Преимущественная сторона жевания, привычная окклюзия и клыковое ведение - дополнительные составляющие функциональной окклюзии

Полный текст

Биомеханика жевательного аппарата как разновидность двигательного поведения человека подчинена общебиологическим законам работы парных органов и мышц и представляет собой совокупность признаков неравенства функции мышц, обеспечивающих движение нижней челюсти [1-5]. Мышцы челюстно-лицевой области, обеспечивающие перемещение нижней челюсти в процессе жевания, являются составной частью общей нейромышечной системы человека и подчиняются физиологическим законам двигательных реакций, являясь эффекторным звеном рефлекторных процессов. Любая активная двигательная функция парных органов, в том числе жевательных мышц, находится в зависимости от функциональной асимметрии мозга и проявляется у каждого человека свойственными ему индивидуальными особенностями, к которым относятся «ведущая» рука, «толчковая» нога, «ведущий» глаз, ухо и т. д. [6]. Однако до настоящего времени в повседневной практике восстановление функции жевания при частичном и полном отсутствии зубов осуществляется путем реставрации окклюзии с использованием артикуляционных взаимосвязей, типичных для ортогнатического прикуса. В их основу положен сохраняющийся даже при полной потере зубов угол суставного сагиттального пути. Все последующие закономерности из пятерки Ганау конструируются симметрично по среднестатистическим значениям углов и пропорций, соответствующих ортогнатическому прикусу. Для этих целей используют различные методы постановки зубов (анатомическая, сферическая, эксцентрическая и др.), при которых одноименные зубы на правой и левой стороне зубных рядов устанавливаются симметрично без сохранения или восстановления индивидуальных особенностей жевания, предшествовавших протезированию. Появление специальной регистрационной аппаратуры, диагностических методик и технологий (телерентгенографии, ортопантомографии, магнитно-резонансной томографии, конусно-лучевой компьютерной томографии, аксиогра- фии и др.) позволило выявлять индивидуальные значения окклюзионно-артикуляционных составляющих при различных состояниях зубных рядов и прикуса. Цель исследования - изучение индивидуальных особенностей жевания в различные периоды становления и функционирования жевательного аппарата. Для достижения поставленной цели мы определили несколько задач: • установить наличие индивидуально-типологических особенностей жевания у лиц с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом; • разработать клинические методы определения функционально-доминирующей (преимущественной) стороны жевания; • изучить частоту встречаемости право- и левостороннего типа жевания; • определить степень участия каждой из сторон в процессе жевания; • оценить устойчивость преимущественной стороны жевания в различных возрастных группах в норме и при частичном отсутствии зубов, возникновении деформации зубных рядов и при других патологических состояниях; • выявить связь клыкового и группового ведения с функционально-доминирующей стороной жевания; • разработать тактику альтернативных вариантов реабилитации жевательного аппарата на основании полученных результатов исследования. Материал и методы Обследованы 350 человек с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом в возрасте от 20 до 60 лет (167 мужчин и 183 женщины), 10 пар близнецов с постоянным прикусом, 30 детей со сформированным молочным прикусом, 65 пациентов со съемными протезами при полном отсутствии зубов и более 250 пациентов с различными дефектами зубных рядов и ранее изготовленными зубными протезами. Кроме того, в течение последних 15 лет мы изучали врачебные ошибки на основании жалоб пациентов в органы здравоохранения и комитеты по защите прав потребителей, а также анализировали выводы врачебно-консультативных комиссий и судебно-медицинских экспертиз. Решение поставленных в работе задач осуществлялось на основе комплексного обследования челюстно-лицевой области в статическом и динамическом состоянии с использованием различных методик. При их выборе мы учитывали возможности каждого метода, критическую оценку и рекомендации предшествующих исследователей, а также результаты собственных исследований на предварительном этапе освоения и разработки новых методик. Выявление функционально-доминирующей (преимущественной) стороны жевания осуществляли с применением «пробы на начало жевания», «холостой» имитационной пробы, хронометрии жевания на разных сторонах зубных рядов (ядра лесного ореха или миндаля массой 800 мг), сравнительного анализа стираемости зубов справа и слева и разработанной нами методики билатеральной миотонометрии с помощью аппарата собственной конструкции. При изучении функциональной окклюзии и артикуляции у обследуемых лиц тип жевания мы определяли не по участию жевательных мышц (массетериальный, темпоральный и смешанный типы), а по осуществлению жевания на правой или левой стороне, выявляя преимущественную (функционально-доминирующую) сторону. Это объясняется тем, что процесс жевания в своей начальной фазе не может происходить одновременно на двух сторонах зубных рядов, а осуществляется поочередно с переменным участием обеих сторон. Результаты и обсуждение Наличие функционально-доминирующей стороны жевания выявлено у 96,6% детей, в 90% случаев у взрослых людей с наличием зубов и в 100% - у близнецов и лиц с полным отсутствием зубов. Это дало нам основание утверждать, что преимущественная сторона жевания формируется не под влиянием внешних факторов, а закладывается генетически в зависимости от функциональной специализации мозга и формируется параллельно с осознанными двигательными реакциями и становлением прикуса молочных и постоянных зубов. В 90% случаев во всех возрастных группах первое жевательное движение (дробление) начиналось с преимущественной стороне, а хронометрия жевания отдельно на правой и левой стороне от момента дробления до глотания подтверждала преимущество (в 1,2 раза) доминирующей стороны. Раздельная миотонометрия жевательных мышц и окклюзиография окклюзионных контактов (площадок стирания) также подтверждали превалирование показателей на преимущественной стороне (в 1,2 и 1,15-1,35 раза соответственно). Приведенные результаты являются убедительным аргументом в пользу больших морфологических изменений жевательных поверхностей зубов на более активной стороне жевания и необходимости их учета при протезировании. Заслуживает внимания характер стираемости клыков. В силу анатомического строения, топографического расположения и функционального предназначения своими рвущими буграми они несколько выстоят над уровнем соседних зубов и принимают на себя первый встречный контакт от своего одноименного антагониста в боковой окклюзии на рабочей стороне. Это обеспечивает последующее клыковое ведение, охраняющее премоляры и моляры от перегрузки (особенно при патологии их связочного аппарата) и создает наиболее комфортный вариант артикуляции. Предварительный анализ связи клыкового ведения и преимущественной стороны жевания подтверждает их прямую связь, но требует дальнейшего изучения при различных клинических состояниях. Полученные результаты исследования позволяют нам сделать вывод о наличии в 90% случаев преимущественной стороны жевания, приводящей к индивидуальнотипологическим изменениям окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений на функционально-доминирующей стороне и требующей их сохранения или восстановления при протезировании. Изучение устойчивости преимущественной стороны жевания при отсутствии длительной адентии, деформаций и других факторов показало положительную тенденцию. В случаях возникновения подобных осложнений, когда изменяется биомеханика движений нижней челюсти, может измениться тип жевания и установиться «привычный» прикус. Таким образом, на основании проведенных исследований мы выработали следующую тактику лечения: • в процессе предварительного обследования выявляли функционально-доминирующую сторону жевания и «привычный» прикус; • выявляли наличие (или отсутствие) клыкового ведения; • получали гнатостатические модели с помощью лицевой дуги и фиксировали их в артикуляторе Protar; • при наличии клыкового ведения и отсутствии жалоб со стороны височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) сохраняли его на этапе воскового моделирования; • при отсутствии клыкового ведения (горизонтальная повышенная стираемость II - III степени, 1-й класс дефектов зубных рядов по Кеннеди с отсутствием жевательных зубов и др.) восстанавливали это ведение на преимущественной стороне жевания и создавали групповое ведение на балансирующей стороне; • с помощью силиконового шаблона изготавливали временные конструкции и после адаптации к ним заменяли на постоянные. Результаты наших исследований подтверждают мнение других авторов о том, что у пациентов без существенных нарушений функции жевательной системы и осложнений со стороны ВНЧС нет необходимости исправления «привычной» окклюзии.

Об авторах

Анатолий Павлович Кибкало

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»; ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Email: ortopedicheskaja.stomatologia@yandex.ru

К. А Саркисов

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»; ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Л. Д Вейсгейм

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»; ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

И. Ю Пчелин

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»; ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Список литературы

Дополнительные файлы