Оценка эффективности применения пленок диплена с различными антибактериальными компонентами при костной пластике и дентальной имплантации
- Авторы: Пуляевский М.А1, Панин А.М.1, Царев В.Н1, Чувилкин В.И1, Харламов А.А1, Ахмедов Г.Д1
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
- Выпуск: Том 19, № 3 (2015)
- Страницы: 16-19
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.06.2015
- URL: https://rjdentistry.com/1728-2802/article/view/39297
- DOI: https://doi.org/10.17816/dent.39297
- ID: 39297
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
В настоящее время частое выявление признаков атрофии костной ткани челюстных костей обусловливает увеличение количества проводимых костно-пластических операций при дентальной имплантации [1]. Такие операции направлены на создание необходимых условий для установки в полости рта дентальных имплантатов. На сегодняшний день в клинической практике широко применяются различные методики восстановления объема костной ткани [1, 2]. Однако при проведении данных операций неизбежна контаминация операционной раны микрофлорой полости рта [1-3]. Одним из ведущих факторов в развитии воспалительных осложнений после хирургических вмешательств является пародонтопато- генная микрофлора [4, 5]. За последние годы разработаны различные схемы профилактики с использованием антибактериальных препаратов общего типа действия [2, 3]. Однако местное использование антибактериальных препаратов осложняется непродолжительным периодом их действия. В настоящее время разработаны новые формы местных препаратов на основе биополимерных пленок диплена, в качестве активных компонентов добавлены современные антибиотики [6]. Компоненты пленки, помимо воздействия на пародонтопатогенную микрофлору, также влияют на течение послеоперационного периода. В связи с этим поиск эффективных антибактериальных препаратов местного действия на основе дипленовых пленок для профилактики воспалительных осложнений при операциях костной пластики и дентальной имплантации является актуальным. Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности пленок «Диплен-Дента» с метронидазолом и баци- трацином для профилактики воспалительных осложнений операций костной пластики и дентальной имплантации. Материал и методы Для проведения исследования отобрано 28 пациентов в возрасте от 21 года до 65 лет, из них 15 мужчин и 13 женщин. После клинико-рентгенологического обследования у пациентов выявлено вторичное отсутствие зубов, у ряда пациентов - атрофия альвеолярного отростка, требующая костной пластики для последующей установки имплантата. Всем пациентам предложена костная пластика и дентальная имплантация. Для оптимизации местного лечения в послеоперационном периоде и профилактики воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации и костной пластики мы использовали дипленовые пленки с сочетанием метро- нидазола (традиционный компонент) и антибиотика баци- трацина (новый компонент, введение которого обосновано в экспериментальной части работы). Контроль исследования в динамике проводили по данным клинических и лабораторных исследований в двух группах сравнения - контрольной (без применения дипленовых пленок) и основной (диплен с метронидазолом и бацитрацином). В основной группе все пациенты за 40 мин до операции получали однократно амоксициллин 1000 мг, а в послеоперационном периоде применялись пленки «Диплен-Дента» с метронидазолом и бацитрацином 4 раза в день. В контрольной группе пациентам назначали также однократный прием амоксициллина 1000 мг перед операцией, а в послеоперационном периоде - ротовые ванночки с раствором хлоргекси- дина биглюконата. Результаты Проведенное нами определение количества различных представителей резидентной микробиоты позволило установить ряд различий в количественной динамике отдельных видов в ходе послеоперационного воспалительного процесса (табл. 1). Так, у пациентов контрольной группы логарифмическое микробное число представителей основного стабилизирующего вида Streptococcus sanguinis составляло 5,8 ± 0,2. На 3-и сутки отмечали статистически достоверную тенденцию к увеличению числа бактерий данного вида (7,1 ± 0,3; р < 0,05) и снижение до нормального уровня на 7-е сутки (5,7 ± 0,2). Динамика логарифмического микробного числа другого важного стабилизирующего вида S. salivarius была аналогичной. Резко возрастало количество аэробных кокков Pepto- streptococcus anaerobius и Veillonella parvula. На 3-и сутки после операции их число (5,6 ± 0,2 и 5,0 ± 0,2 соответственно) оставалось достоверно более высоким, чем во время операции и на 7-е сутки (р < 0,05). Логарифмическое микробное число таких стабилизирующих компонентов микробиоты, как Corynebacterium spp. и Neisseria spp., существенно не менялось у пациентов контрольной группы. У незначительного числа пациентов были выделены представители видов Enterococcus faecalis и Е. faecium. Однако практически у всех пациентов присутствовали от 1 до 3 видов бактерий пародонтопатогенной группы: Porphyromonas gingivalis (50%), Prevotella intermedia (50%), Tannerella forsythia (30%). Количество основного пародон- топатогенного вида P. gingivalis на 3-и сутки после операции составляло в логарифмическом выражении 4,2 ± 0,2, что соответствовало значительной (для патогена) степени обсемененности - 104 КОЕ/мл. Количество другого представителя пародонтопатогенной микрофлоры P. intermedia на 3-и сутки после операции составляло 5,3 ± 0,2, что также соответствовало значительной степени обсемененности - 105 КОЕ/мл. Эти 2 вида бактерий сохранялись до 7-х суток наблюдения. Несколько меньшим был количественный показатель пародонтопатогенна T. forsythia на 3-и сутки - 3,9 ± 0,2 (почти 104 КОЕ/мл). Количество данных бактерий сохранялось на одном уроне в последующие сроки наблюдения (см. табл. 1). Анализ данных исследования при проведении дентальной имплантации и костной пластики у пациентов основ- Таблица 1. Количественная характеристика микробиоты слизистой оболочки рта в области дентальной имплантации и костной пластики (контрольная группа) Бактерии Во время операции После операции 3-и сутки 7-е сутки S. sanguinis 5,8 ± 0,2 7,1 ± 0,3** 5,7 ± 0,2* S. salivarius 5,2 ± 0,3 6,7 ± 0,2** 4,0 ± 0,3* P. anaerobius 4,0 ± 0,3 5,6 ± 0,2** 4,6 ± 0,2** V. parvula 3,0 ± 0,3 5,0 ± 0,2** 4,0 ± 0,2** Corynebacterium spp. 3,2 ± 0,2 3,6 ± 0,2 3,7 ± 0,3 Neisseria spp. 4,0 ± 0,3 3,9 ± 0,2 4,0 ± 0,3 Enterococcus spp. 4,6 ± 0,3 5,9 ± 0,2** 4,4 ± 0,3* P. gingivalis 4,2 ± 0,2 4,2 ± 0,2 4,1 ± 0,2 P. intermedia 5,3 ± 0,2 5,3 ± 0,2 3,1 ± 0,2* T. forsythia 3,9 ± 0,2 3,9 ± 0,2 3,4 ± 0,2 П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2: * р < 0,05 - статистически достоверное снижение параметра; ** р < 0,05 - статистически достоверное увеличение параметра. ной группы, которые получали местно аппликации пленок диплена с добавлением в качестве антибактериальных компонентов бацитрацина и метронидазола, показал существенные отличия микробиоты и динамики количества микроорганизмов в области послеоперационных швов от данных в контрольной группе. Результаты лабораторных бактериологических исследований у пациентов основной группы во время операции не отличались от таковых в контрольной группе (табл. 2). Как и в контрольной группе, у 100% обследуемых пациентов основной группы выделяли S. sanguinis как основной стабилизирующий вид орального микробиоценоза. С частотой от 20 до 75% выделяли других представителей нормофлоры, которые, по данным литературы, играют стабилизирующую роль в микробиоценозе полости рта, - бактерии Enterococcus, Corynebacterium, Neisseria, Peptococcus niger, альфа-зеленящие стрептококки, а также S. salivarius, V. parvula, P. anaerobius. 120 100 - Проведенное нами определение количества различных представителей резидентной и пародонтопатогенной микробиоты показал следующее. Как видно из табл. 2, у пациентов основной группы после внутрикостной дентальной имплантации мы наблюдали более выраженные различия в количественной динамике отдельных видов в результате оптимизации послеоперационного лечения пациентов. 80- 60- 40 20- Логарифмическое микробное число представителей основного стабилизирующего вида S. sanguinis составляло 5,9 ± 0,2. Статистически достоверной тенденции к увеличению числа бактерий данного вида на 3-и сутки, как это было в контрольной группе, не отмечалось, напротив, регистрировали достоверное снижение (4,5 ± 0,2; р >0,05), а далее наблюдали сохранение нормального уровня на 7-е сутки (5,7 ± 0,2). ✓ <ь- Другой важнейший стабилизирующий вид V. parvula исходно определяли в незначительном количестве (4,2 ± 0,3). На 3-и и 7-е сутки после операции их число оставалось стабильным (4,6 ± Рис. 1. Динамика изменения частоты выделения основных таксонов резидентных и вирулентных видов бактерий в операционной ране при проведении дентальной имплантации и костной пластики. 0,2 и 4,3 ± 0,2), т. е. данный резидент находился в своей экологической нише. Аналогичные данные получены в отношении представителей таких стабилизирующих родов, как Corynebacterium и Neisseria. Крайне важным эффектом применения баци- трацина было снижение как качественной, так и После операции 3-S. sanguinis 5,9 ± 0,2 4,5 ± 0,3* 5,7 ± 0,2* V. parvula 4,2 ± 0,3 4,6 ± 0,2 4,3 ± 0,2 Corynebacterium spp. 3,2 ± 0,2 3,5 ± 0,2 3,4 ± 0,3 Neisseria spp. 4,0 ± 0,3 3,7 ± 0,2 4,5 ± 0,3 P. gingivalis 4,5 ± 0,2 3,0 ± 0,2* 0 P. intermedia 5,3 ± 0,2 4,0 ± 0,2* 0 T. forsythia 4,5 ± 0,2 2,5 ± 0,2* 0 Таблица 2. Количественная характеристика микробиоты слизистой оболочки рта в области дентальной имплантации и костной пластики при применении методики оптимизации местного лечения (основная группа) Бактерии Во время операции После операции 3-и сутки 7-е сутки количественной обсемененности зоны операции основными пародонтопатогенными видами. Так, на момент оперативного вмешательства практически у всех пациентов наблюдалось присутствие представителей от 1 до 3 видов бактерий пародонтопатогенной группы: P. gingivalis (60%), P. intermedia (50%), T. forsythia (40%). Если в контрольной группе во все сроки наблюдения мы выявляли персистенцию перечисленных вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы практически без изменения частоты их выделения, у пациентов основной группы наблюдали принципиально иную картину (см. табл. 2). Так, количество основного пародонтопатогенного вида P. gingivalis на 3-и сутки после операции составляло в логарифмическом выражении 3,0 ± 0,2, что было статистически достоверно ниже данных в контрольной группе, а на 7-е сутки наблюдения бактерии данного вида не выделялись вовсе. Количество другого представителя пародонтопатогенной микрофлоры P. intermedia имело схожую динамику. На рис. 1 показано изменение частоты выделения отдельных видов резидентной микробиоты в динамике местного лечения, чего не наблюдалось в контрольной группе. Очевидно, частота выделения S. sanguinis снижалась от 100 до 80% на 3-и сутки и далее до 60 % - на 7-е сутки. Таким образом, у большинства пациентов данный вид сохранялся как доминирующий представитель стабилизирую- о° |1-е сутки «Г | 2-е сутки | 7-е сутки Таблица 3. Результаты бактериологического исследования Бактерии До операции 3-и сутки 7-е сутки S. sanguis 5T06 1107 1107 Neisseria spp. 5-104 5-103 Е104 P. intermedia 5-104 1104 - щей микробиоты. Также у половины пациентов в результате оптимизации местного лечения увеличилась доля грамотри- цательных анаэробных кокков V. parvula (50%) и аэробных диплококков родов Neisseria и Corynebacterium (30%). Высокая частота выделения бактерий этих видов объясняется спектром действия бацитрацина, чувствительность к которому представителей данных таксономических групп невысока. Частота выявления P. intermedia к концу лечения снизилась в 5 раз, а P.gingivalis, T. forsythia и T.denticola на 7-е сутки не выявлялись вовсе. Результаты клинического применения демонстрирует клинический пример. Б о л ь н о й А., 1972 года рождения, обратился в клинику кафедры хирургии полости рта МГМСУ им. А. И. Евдокимова с жалобами на отсутствие зубов 25, 26, 27. Из анамнеза: зубы 25, 26, 27 отсутствуют в течение последних 5 лет. Привычные интоксикации, аллергические реакции отрицает. При осмотре конфигурация лица не изменена, открывание рта свободное. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена. В области отсутствующих зубов 25, 26, 27 патологичеких изменений слизистой оболочки не выявлено. После клинико-рентгенологического обследования у пациента выявлен недостаточный объем костной ткани альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 25, 26, 27. При конусно-лучевой компьютерной томографии области отсутствия зубов установлено, что высота альвеолярного отростка в области нижней стенки придаточного синуса носа составляет 5 мм. Ширина альвеолярного отростка в области 26, 27 - 5 мм, в области отсутствующего зуба 25 - 3 мм. Пациенту рекомендована операция синуслифтинга с одномоментной костной пластикой с использованием аутотрансплантата в области отсутствующего зуба 25 для дальнейшей отсроченной установки имплантатов в области зубов 25, 26, 27. Согласие пациента на операцию получено. Перед операцией проведена терапевтическая санация полости рта. Бактериологическое исследование выполняли в день операции и на 3-и и 7-е сутки (табл. 3). Ход операции Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 5.1 мл (1:100 000) произведен разрез по альвеолярному гребню в области отсутствующих зубов 25, 26, 27 и вертикальный разрез слизистой оболочки в области зуба 23. Сформирован и отслоен слизисто-надкостничный лоскут, с помощью пьезоскальпеля сформировано трепанационное окно в передней стенке верхнечелюстного синуса в проекции отсутствующих зубов 26 и 27. С помощью набора специальных распаторов мобилизована слизистая оболочка придаточного синуса носа, в полость помещен костно-пластический материал «Bio-Oss» в количестве 1 г Произведены забор костной стружки с помощью костного скребка, а также сглаживание краев донорского участка и декортикации принимающего ложа. Костный аутотрансплантат зафиксирован с помощью микровинтов на расстоянии 2 мм от принимающего ложа в области отсутствующего зуба 25. Костная стружка уложена между принимающим ложем и костным аутотрансплантатом, костнопластический материал изолирован с помощью коллагеновой мембраны «Bio-Gide», слизисто-надкостничный лоскут мобилизирован и ушит наглухо узловыми швами Vicryl 4/0, гемостаз, на линию швов нанесена биополимерная пленка «Диплен-Дента» с метрони- дазолом. Аппликации пленки «Диплен-Дента» назначены пациенту 4 раза в день с чередованием пленки с метронидазолом и пленки с бацитрацином. Пациенту даны рекомендации по использованию пленки самостоятельно. На рис. 2-11 (на 3-й пол. обложки) представлены этапы лечения. Заключение В результате исследования установлено, что большинство грамположительных видов, включая S. salivarius, P anaerobi- us, Enterococcus spp., оказались чувствительными к местному применению бацитрацина, что в целом соответствует данным литературы о спектре действия этого антибиотика. Кроме того, бацитрацин, введенный в состав дипленовых пленок вместе с метронидазолом, оказался высокоактивным также в отношении представителей основных пародонтопатогенных видов. Следует отметить, что пародонтопатогенные виды P. gingivalis, T. forsythia и P intermedia, отличающиеся высокой вирулентностью и способностью к внутриклеточному паразитизму, видимо, были чувствительны к антибиотику бацитрацину в сочетании с метронидазолом, что объясняет эффективную эрадикацию этих возбудителей у пациентов основной группы в отличие от контрольной группы, в которой отмечали их стойкую персистенцию на одном и том же уровне. Клиническое применение пленок «Диплен-Дента» с метронидазолом и бацитрацином продемонстрировало высокую эффективность, позволяя исключить послеоперационное назначение профилактического курса антибактериальных препаратов.Об авторах
М. А Пуляевский
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииКафедра хирургии полости рта, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии 127206, Москва
Андрей Михайлович Панин
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Email: andreypanin@ya.ru
Кафедра хирургии полости рта, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии 127206, Москва
В. Н Царев
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииКафедра хирургии полости рта, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии 127206, Москва
В. И Чувилкин
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииКафедра хирургии полости рта, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии 127206, Москва
А. А Харламов
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииКафедра хирургии полости рта, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии 127206, Москва
Г. Д Ахмедов
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииКафедра хирургии полости рта, кафедра микробиологии, вирусологии, иммунологии 127206, Москва
Список литературы
- Башилов Л.И., Чувилкин В.И., Царев В.Н., Панин А.М., Панин М.Г., Ахмедов Г.Д. Особенности бактериальной диагностики при хирургическом лечении одонтогенных флегмон. Российская стоматология. 2011; 6 (4): 3-7.
- Панин A.M., Царев В.Н., Чувилкин В.И., Новиков С.А. Возможности клинического применения современных фторхинолонов при операции синус-лифтинг и дентальной имплантации. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009; 5(1): 92-5.
- Пуляевский М.А., Царёв В.Н., Панин А.М., Чувилкин В.И., Карамышева Е.И., Ивашкевич С.Г. Обоснование включения антибактериальных компонентов в биополимерную плёнку для лечения воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах в полости рта. Dent. Forum. 2014; 3: 2-5.
- Khoury F. et al. Bone Augmentation in Oral Implantology. Quintessence. 2006.
- Newman M.G., Van Winkelhoff A.J. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. Quintessence Pub. 2001.
- Renvert S., Lessem J., Dahlen G., Lindahl C., Svensson M. Topical minocycline microspheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infections: a randomized clinical trial. J. Clin. Periodontol. 2006; 33(5): 362-9.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)