu2003@mail.ru. ного рогатого скота в виде мембран, жгутов, шариков, геля и порошка. Коллагеновый имплантат связывается с раной, происходит миграция фибробластов в данную область, их интеграция в имплантат. Создается переходный матрикс, который стимулирует иммунную систему организма и активацию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов, улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, что приводит к усилению миграции фибробластов и пролиферации эпителиальных клеток. При введении «Коллоста» продуцируются новые коллагеновые волокна, заполняющие полость в области имплантации, а сам имплантат, постепенно рассасываясь, замещается аутотканью. Кость способна регенерировать и изменять свою микрои макроструктуру. Это осуществляется благодаря тонкому балансу между остеогенным (костеобразующим) и остеокластным (костеудаляющим) процессами. Кость может адаптироваться к новой механической среде путем изменения равновесия между остеогенезом (образованием костной ткани) и остеоклазисом (разрушением кости). Эти процессы будут реагировать на изменения в виде статического и динамического напряжения, приложенного к кости; если приложенное напряжение больше нормального физиологического уровня, равновесие отклоняется в направлении остеоклазиса (эта зависимость известна как закон Вольфа о перестройке структуры кости). Природа предусмотрела 28 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя Биомеханические стадии восстановления кости после перелома Стадия Описание I На участке первоначального перелома кость не функционирует, для нее характерна малая жесткость, схожая с жесткостью резины II Кость не функционирует на участке первоначального перелома, но имеется твердая ткань с большой жесткостью III Кость частично не функционирует на участке первоначального перелома и частично - на непострадавшей части кости, имеется твердая ткань с высокой жесткостью IV Участок отказа не соотносится с участком первоначального перелома. Отказ происходит при высокой жесткости различные типы механизмов восстановления кости после переломов, для того чтобы можно было справиться с различными механическими средами, окружающими перелом. Известно, что неполные переломы (трещины), которые допускают только микроперемещение между фрагментами перелома, заживают с небольшим количеством мозолей по линии перелома или без них (первичное заживление). В отличие от неполных полные переломы являются нестабильными и поэтому генерируют макроперемещение и заживают с большой мозолью, выходящей по бокам кости (вторичное натяжение). Л.Н. Хенч [8] в своей работе выделил 4 биомеханические стадии восстановления кости после перелома (см. таблицу). Они соответствуют клеточным изменениям, зависимым от времени и от типа внеклеточного матрикса на участке восстановления ткани. Прочность заживающего перелома значительно увеличивается, когда происходит минерализация остеоида, т.е. приблизительно через 4-6 мес после начала заживления. Таким образом, остеотропные материалы по средствам своих индуктивных и кондуктивных свойств способны уменьшить сроки заживления костной ткани в области переломов. К целям лечения переломов относятся: 1) создание условий для быстрого заживления; 2) восстановление фиксации; 3) сохранение пространственной структуры; 4) профилактика общих и местных осложнений, в частности инфекционных. Выбор метода лечения помогает предотвратить возможное смещение фрагментов кости, которое может задержать или помешать заживлению перелома. Каждый перелом - это уникальное сочетание характеристик, требующих конкретных методов лечения, хирургических или ортопедических. На сегодняшний момент наиболее привлекательна внутренняя фиксация фрагментов титановыми пластинами и скобками из сверхэластичного никелида титана. Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда на основе применения материала «Коллост». Материалы и методы На базе клиники челюстно-лицевой хирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в течение 2 лет под наблюдением находились 45 пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда. Из них было 39 (86,7%) мужчин и 6 (13,3%) женщин Возраст пациентов составил 19-56 лет. Все переломы были в пределах зубного ряда: у 28 пациентов линия перелома проходила через лунку III моляра (62,2%), у 14 (31,1%) перелом затрагивал область премоляров и первых моляров, у 3 (6,7%) пациентов находился в области фронтальной группы зубов. Двойной перелом нижней челюсти со смещением отмечен у 18 (40%) пациентов, одиночный - у 20 (44,4%), двусторонний - у 7 (15,6%) больных. Всем пациентам выполнен стандартный объем исследований - лабораторных и инструментальных, включая ортопантомографию и компьютерную томографию челюстей. Кроме оперативного лечения, проводился курс комплексной антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии (цефазолин 1,0 3 раза в сутки внутримышечно, супрастин 1 таблетка 2 раза в сутки, кетонал 1,0 при болях внутримышечно). Все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе (22 наблюдения) с целью восполнения дефекта кости, возникающего после удаления зуба в области перелома, применялся остеотропный материал «Коллост» (OOO «Биофармахолдинг»), во 2-й группе (23 наблюдения) происходило заживление лунок под сгустком, без применения остеотропных материалов. Результаты и обсуждение Всем пациентам в экстренном порядке выполнена межчелюстная фиксация посредством наложения бимаксиллярных шин Тигерштедта. Больные обследованы по стандартной схеме. Пациентам 1-й группы (22 наблюдения - 48,9%) проведена операция удаления зубов из линии перелома с последующей репозицией отломков, металлостеосинтезом с помощью титановых мини-пластин (16 наблюдений - 35,6%) или скобок из никелида титана (6 наблюдений - 13,3%) и замещением костных дефектов материалом «Коллост» (12 наблюдений - 26,7%) в форме разведенного в физиологическом растворе порошка, по 5 (11,1%) наблюдений - жгут или шарики). Пациентам 2-й группы выполнено аналогичное хирургическое вмешательство, но без введения препарата «Коллост»: в 15 (33,3%) наблюдениях для фиксации отломков использованы титановые минипластины, в 8 (17,8%) - скобки из никелида титана. В обеих группах послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 9-10-е сутки соответственно. На контрольных послеоперационных рентгенограммах положение фрагментов правильное, фиксация хорошая. Остеотропный материал из-за нерентгеноконтрастности не визуализировался. На рентгенограммах через 1 мес отмечалось начало восстановления объема костной ткани у пациентов обеих групп. Через 3 мес после проведенной операции остеорепаративный процесс продолжался, однако лучшие результаты по темпам роста кости наблюдались у пациентов 1-й группы (с заполнением дефекта кости материалом «Коллост»). Полное восстановление объема ткани в области дефекта отмечалось не позже чем через 5 мес в группе пациентов с введением в область дефектов материала «Коллост», через 6 мес у больных, лунки удаленных зубов которых заживали под сгустком. Для демонстрации результатов исследования приводим клинический пример пациентки с сочетанной патологией в области нижней челюсти - кистовидным образованием и переломом в пределах зубного ряда. 29 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2014 Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки С., 39 лет. Визуализируется киста нижней челюсти в области корней зубов 3.7 и 3.8, патологический перелом угла нижней челюсти слева. П а ц и е н т к а Е . , 39 лет, поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в экстренном порядке с жалобами на боли в области угла нижней челюсти слева, усиливающиеся при открывании рта, ограничение открывания рта, припухлость левой щечной области. При поступлении осуществлены наложение бимаксиллярных шин Тигерштедта и фиксация прикуса резиновыми тягами. При осмотре: конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной области слева. Кожные покровы физиологической окраски, в складку собираются. Пальпация области угла нижней челюсти болезненна, симптом прямой и непрямой нагрузки положительный, отмечается подвижность фрагментов нижней челюсти в данной области. Открывание рта ограничено до 2,5 см в связи с резкой болезненностью. Со стороны полости рта: отмечается разрыв слизистой в области зуба 3.8, коронка зуба разрушена. Слизистая отечна. Глотание свободное, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Прикус фиксирован резиновыми тягами на бимаксиллярных шинах Тигерштедта. Проведено обследование пациентки в стандартном объеме - лабораторные (анализы крови, мочи) и инструментальные (электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки) исследования. На ортопантомограмме и рентгенограмме в прямой проекции черепа визуализиуруется нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области зуба 3.8, разряжение костной ткани овальной формы в области корней зубов 3.7 и 3.8 (рис. 1). При проведении компьютерной томографии нижней челюсти: на уровне корней зубов 3.7 и 3.8 кистовидное образование размером 20×16×16 см, кость на данном уровне вздута, увеличена в объеме, кортикальные пластинки истончены, в данной области определяется патологический перелом нижней челюсти со смещением костных фрагментов, плоскость перелома проходит через лунки зубов 3.7 и 3.8 (рис. 2). В условиях эндотрахеального наркоза (назотрахеальная интубация) пациентке выполнена операция - удаление зубов 3.6, 3.7, 3.8, цистэктомия, металлостеосинтез нижней челюсти в области угла нижней челюсти слева двумя титановыми мини-пластинами и Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки С., 39 лет. Видна линия перелома в области угла нижней челюсти слева. мини-шурупами, заполнение костного дефекта остеотропным материалом «Коллост». Техника операции 1-й этап. Произведено удаление зубов 3.6, 3.7 и 3.8 (рис. 3 на вклейке). Обнаружена костная полость размером 2×1,5 см, выстланная кистозной оболочкой (рис. 3, а). Выполнена цистэктомия с удалением мелких костных фрагментов d = 0,3·0,5 см. 2-й этап. После предварительной разметки выполнен разрез в подчелюстной области слева, отступя от края нижней челюсти на 2 см, длиной до 2,5 см. Послойна рассечена кожа, подкожная жировая клетчатка, m.platisma, собственная фасция шеи. Скелетированы тело и угол нижней челюсти слева, обнаружен плоскостной мелкооскольчатый косой перелом со смещением меньшего фрагмента кверху и кнутри с дефектом наружной кортикальной пластинки (рис. 4 на вклейке). Костные фрагменты репонированы в правильное положение (рис. 5 на вклейке). Наложены 2 титановые мини-пластины, фиксированы 11 титановыми мини-шурупами (рис. 6 на вклейке). Рана промыта растворами антисептиков, послойно ушита узловыми швами нитями Викрил 3.0. Наложен внутрикожный шов Пролен 5.0. К линии перелома подведен пластиковый катетер (рис. 7 на вклейке). 3-й этап. Рана со стороны полости рта промыта растворами антисептиков. Костная полость заполнена остеотропным материалом «Коллост» - жгут, 2 шарика, сверху уложена мембрана (рис. 8 на вклейке). Рана ушита узловыми швами Пролен 4.0 (рис. 9 на вклейке). Гемостаз по ходу операции. Асептическая повязка на наружную рану. Кистозное образование отправлено на гистологическое исследование. Послеоперационный период протекал гладко. Проводился курс антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии. Выполнялись ежедневные перевязки с обработкой ран растворами 30 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя лечения пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда. Это связано как со стабилизацией линии перелома, снижением вероятности смещения фрагментов наряду с фиксацией устройствами, так и с сокращением сроков регенерации костной ткани, что уменьшает реабилитационный период и позволяет в дальнейшем проводить ортопедическое лечение пациентов уже через 4-5 мес без дополнительных операций костной подсадки. Рис. 10. Контрольная ортопантомограмма после операции. Визуализируется остаточная костная полость после удаления зубов и кисты (остеотропный материал рентгеннегативен), удовлетворительная фиксация фрагментов титановыми мини-пластинами и мини-шурупами. антисептиков, подведения к линии перелома через катетер антибиотика. На контрольной рентгенограмме визуализировалась остаточная костная полость после удаления зубов и кистозного образования, положение костных фрагментов правильное, фиксация их удовлетворительная (рис. 10). Проведенное лечение пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда показало лучшие результаты в группе больных, у которых дефект кости после удаления зубов и саму линию перелома заполняли остеотропным материалом «Коллост»: сроки заживления и регенерации костной ткани уменьшались с 6 до 5 мес. В отношении развития воспалительных осложнений различий не было, что может свидетельствовать как о статистически недостаточном количестве наблюдений, так и о правильно подобранном консервативном лечении и ведении пациентов. Однако в клинической практике избегание хирургом-стоматологом или челюстно-лицевым хирургом заполнения лунок удаленных зубов остеотропными материалами, особенно когда линия перелома проходит через зубной ряд, может приводить к развитию синдрома «пустой лунки», инфекционно-воспалительным осложнениям, в том числе к посттраваматическому остеомиелиту нижней челюсти. Кроме того, по нашим данным, использование остеотропного материала возможно и в случаях сочетанной патологии нижней челюсти, когда в результате хирургического вмешательства образуется довольно большой дефект кости, который требует заполнения, как в случае приведенного нами клинического примера. Заключение Использование остеотропного материала «Коллост», обладающего остеоиндуктивным и кондуктивным свойствами, позволяет улучшить результаты

Об авторах

Юрий Алексеевич Медведев

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»

Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Игорь Владимирович Черкесов

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»

Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Екатерина Юрьевна Дьячкова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»

Email: secu2003@mail.ru
Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Список литературы

Дополнительные файлы