Стрессиндуцированные реакции психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме

Полный текст

Увеличение количества болезней сердечно-сосудистой системы в последние годы связано с распространением факторов риска - большинство людей живут в условиях хронического стресса, 47% имеют вредные привычки [1]. По статистическим данным, от заболеваний системы кровообращения в нашей стране погибает вдвое больше людей, чем в европейских странах [2]. Весомым фактором, на фоне которого могут развиваться и усугубляться сердечно-сосудистые реакции и заболевания, является психоэмоциональное напряжение (ПЭН) - дентофобия, выражающаяся боязнью и страхом предстоящих стоматологических вмешательств [3]. Согласно данным В.В. Бойко и соавт., полученным с применением психологических тестов, дентофобией страдают 80% пациентов, несмотря на эффективную местную анестезию на амбулаторном стоматологическом приеме [3, 4]. Страх и боязнь являются разноуровневыми проявлениями дентофобии и вызывают однотипные реакции организма: изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, уровня сахара крови и др., и не могут быть дифференцированы существующими методами. Страх - психоэмоциональное перенапряжение (ПЭП) возникает независимо от мышления и предполагает медикаментозную коррекцию, боязнь - умеренное психоэмоциональное напряжение (УПН) развивается на уровне мышления и может быть купирована внушением [3]. Так, ПЭН вызывает обширные вегетативные реакции, отражающиеся на функции всех внутренних органов, изменение деятельности основных систем организма - нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной [5, 6]. Представленные в литературе данные не позволяют судить о разносторонних изменениях в организме пациентов в зависимости от уровня ПЭН [7], что является необходимым условием обоснования и разработки методов и средств медикаментозной коррекции и предупреждения осложнений психоэмоциональной травмы. Цель данного исследования - анализ полученных гемо- динамических, гематологических и биохимических показателей, характеризующих степень развития ПЭН во время стоматологических вмешательств. Материал и методы В стоматологической амбулатории «Квалитет» г. Евпатории обследованы 194 пациента (62 мужчины и 132 женщины) 17-60 лет. В соответствии с их возрастом сформировали 5 групп: до 20 лет («=26), 20-29 лет («=70), 30-39 лет («=52), 40 - 49 лет (n=24), после 50 лет (n=22). Обследование пациентов проводили непосредственно после обращения в клинику (1-й этап), через 20 мин после анестезии (2-й этап), экстирпации пульпы (3-й этап) и после лечения (4-й этап), повторно - через 2-3 сут после санации полости рта вне стоматологического кабинета (5-й этап). Оценивали ПЭН путем анализа особенностей поведения пациента, анкетирования по J. Teylor и показателей кардио- мониторирования. Для оценки сердечно-сосудистой системы во время стоматологического вмешательства исследовали гемодинамику с помощью монитора «Кардиотехника-4000-АД» (Россия). Краткосрочным холтеровским мониторированием определяли уровень ПЭН пациента. Ключом для дифференцировки боязни и страха по данным кардиомониторирования явились аритмии эмоционального типа. Отличительной особенностью этих аритмий было то, что после премедикации с помощью транквилизаторов бензодиа- зепинового ряда или адаптола они прекращались. Аритмии отсутствовали и при повторном кардиомониторировании через несколько дней вне стоматологического кабинета [8]. Гипоксию миокарда диагностировали по наличию базовых ЭКГ-критериев ишемии миокарда, отсутствующих в состоянии покоя [9]. Кардиомонитор регистрировал также частоту сердечных сокращений (ЧСС), различные виды аритмий. Артериальное давление прибор измерял каждые 5 мин, а в экстремальных ситуациях производил автоматические внеочередные измерения АД со звуковым сигналом. Анализировали показатели АД систолического (САД) и диастолического (ДАД) [10]. В работе определяли индекс Кердо (ИК) как показатель состояния вегетативной нервной системы (ВНС), функционирование которой неразрывно связано с деятельностью сердечно-сосудистой системы [11]. Системную токсичность анестезии оценивали количественным анализом смещения графиков ЧСС и сегмента ST на экране кардиомонитора, соответствующего токсической реакции [12]. Уровень глюкозы в крови определяли глюкометром Superglucocard до лечения, через 20 мин после анестезии и по окончанию лечения. Среднемолекулярные олигопептиды (СМО) в слюне выявляли по методике Н.И. Габриэлян и со- авт. [13]. Результаты и обсуждение На основании данных клинического исследования, изучения гемодинамических показателей по данным кардиомо- ниторирования пациенты разделены на 2 группы: в основную группу вошли пациенты с наличием ПЭН - дентофобии (n=136) перед стоматологическим вмешательством (подгруппа a - пациенты, обратившиеся в состоянии боязни (n=84), подгруппа б - пациенты, обратившиеся в состоянии страха (n=52), 2-я - группа сравнения - пациенты с физиологической нормой ПЭН, обратившиеся в спокойном состоянии (n=58). В основной группе (мужчин - 54, женщин - 82) психоэмоциональное напряжение сочеталось с изменениями ЧСС и АД на 20 и более ударов в минуту и миллиметров ртутного столба соответственно. Об изменении показателей судили ретроспективно на основании сравнения таковых при обращении и в состоянии покоя. Более половины (64%) пациентов указали «рабочие» цифры ЧСС и 82% - АД во время опроса. Боли в области сердца и за грудиной, сердцебиение и % Страх -■- Боязнь А Спокойное состояние Рис. 1. Частота развития гипоксии миокарда во время стоматологических вмешательств. ощущение остановки сердца вскоре после прихода в стоматологическую клинику отмечены у большей части пациентов с ПЭН (60%). Кардиалгии исчезали после беседы и установления контакта с врачом-стоматологом и появлялись вновь при проведении анестезии. Г ипертензивные реакции на этапе ожидания стоматологического вмешательства отмечены в возрастной группе 30-39 лет, очень близкие значения АД в примыкающих по возрасту группах: 20-29 лет и 40-49 лет. Направленность изменений АД у пациентов с разной степенью ПЭН была различной. При умеренном ПЭН наблюдали преимущественное увеличение САД у 52 (61,9%) пациентов, из них увеличение САД до 30 мм рт. ст. у 23 (27,4%) обследуемых. У пациентов с ПЭП наряду с резким повышением АД и развитием гипертонических кризов (21,1%) отмечено также и стремительное снижение САД у 18 (34,6%) человек. Достоверные различия показателей ДАД у пациентов с ПЭН отмечены на этапе проведения экстирпации пульпы, при этом ДАД у пациентов с ПЭП снизилось до 67,8 мм рт. ст. Изменения САД и ДАД, ЧСС сопровождались гипоксией миокарда, характеризующейся транзиторными изменениями графика сегмента ST - смещением его ниже изолинии. Частота развития кратковременной гипоксии миокарда не зависела от нозологической формы и течения стоматологического заболевания, а также от вида анестетика. Сдвиг сегмента ST ниже изолинии в 65,4% наблюдений регистрировался после проведения анестезии, преимущественно у пациентов, находящихся в состоянии ПЭП (рис. 1). Органические заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены в 3% наблюдений. У пациентов с ПЭП отмечены 5 различных видов «эмоциональных» аритмий. У одного из пациентов с ПЭП наблюдали быстрое снижение АД, о чем свидетельствовал непрерывный звуковой сигнал кардиомонитора. На ЭКГ зафиксирована остановка сердечной деятельности в течение 18 с (рис. 2 на 3-й полосе обложки). Структура экрана содержит: график ЧСС в правой верхней части; график смещения сегмента ST в правой средней части; диаграмму нарушений ритма в правой нижней части; большой участок кардиограммы, характеризующий общее положение курсора в левой верхней части; малый участок кардиограммы, характеризующий текущее положение курсора - в левой нижней части. Средние значения ИК у пациентов, обратившихся на стоматологический прием в спокойном состоянии, свидетельствовали об умеренной выраженности тонуса симпатического отдела ВНС и достоверно не отличались от показателей в состоянии эмоционального покоя (0,52±0,02 и 0,59±0,06 соответственно). Изменения ИК значительно различались в подгруппах пациентов с ПЭН. Так, у пациентов, обратившихся в состоянии умеренного ПЭН, на этапе ожидания стоматологического вмешательства ИК был достоверно ниже, чем у пациентов группы сравнения. Это свидетельствовало об экстренном включении в процесс парасимпатического отдела ВНС. На наиболее стрессогенном этапе проведения анестезии у пациентов как основной группы, так и группы сравнения отмечено резкое снижение тонуса симпатической нервной системы (ИК в подгруппе а - 0,28±0,04, в подгруппе б - 0,25±0,04). Указанные сдвиги в значениях ИК сопровождались, вероятно, соответствующими перераспределениями в образовании и действии катехоламинов на функциональные системы. Опосредованным доказательством выброса катехоламинов при ПЭН стоматологического приема было достоверное увеличение глюкозы в плазме крови у 83 (42,8%) пациентов. Содержание глюкозы в плазме крови у пациентов исследуемых групп на этапе ожидания стоматологических вмешательств достоверно не различалось. Максимальные различия отмечены после анестезии; при этом у пациентов как с физиологической нормой реакции, так и в состоянии умеренного ПЭН уровень глюкозы повышался (р<0,05). Достоверное снижение содержания глюкозы отмечено у пациентов с ПЭП (см. табл. 1). Проведенный анализ гематологических индексов, характеризующих состояние эндогенной интоксикации и ориентировочную оценку иммунного статуса, свидетельствует о достоверном различии индекса сдвига влево и общего индекса интоксикации у пациентов, обратившихся в спокойном состоянии и ПЭН. Результаты исследования уровня СМО в слюне свидетельствовали о более высоком содержании (р<0,05) их у пациентов, обратившихся на прием в состоянии дентофобии (0,309±0,008 у.е.), чем у обратившихся в спокойном состоянии (0,280±0,006 у.е.). Определение системной токсичности анестезии показало, что у 16% пациентов токсический эффект наблюдали при введении анестетика в рекомендованной дозе. У большей части из них (20,3%; р<0,001) системная токсичность отмечена на фоне ПЭП - страха. Таким образом, совокупность функциональных, биохимических (глюкоза плазмы крови, среднемолекулярные олигопептиды), гематологических (лейкоцитарные индексы) показателей свидетельствует о том, что у 61,9% пациентов, обратившихся в состоянии умеренного ПЭН, повышались АД, ЧСС, увеличивались показатели глюкозы плазмы крови, у 28,6% пациентов указанные показатели не менялись, а у 9,5% наблюдалось снижение параметров. Состояние ПЭП характеризовалось наличием аритмий эмоционального типа, повышением или снижением АД, повышением лейкоцитарных индексов, среднемолекулярных олигопептидов в слюне. Выявление системной токсичности анестезии на введение анестетика в рекомендуемых количествах, преимущественно у пациентов с ПЭП, свидетельствует о возможности развития парадоксальных реакций в данной группе пациентов. Выводы 1. Показатели деятельности сердечно-сосудистой системы, полученные при холтеровском кардиомониторирова- нии: изменение ЧСС и АД, смещение графика сегмента ST, Таблица 1. Содержание глюкозы в крови пациентов с разным уровнем ПЭН на этапах стоматологического лечения Этап приема Подгруппа а - боязнь (n=84) Подгруппа б - страх (n=52) Группа сравнения - спокойное состояние (n=58) 1-й 5,3 ± 0,2 4,7 ± 0,2 5,1 ± 0,2 2-й 5,5 ± 0,4*, ** 4,3 ± 0,2*, ** 5,4 ± 0,3 5-й 4,9 ± 0,1 4,8 ± 0,1 5,0 ± 0,2 Примечание. * - p<0,05 между подгруппами а и б; ** - p<0,05 по сравнению с состоянием покоя. появление психоэмоциональных аритмий являются наиболее информативными и достаточными для определения степени выраженности ПЭН пациентов на стоматологическом приеме. 2. Факторы риска максимально сконцентрированы у пациентов с ПЭП, менее всего - у пациентов с физиологической нормой реакции на психоэмоциональную нагрузку. 3. Гемодинамические показатели в совокупности с данными изменения количества глюкозы в плазме крови на начальном этапе и при проведении анестезии являются базовыми для разработки медикаментозной коррекции и предупреждения осложнений у пациентов с ПЭП.

Об авторах

Светлана Александровна Демьяненко

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»

Email: dc.kvalitet@gmail.com
Кафедра стоматологии и ортодонтии Крымской медицинской академии им. С.И. Георгиевского 295006, г. Симферополь, Республика Крым, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы