Совершенствование стоматологического хирургического лечения больных, перенесших операции на сердце

Полный текст

Сердечно-сосудистые заболевания (CC3) занимают первое место в структуре причин смерти в России, что во многом объясняется отсутствием или недостаточной адекватностью медико-социальной помощи данной категории больных. Население нашей страны живет в среднем на 13 лет меньше, чем в экономически развитых странах, более 50% российского населения умирает от ССЗ [1-3]. Реализация Националь ного проекта “Здоровье” в последние годы дала возможность расширить использование высокотехнологичных хирургических методов лечения этого контингента больных, благодаря чему количество пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, в первую очередь ишемической болезни сердца (ИБС), существенно увеличилось [1]. В то же время, по мнению специалистов, любое стоматологическое вмеша 37 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2014 тельство, вызывающее кровоточивость десны, является рискованным для пациентов кардиохирургического профиля [4-6]. Поэтому многие авторы подчеркивают необходимость индивидуального подхода к таким больным, предусматривающего выполнение ряда мероприятий, позволяющих повысить эффективность предстоящего кардиохирургического лечения: малоинвазивных стоматологических вмешательств, контроля соматического состояния пациентов, проведения противомикробной протекции [4, 5, 7, 8]. Судя по данным литературы, проблема стоматологической подготовки к операции на открытом сердце остается актуальной для практикующих стоматологов и кардиохирургов, поскольку до сих пор отсутствует научно-обоснованный алгоритм ее проведения с использованием современных достижений стоматологии. В то же время выработка такого алгоритма обследования и стоматологической подготовки позволит, с одной стороны, повысить эффективность стоматологического лечения, а с другой - будет способствовать минимизации частоты осложнений кардиохирургического лечения. Имеются сообщения об отдельных исследованиях, посвященных стоматологическим вмешательствам у больных с различными видами соматической патологии [5, 9, 10]. Изучаются различные аспекты применения анестезии и ее влияния на снижение операционных и послеоперационных рисков у пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации [10]. В то же время практически отсутствуют работы, касающиеся обоснования алгоритма обследования и лечения пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении ИБС, в частности в аортокоронарном шунтировании (АКШ). Не обоснованы подходы к назначению и отмене гемостати-ческих лекарственных средств (ЛС), выбору метода обезболивания в зависимости от объема и продолжительности вмешательства, не оценен риск осложнений при хирургическом стоматологическом лечении, что обусловливает особую актуальность рассматриваемой проблемы. Цель исследования - повышение клинической эффективности стоматологической хирургической помощи больным кардиохирургического профиля. Материал и методы Работа выполнена на базе кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и НИИ им. А.Н. Бакулева. Учитывая опыт ряда исследователей [2, 4, 5, 7], мы разработали и внедрили в практику алгоритм обследования и лечения больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении ИБС, а именно в АКШ. Больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, выраженности клинических проявлений ИБС и стоматологической патологии: - основную группу - 52 пациента, которым выполнено обследование и лечение в соответствии с предложенным нами алгоритмом; - группу сравнения - 38 пациентов, прошедших стандартное стоматологическое обследование (осмотр полости рта, определение индекса кариозных, пломбированных и удаленных зубов - КПУ) до разработки и внедрения предложенного нами алгоритма стоматологического хирургического обследования и лечения кардиохирургических больных. Проводили сравнение результатов лечения и течение раннего периода (до 7 сут) после стоматологического хирургического вмешательства по следующим параметрам: - степени выраженности клинических признаков (отек, боли, кровотечения) при стоматологическом осмотре больных после вмешательства. Оценку выполняли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ): 10 баллов - максимальная степень выраженности признака, 0 - отсутствие признака; подсчитывали средние значения в группах больных; - частоте (в %) соматических осложнений в раннем периоде после вмешательства (до 7 сут) - нарушений сердечно го ритма, подъема артериального давления (АД), ухудшения общего самочувствия; - частоте (в %) повторных вмешательств по поводу осложнений стоматологического лечения; - длительности заживления послеоперационной раны. До начала стоматологического лечения у всех больных оценивали состояние сердечно-сосудистой системы с применением инструментальных и лабораторных методов исследования и направлением на консультацию к кардиологу. Осуществляли контроль за общесоматическим состоянием пациентов в период проведения стоматологического лечения с участием анестезиолога-реаниматолога, оценкой частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, проведением ЭКГ. Оценивали также состояние свертывающей системы крови. Больных обследовали в 1-е и на 7-е сутки после стоматологического хирургического лечения. Пациенты получали многокомпонентную лекарственную терапию, которую подбирал кардиолог. Стоматологические вмешательства в данной группе пациентов выполняли как в плановом, так и в экстренном порядке. При подготовке к плановому хирургическому вмешательству по согласованию с кардиологом за 4-6 дней до вмешательства отменяли антиагреганты (в данном случае варфарин и плавикс). При экстренном вмешательстве в схемы премедикации включали тромбоцитстабилизирующие гемостатики (этамзилат 250 мг внутривенно, дицинон 250 мг внутривенно), использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатиче-ские губки). Оценка распределения пациентов по выявленной патологии показала, что в большинстве случаев (67%) это был хронический периодонтит в стадии обострения, у 18% пациентов - радикулярная киста, 11 % пациентов лечение было проведено по поводу хронического пародонтита и в 4% случаев - по поводу периостита челюсти. После осмотра стоматологом-хирургом была определена нуждаемость в стоматологических хирургических вмешательствах. Характер предпринятых вмешательств представлен на рисунке. В 72% случаев было выполнено удаление зубов, в 10% -операции на мягких тканях полости рта (удаление гранулем, малых слюнных желез) и удаление верхушек корней, в 8 % - удаление экзостозов. В ходе стоматологического лечения сравнивали эффективность различных способов остановки кровотечений при их развитии у кардиохирургических пациентов в зависимости от принимаемых антикоагулянтов - плавикса или варфа-рина. Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере (ПК) с помощью пакета программ Statistica for Windows 7.0. С целью оценки различий в значениях количественных показателей между группами применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с использованием критерия X2. За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали 0,05. Результаты и обсуждение Сравнение частоты осложнений стоматологического хирургического лечения показало, что нарушения сердечного ритма наблюдались у 8 (21,1%) пациентов группы сравнения и достоверно реже (p < 0,05) - в 2 (3,9%) случаях в основной группе (табл. 1). Среди больных, в лечении которых придерживались разработанного нами алгоритма, также значимо реже отмечались случаи повышения АД и ухудшения общего самочувствия во время лечения - соответственно в 25,0% (13) и 34,6% (18) случаев. В то же время в группе сравнения эти осложнения во время лечения наблюдались у большинства больных: в 30 (78,9%) случаях 38 клинические исследования Таблица 1. Частота соматических осложнений при стоматологическом лечении Осложнения Группа сравнения (n = 38) Основная группа (n = 52) абс. % абс. % Ухудшение общего самочувствия 24 63,2 13 25,0* Нарушения сердечного ритма 8 21,1 2 3,9* Выраженный подъем АД 30 78,9 18 34,6* Примечание. Здесь и в табл. 2: * (p < 0,05) относительно группы сравнения. различия достоверны Таблица 2. Частота локальных осложнений после стоматоло гического лечения пациентов, которым было выполнено АКШ Осложнения Группа сравнения (n = 38) Основная группа (n = 52) абс. % абс. % Кровотечения 22 57,9 19 36,5* Отек 16 42,1 8 15,4* Невозможность удаления грану- 10 26,3 3 5,8* отмечен подъем АД, у 24 (63,2%) пациентов - ухудшение общего самочувствия. В ходе оценки развития осложнений в раннем периоде (1-7-е сутки) после стоматологического хирургического лечения больных с АКШ в анамнезе также обнаружен ряд существенных различий. Так, кровотечения в послеоперационном периоде были отмечены у довольно значительной части больных (57,9% - 22 случая) группы сравнения и значимо (p < 0,05) реже - у пациентов основной группы (36,5% - 19 случаев) (табл. 2). Отек наблюдали только у 8 (15,4%) больных основной группы и в 2,8 раза чаще в группе сравнения - у 16 (42,1%) пациентов. Невозможность удаления грануляций отмечали только в 3 (5,8 %) случаях в основной группе и у 10 (26,3%) пациентов контрольной группы, т. е. достоверно (p < 0,05) чаще. Меньшая выраженность клинических признаков воспаления способствовала уменьшению доли повторных вмешательств у пациентов, в обследовании и лечении которых использовали предложенный нами алгоритм (см. рисунок). В основной группе значение данного показателя составило лишь 15,4% (8 случаев), в то время как в группе сравнения повторные вмешательства выполняли достоверно (p < 0,05) чаще - в 18 (47,4%) случаях. Длительность заживления послеоперационной раны у больных основной группы была существенно меньше, составив в среднем 3,4 ± 0,4 сут, тогда как у пациентов группы сравнения этот срок увеличился до 5,1 ± 0,9. Сравнение эффективности различных мер для остановки кровотечения, развившегося в ходе хирургического стоматологического лечения, показало, что у больных, принимавших варфарин, применение гемостатических губок оказалось неэффективным: отмечено только 4% случаев успешного применения местных гемостатических средств. В то же время у кардиохирургических пациентов, которые принимали пла-викс, благодаря применению губок удалось остановить кровотечение в 75% случаев. При неэффективности применения губок для остановки кровотечения прибегали к электрокоагуляции, которая в большинстве случаев давала хорошие результаты. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при использовании местных гемостатических средств у данной категории пациентов достигается разная степень эффекта. Так, гемостатическая губка более эффективна при кровотечениях во время стоматологических хирургических вмешательств у больных, принимающих плавикс, в отличие от пациентов, которым был назначен варфарин. Для остановки кровотечения у пациентов последней группы целесообразно применять электрокоагулятор. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Группа сравнения Основная группа Частота повторных вмешательств Срок заживления Частота повторных вмешательств (в %) и длительность заживления послеоперационной раны (в сут) после стоматологического лечения пациентов, которым было выполнено АКШ. Заключение Общепризнано, что алгоритм диагностического обследования пациентов с ССЗ, помимо стандартных методик, должен включать дополнительные исследования и коррекцию лекарственной терапии перед стоматологическим вмешательством, поскольку значительная доля (> 90%) больных подвержены высокому и очень высокому риску развития кардиальных осложнений при проведении хирургического стоматологического вмешательства [4, 8, 9, 11]. По мнению Э.А. Базикян и соавт. (2009), а также С.В. Кузнецова (2008), такие пациенты относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач при подготовке и выполнении стоматологического вмешательства [7, 10]. С.И. Гажва и соавт. (2008), U. Martinowitz и соавт. (2008) подчеркивают необходимость особого подхода стоматолога к таким больным, предусматривающего предварительное обследование, позволяющее индивидуализировать лечение и повысить эффективность предстоящего кардиохирургического вмешательства, улучшить прогноз заболевания [8, 12]. При обращении за инвазивной стоматологической медицинской помощью риск развития тяжелых геморрагических осложнений у лиц этой группы очень высок [6, 11]. Исследователи отмечают такой аспект, как состояние больных с артериальной гипертензией перед стоматологическим вмешательством, которое характеризуется преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы, высоким общим периферическим сопротивлением, артериальным давлением и числом сердечных сокращений [2, 4, 5, 10]. Это безусловно необходимо учитывать при подготовке к стоматологической санации таких пациентов. В последние годы совершенствование методов остановки кровотечения, разработка новых ЛС, влияющих на гемостаз, позволяют эффективно бороться с кровотечениями и острой кровопотерей у больных, получающих антиагреганты и антикоагулянты. Это создает хорошие условия для оказания хирургической стоматологической помощи этим больным с благоприятным исходом. Некоторые авторы советуют оказывать такую помощь любым пациентам, постоянно получающим антикоагулянты, в условиях стационара [2, 5, 7, 10]. При обращении пациентов, уже перенесших операцию на сердце, полная отмена антикоагулянтов и антиагрегантов, как правило, невозможна, и тогда хирургическая стоматологическая помощь оказывается стационаре. В целом полученные данные подтверждают, что важнейшими принципами ведения данной группы пациентов должны быть: - дифференцированное применение гемостатических средств (губки у пациентов, принимающих плавикс, электрокоагуляция или ушивание послеоперационной раны у больных, принимающих варфарин); - применение антимикробных средств; 39 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2014 - превалирование консервативного лечения над хирургическим: сохранение зубов при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита; - обследование у специалиста-кардиолога с использованием инструментальных и лабораторных методов и мониторинг состояния больных до лечения и в послеоперационном периоде. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности разработанного нами подхода к ведению пациентов с АКШ в анамнезе при планировании кардиохирургического вмешательства, что проявляется снижением частоты развития осложнений как во время выполнения вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде.

Об авторах

Д. Ш Хасянов

Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Кафедра факультетской хирургической стоматологии и имплантологии

А. М Панин

Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Кафедра факультетской хирургической стоматологии и имплантологии

Список литературы

Дополнительные файлы