Диагностика речевых нарушений и пути их устранения у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти

Полный текст

На сегодняшний день количество пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, нуждающихся в комплексной реабилитации, остается на высоком уровне [1]. К сожалению, статистические данные указывают на увеличение с каждым годом данной категории больных [2, 3]. Одним из критериев качественной помощи пациентам является полноценное восстановление речи. Цель исследования - повышение качества лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти и нарушением целостности придаточных пазух носа на этапе ортопедической реабилитации. Задачи исследования: • изучить и проанализировать показательные звуки, изменение которых специфично для данной категории пациентов; • сравнить акустические характеристики образцов речи пациентов на дооперационном этапе, при наличии дефекта и после протезирования; • выявить характерные изменения в произношении звуков; • предложить и обосновать способы устранения речевых дефектов. Материал и методы В исследовании принимали участие 20 пациентов, проходивших ортопедический этап комплексной реабилитации в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Критерии включения: • мужчины и женщины в возрасте от 34 до 60 лет; • носители языка со 100% разборчивостью речи; • письменное добровольное информированное согласие на участие в планируемом исследовании; • приобретенный дефект верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух носа, относящийся ко второй группе по классификации В.Ю. Курляндского; • отсутствие общесоматической патологии или ее наличие в стадии компенсации; • отсутствие нарушений иннервации активных органов речеобразования. Критерии невключения в исследование: • мужчины и женщины моложе 34 и старше 60 лет; • нарушения дикции, приводящие к снижению разборчивости речи; • отсутствие добровольного информированного согласия на участие в данном исследовании в процессе ортопедической реабилитации; • врожденные дефекты верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух носа или приобретенный дефект верхней челюсти, не относящийся ко второй группе по классификации В.Ю. Курляндского; • общесоматическая патология в стадии декомпенсации; • нарушения иннервации активных органов речеобразо- вания. Таблица 1. Исследуемые звуки Диагностические звуки артикуляторов переднего отдела верхней челюсти [АВ] [ЭВ] [АЗ] [ЭЗ] [АЖ] [ЭЖ] [АФ] [ЭФ] [АС] [ЭС] [АШ] [ЭШ] [АЩ] [ЭЩ] [АЛ] [ЭЛ] [АД] [ЭД] [АТ] [ЭТ] [АЦ] [ЭЦ] Гласные [А] [Э] [О] [У] Диагностические звуки для выявления нарушения герметичности полости рта при дефектах верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух [АБ] [ЭБ] [АП] [ЭП] АБАБ ОБЭП Диагностические звуки для анализа сонорных согласных и идентификации присутствия перетекания воздуха из полости рта в полость носа [АН] [ЭН] [АМ] [ЭМ] Рис. 2. Осциллограмма ударного звука [А]. Критерии исключения из исследования: • отказ пациента от дальнейшего исследования; • прекращение ортопедической реабилитации пациента по какой-либо причине; • пациенты с возникшим рецидивом заболевания; • пациенты, начавшие прохождение лучевой терапии во время изготовления протеза-обтуратора. Для сравнительного анализа качества речи применяли специальную таблицу (табл. 1). Для последующего анализа голос пациентов записывали с помощью цифрового диктофона Edic mini pro. Впоследствии аудиозапись демонстрировали экспертам-слушателям для оценки разборчивости речи. Слушателями-экспертами были стоматологи-ортопеды и логопеды, имеющие стаж работы свыше 10 лет. Диагностическую запись речи пациентов производили 4 раза: 1-ю в дооперационном периоде, когда все органы ре- чеобразования были здоровыми (на этом этапе пациент обращается к врачам первичного звена); 2-ю после операции, когда образовавшийся дефект ничем не замещен (сообщение между полостью рта и полостью носа полное); 3-ю и 4-ю в послеоперационном периоде после установки окончательного протеза-обтуратора, причем 4-ю запись после того как на уже имеющийся протез наносилась адгезионная композиция Таблица 2. Экспертная оценка разборчивости речи Звуки Разборчивость без протеза Разборчивость с протезом Разборчивость с модифицированным протезом Гласные [А] 100 100 100 [Э] 100 100 100 [О] 100 100 100 [У] 100 100 100 Диагностические звуки для выявления нарушения герметичности полости рта при дефектах верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух [АБ] 0 60 100 [ЭБ] 0 60 100 [АП] 0 40 100 [ЭП] 0 40 100 Диагностические звуки для анализа сонорных согласных и идентификации присутствия перетекания воздуха из полости рта в полость носа [АМ] 100 100 100 [ЭМ] 100 100 100 [АН] 80 100 100 [ЭН] 80 100 100 в виде крема. Крем наносили на протез по границам дефекта. Таким образом достигалось плотное прилегание ортопедической конструкции к протезному ложу, что позволяло создать герметичное разделение полости рта и полости носа. В этом случае контроль герметичности при повышенном давлении в полости рта осуществлялся с помощью спирометрической машины с регулируемым гидравлическим сопротивлением потоку воздуха. Акустическую составляющую звуков исследовали посредством анализа и сравнения между собой спектрограмм и амплитудограмм образцов речи пациентов. Анализировали частотные характеристики каждого звука, отношение времени нарастания огибающей интенсивности звука к общему времени звучания этого звука, отношение длительности смычки взрывных согласных к длительности произнесения звука (для смычных согласных), отношение амплитуды интенсивности звука взрыва к амплитуде шумовой компоненты во время смычки. Запись гласных использовали для идентификации темпа речи и сохранения формантных частот в разные периоды жизни пациента: временной интервал между 1-й и 4-й записью иногда составлял 12 мес. Частотный анализ выполняли для контроля отсутствия влияния установленных протезов на звуки, которые не должны изменяться при данной схеме протезирования. Результаты и обсуждение Согласно критерию включения разборчивость речи пациента на дооперационном этапе составляет 100%. Сравнительные экспертные оценки выполняли с опорой на аудиозаписи дооперационного периода. Экспертная оценка разборчивости речи показала практически полное восстановление разборчивости после протезирования в сравнении с образцами речи в послеоперационном периоде без обтуратора. Следует учитывать, что пациентами были люди без профессиональной дикторской подготовки и соответственно на доопераци- онном этапе имели некоторые отклонения в речи от фонетически эталонной (табл. 2). Инструментальные методы, используемые для анализа аудиозаписей, позволяют исключить субъективный фактор Рис. 3. Осциллограмма [АБ]. Здесь и на рис. 9: 1 - время начала гласного звука; 2 - время конца гласного; 3 - начало смычки; 4 - конец смычки; 5 - начало взрыва; 6 - конец звучания согласного звука. и выразить качество восстановленной речи количественно. В представленной диагностической таблице гласные используют для идентификации формантных частот и анализа темпа речи. Спектр гласных звуков представлен на рис. 1, где показана частота на исходном (дооперационном) и постреаби- литационном (установлен завершающий протез-обтуратор) этапах. На рис. 2 показана осциллограмма гласного на тех же этапах реабилитации пациента. Время звучания идентично, что позволяет установить совпадение темпа речи и дальнейшие звуки диагностической таблицы подвергать сравнению. Рис. 10. Амплитудограммы и спектрограммы [ЭЗ] с центральными зубами и без них. По оси абсцисс; время в с. Представленные в таблицах слоги с участием сонорных согласных используют для получения формантных частот назальных звуков. При наличии перетекания воздуха из полости рта в полость носа в спектре всех звуков возникают Рис. 9. Амплитудограмма [АБ] с протезом-обтуратором и с модифицированным протезом-обтуратором. 1 - время начала гласного звука; 2 - время конца гласного; 3 - начало смычки; 4 - конец смычки; 5 - начало взрыва; 6 - конец звучания согласного звука. форманты назальных звуков. Согласные, образование которых не связано с повышением давления в полости рта, анализируют спектральным методом. На 1-м и 3-м этапах частотные характеристики идентичны, поскольку артикуляторы восстановлены. На 2-м этапе в полости рта отсутствует часть верхней челюсти с расположенными на ней анатомическими До операции Ш После операции С протезом ф Модифицированный протез Рис. 11. Отношение разницы амплитуды пика звука и амплитуды смычки к амплитуде пика звука. образованиями. По этой причине при аудиозаписи по диагностическим таблицам звучание всех согласных нарушено. Смычные звуки анализируют в составе двубуквенных звуков, поскольку этап смычки губ перед взрывом в нормальной речи беззвучен. Окончание звучания гласной означает момент начала смычки, формируется повышенное давление в полости рта и последующий взрыв в результате размыкания губ. В нормальной речи момент размыкания губ соответствует поступлению в мозг информации от рецепторов о достижении необходимого давления в полости рта. На рис. 3 и 4 представлена осциллограмма звучания [АБ]. Показан момент окончания звука [А] и момент размыкания губ. В случае отсутствия герметичности полости рта (утечка воздуха через протез в полость носа) организм пациента пытается создать необходимое давление и затрачивает на это большее время. На рис. 5 приведена осциллограмма звучания [Аб]. На осциллограмме отражена амплитуда шума на этапе смычки и амплитуда интенсивности звука после размыкания губ. На графике видно, что при наличии утечки воздуха из полости рта присутствует значительная шумовая компонента. Отношение амплитуд демонстрирует наличие утечки из полости рта. Спектральная характеристика смычных звуков при наличии протеза показывает, что существуют назальные частоты, т. е. наблюдается перетекание воздуха в полость носа. На рис. 6-8 представлены спектрограммы, демонстрирующие наличие назальных частот при произнесении смычных звуков ([Б]). На рис. 6 назальные частоты не обнаруживаются. На рис. 7 присутствуют выраженные назальные частоты. Запись на 4-м этапе представлена на рис. 9. В результате проведенных мероприятий по герметизации полости рта восстанавливается время смычки перед размыканием губ (в полости рта создается необходимое давление), шумовая компонента на этапе смычки минимальна. Спектральная характеристика не содержит сонорных формант. Протез-обтуратор восстанавливает целостность зубного ряда. Передние зубы верхней челюсти участвуют в артикуляции щелевых звуков ([С], [З] и др.). При неадекватном восстановлении анатомических параметров этих артикуляторов наблюдаются шепелявость, отмеченная экспертами и выявленная с помощью инструментальных методов анализа. На рис. 10 представлена спектральная характеристика слога [ЭЗ]. Наблюдается существенное смещение основных частот в сторону повышения. Влияние зубов верхней челюсти на качество исполнения обтуратора при протезировании приобретенных дефектов верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому отсутствует, поэтому в данной работе не изучалось. Слоги, содержащие несмычные согласные, подвергались инструментальному анализу выборочно, так как экспертная оценка не выявила существенных различий в их звучании на 1- м и 3-м этапах. Результаты инструментального анализа совпадают с экспертной оценкой: различия в спектральных характеристиках звуков практически отсутствуют. Поскольку часть воздуха, необходимого для формирования турбулентного шума, характерного для звучания согласных, перетекает в полость носа, интенсивность высокочастотных компонент звука снижается. На рис. 11 показан относительный параметр, позволяющий наиболее объективно оценить качество восстановленной речи. В результате исследований и выполнения мероприятий по герметизации полости рта от полости носа обнаружено значительное улучшение качества речи. Это подтверждается как экспертной, так и инструментальной оценкой аудиозаписей. При наличии дефекта верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому в звучании гласных появляется назальная форманта, однако вклад ее незначительный. При произнесении согласных звуков снижается вклад высокочастотного турбулентного шума (импульса), а низкие частоты остаются (добавляются), что делает последние более заметными в произношении. Различие в частоте и длительности звучания носовых согласных ([М], [Н]) незначительное как при наличии протеза, так и на дооперационном этапе. Щелевые согласные ([С], [З]) - звуки, контролирующие воспроизведение анатомической формы протеза, в частности переднюю часть неба, верхних передних зубов, а также их взаимное расположение. При неадекватном воспроизведении этих параметров спектр данных звуков изменяется, но не является характерным признаком качества протезирования латерального дефекта неба. Наличие приобретенного дефекта верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух носа существенно изменяет произнесение смычных согласных, при артикуляции которых происходит повышение давления в полости рта. Установка адекватного протеза значительно улучшает речь, однако не решает проблему полностью без дополнительных мероприятий по герметизации. Заключение Нанесение на протез по периметру дефекта адгезионного материала позволяет устранить утечку воздуха и обеспечить герметичность полости рта. Это восстанавливает качество речи до дооперационного уровня, что подтверждается субъективной экспертной и независимой инструментальной проверкой.

Об авторах

Н. Н Мальгинов

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

127437, г. Москва

И. В Решетов

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

119991, г. Москва

А. Ф Зубков

ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

НИИ механики 119192, г. Москва

Иван Сергеевич Коржов

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Email: dr.korzhov@gmail.com
127437, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы