Когнитивно-поведенческая терапия височно-нижнечелюстных расстройств, осложненных хронической болью: задачи, перспективы и ограничения

Полный текст

Скелетно-мышечную боль в системе артикуляции (стоматогнатической системе) относят к височнонижнечелюстным расстройствам (ВНЧР) [1]. Система артикуляции включает: кости лицевого отдела черепа, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), мускулатуру, определяющую движения нижней челюсти, подъязычную кость и зубные ряды в одном из типов физиологического прикуса [2]. ВНЧР входят в группу наиболее распространенных неодонтогенных болевых синдромов челюстно-лицевой области и считаются вариантом скелетно-мышечного болевого синдрома [3, 4]. Данные о вариабельности боли позволили A.U.J. Yap и соавт. (2002) утверждать, что болевые ВНЧР - одна из форм саматоформного болевого расстройства. M. Demitrack и L. Crofford (1998) изучили связь ВНЧР и психологического стресса и отнесли это состояние к гипоталамо- гипофизарным дисфункциям. R.J. Gatchel и соавт. (1996) в группах с ВНЧР отметили высокие темпы прироста психопатологии, значительно превышающие базовые показатели психопатологии населения в целом. Утверждается, что качество окклюзии зубных рядов и функция мускулатуры оказываются комплексной первопричиной ВНЧР и болевого синдрома [5]. Рандомизированные многоплановые исследования не подтверждают определяющего влияния окклюзионных факторов на этиопатогенез ВНЧР [6]. Отмечают переход от традиционной биомеханической модели развития ВНЧР к современной - биопсихосоциаль- ной [7], оказывающей влияние на соматические механизмы посредством коррекции психосоциальных факторов [8]. Формирование хронической боли, по данным А.М. Вейна [9], в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицеп- тивного воздействия. Выявляется связь хронической боли с нейропластическими изменениями в разных отделах центральной нервной системы [4, 7, 8]. Цель работы - определить показания и разработать клинический протокол когнитивно-поведенческой терапии ВНЧР, осложненных хронической болью. Материал и методы Обследован 231 пациент с жалобами на функциональные проблемы в ВНЧС и боль в мускулатуре, определяющей движения нижней челюсти. У 92% первично обратившихся пациентов выявлены признаки рецидивирующего или хронического течения заболевания. Болевой синдром стал причиной 75% обращений, а нарушение функции - 25%. Для реализации поставленной цели, согласно критериям отбора, исследован 61 клинический случай. Критерий включения - пациенты со скелетно-мышечной болью; критерий исключения - пациенты с хронической болью онкологической этиологии. Применяли исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (ИДК ВНЧР) (Dworkin S.F., LeResche L., 1992) - ось II: оценка показателей по шкале SCL-90-R (Derogatis L.R., 1973) в модификации Dworkin S.F., LeResche L. (1992); оценка хронической боли по шкале GCPS (Van Korff M. и соавт., 1992); определение височно-нижнечелюстного индекса (Pehling J. и соавт., 2002). Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов и коммуникативных девиаций по Rogers CR. [10]. Определяли степень выраженности локального судорожного ответа и воспроизводимость боли (искусственное провоцирование паттерна отраженных болей) в миофасциальных триггерных точках, выявляемых методом Travell J.G. и Simons D.G. [11], в баллах по Клиниберг И., Джагер Р. (2006): 0 (нет жалоб и рефлекторного ответа); 1 (слабые ощущения, нет рефлекторного ответа); 2 (умеренная боль, пациент вздрагивает или морщится); 3 (сильная боль, пациент отдергивается). Перед пальпаторным обследованием проводили калибровку усилия пальцевого давления с помощью точных бытовых весов по Goulet J., Clark G., Flack V. (1993). По характеру психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А и Б. Методом случайной выборки из групп А и Б сформировали две терапевтические группы. Испытуемая - 41 пациент, в нее из группы А вошли 27 больных, а из группы Б - 14. Контрольная - 20 пациентов, в нее из группы А вошли 11, а из Б - 9 человек. В контрольной группе назначали терапию с применением окклюзионных капп, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапии (магнито- лазер - 10 сеансов на область ВНЧС). Испытуемую группу разделили на подгруппу 1 и подгруппу 2, в которых дополнительно к протоколу контрольной группы проводили курс комбинированной индивидуализированной патогенетической фармакотерапии (Слесарев О.В., 2004). В подгруппе 2 назначали курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), оценивали биологическую ответную реакцию (электромиография паттернов мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти [12], определение локального судорожного ответа и воспроизводимости боли в сухожильно-мышечных триггерных точках: m. temporalis; m. masseter; m. pterygoideus lat; m. geniohyoi- deus; m. sternocleidomastoideus). Original article Таблица 1. Характер клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций у пациентов с ВНчР и хронической болью Ведущий сим- птомокомплекс Тип поведения Тип отношения к болезни Ценностный пакет Характер формирования и трансляции боли Группа А (п = 38) Социальная адаптация не нарушена Гармоничный, эргопатический, анозогнозический Мотивация на решение проблемы Ноцицептивная боль Группа Б (п = 23) Соматиза- ция на фоне ментальной ригидности Интрапсихическая направленность. Болезнь как аутентичный проект психологической модели поведения, реализующий невротическую потребность Мотивация на демонстрацию проблемы в рамках проекта психологической модели поведения, рентные требования Невропатическая боль Примечание. n - количество пациентов. Таблица 2. Показатели ИДК ВНЧР (ось II) у пациентов группы А и Б при первичном обследовании Пограничные значения А/Б Показатель Группа А Группа Б SCL-90-R*: Депрессия 0,31 1,6 Неспецифические 0,36 1,86 психические симптомы GCPS*: Интенсивность 42 75 боли - CPI Нетрудоспособ- I-II степень III-IV степ ность (степень) Височно- 0,36 0,44 нижнечелюстной индекс Примечание. п - количество пациентов; SCL-90-R* - шкала оценки неспецифических симптомов и депрессии; GCPS* - шкала оценки хронической боли по интенсивности (CPI) и степени нетрудоспособности. 0,05-0,7/0,85-3,0 0-1,09/0,36-3,27 0,7-67/37-100 0,3-0,43/0,28-0,65 Результаты и обсуждение Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии и патогенеза ВНЧР, болевой синдром остается ключевым фактором, побуждающим пациента обратиться к врачу, и оказывает влияние на перспективы терапии. Suvinen T. и соавт. (2005) на основании обзора разноплановых исследований выявили биоп- сихосоциальные особенности хронических ВНЧР и сформулировали их основные признаки: выраженная и (или) разлитая боль; аффективные расстройства (тревожность, депрессия); нарушение адаптации (ка- тастрофизация; пассивное совладание); ощущение отсутствия контроля над болью; ипохондрия и (или) соматизация; потеря трудоспособности. Мы исследовали характер девиаций поведения пациентов с признаками хронизации болевого синдрома и выявили феноменологические дисфункции, маскирующиеся жалобами на другие проблемы. По характеру клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А и Б (табл. 1). Группа А (63% анализируемых случаев) - пациенты с соматическими проблемами с проявлением девиаций поведения на уровне феномена (нейровегетатив- ный или окклюзионный дисбаланс, ятрогения). Они относятся к гармоничному, эргопатическому или анозогнозическому типам психологического реагирования на заболевание. Выявляемые клинические феномены показывают, что социальная адаптация существенно не нарушена, а неспецифические симптомы психических нарушений, включая боль, имеют нормальное и среднее значения (табл. 2). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как ноцицептивный. Пациенты этой группы нуждаются в психологическом консультировании. Группа Б (37%) - пациенты с соматическими и психосоматическими проблемами с проявлением девиаций поведения на уровне симптома, а у 20% из них выявили состояние атрибуции (тревожность, ипохондрию, неврастению, ятрогению, рентные требования). Это наиболее тяжелая группа пациентов, которые обратились самостоятельно после нескольких попыток лечения в других клиниках, они составили6%общегочиславсехнашихнаблюдений. Тип реагирования на болезнь интрапсихической направленности на фоне артикуляционных проблем с пониженным порогом восприятия боли и депрессией средней либо тяжелой степени тяжести (см. табл. 2). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как невропатический. Боль пер- систирующего характера с большой длительностью. Выявляются сенсорные феномены: парестезии и ди- зестезии, клинически проявляющиеся жалобами на потерю чувствительности или «покалывание» кожных покровов в проекции латерального полюса головки ВНЧС и передней половины ушной раковины, от нескольких секунд до нескольких дней. Проблемы любого генеза в системе артикуляции всегда затрагивают интересы мускулатуры, будь то стоматологические, психоневрологические или ятро- генные. Мускулатура, определяющая движения нижней челюсти, становится ключевым системообразующим критерием артикуляционной нормы и обязательным участником в комплексе причинно-следственных взаимосвязей этиологии миофасциальной боли [2, 12]. Важное диагностическое значение среди критериев артикуляционной нормы имеют два показателя: степень выраженности локального судорожного ответа и воспроизводимость боли - которые характерны только для миофасциальной и сухожильно-мышечной триггерной точки. Мы провели исследование миофасциальных и сухожильно-мышечных триггерных точек Оригинальная статья Таблица 3. Средние показатели шкалы оценки степени локального судорожного ответа и воспроизводимости боли триггерных точек миофасциальной и сухожильномышечной локализации в баллах в группах А и Б при болевом синдроме и окклюзионных дисфункциях: нарушение фронтальной направляющей (НФН), компенсированная окклюзионная нестабильность (КОН) и деком- пенсированная окклюзионная нестабильность (ДОН) Нозологические группы пациентов (n = 61) Область исследования НФН (n = 25) КОН (n = 27) ДОН (n = 9) А - 19 Б - 6 А - 15 Б - 12 А - 4 Б - 5 m. temporalis 0 0 0 1 1 2 Сухожильно-мышечное прикрепление m. temporalis processus coronoideus 2 3 2 3 2 3 m. masseter 0 1 2 3 2 3 m. pterygoideus lat. 2 3 2 3 2 3 m. geniohyoideus 0 0 0 1 0 1 m.sternocleidomastoideus 0 0 0 1 1 1 Сухожильно-мышечное прикрепление m. temporalis at processus caronoideus 0 0 1 1 1 1 Показатель в баллах < 4 < 7 < 7 < 13 < 9 < 14 Примечание. n - количество пациентов. (ТТ) по специфическим критериям, согласно Travell J.G. and Simons D.G. [11] (табл. 3). Испытуемую и контрольную группы наблюдали одновременно в течение всего периода курации. Горизонт планирования терапии и мониторинга клинических результатов составил два года. Администратор работает в рамках директивного подхода. Прием пациентов строится по принципу непересекающихся потоков. Контакт больных, находящихся на разных стадиях терапии, приводит к деструктивному обмену «опытом болезни». Первые посещения направлены на формирование доверия к клинике. В острых случаях назначают монотерапию болевого синдрома с последующим переходом на комбинированную терапию (Слесарев О.В., 2004). Часть пациентов на этапе курации после наступления ремиссии или по иным причинам самостоятельно прекратили посещать клинику. В основном это больные группы Б. Функциональные проблемы в ВНЧС у пациентов группы Б приводят к несоразмерной фиксации этих ощущений, их патологической переработке. Постоянно думая о болезни, они ищут ее проявления и требуют изготовления новых ортопедических конструкций либо настаивают на бесконечных коррекциях имеющихся. Они не мотивированы на лечение, находятся в постоянном ожидании бесполезности и даже невозможности обрести комфортное состояние. Болезнь становится выражением аутентичного проекта психологической модели поведения. Их базовая ценностная установка - не решение, а демонстрация проблемы. Согласуясь с теорией Хорни К. (2013), у пациентов группы Б прослеживается трансформация невротических наклонностей в невротические потребности. Традиционно в план лечения включают окклюзионную терапию. Учитывая хронический характер заболевания, важно оценить роль регулирования или эквилибрации окклюзии в формировании хронической боли. При болях психогенной этиологии необратимые техники окклюзионной терапии могут привести к возникновению тяжелых осложнений с формированием фантомного прикуса, особенно при наличии большого горизонтальновертикального соотношения [5]. Такие клинические случаи тяжело поддаются даже минимальной коррекции. Учитывая это и опираясь на ранее полученные нами данные (Слесарев О.В., 2015), в подгруппе 2 мы провели курс КПТ. Идеологию КПТ составляют разработанные нами принципы: 1. Принцип «презумпции психической нормальности». Согласно Алешиной Ю.Е. (2007), он постулирует: никто не может быть признан психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания, и никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания; ничье поведение не может быть признано девиантным, пока не приведены научные доказательства данному факту. 2. Принцип этапности - линейка последовательности реализуемых задач на этапах когнитивноповеденческой терапии, а именно: «определить» - определить пакет ценностей (главную ценностную установку), для реализации которого пациент обратился в клинику; «согласовать» - подведение пациента с самостоятельным и осознанным выбором пути реатрибуции, с осознанием возможности положительного исхода; «трансформировать» - перевести ценность из плоскости проблемы в плоскость перспективы; адаптировать понятийный аппарат соответственно менталитету больного; «реализовать» - реализация и мониторинг достигнутых соглашений плана соматической терапии и психологического консультирования. 3. Принцип преемственности - выполнение лечебно-диагностических действий разными специалистами в рамках единого плана лечения на всех этапах терапии. Важная задача КПТ - закрепление положительных клинических достижений, которые необходимо демонстрировать пациенту доступным образом на каждом этапе терапии (данные антропометрии окклюзионных параметров, миографии и воспроизводимости боли в триггерных точках). Заключение Волнообразное течение заболевания со сменой периодов активной симптоматики и относительного улучшения состояния создает ложную картину эффективности лечения, что согласуется с данными Okeson J.P. [13]. На основании использования ИДК ВНЧР (ось II) мы определили, что психосоциальные факторы - этиопатогенетическая основа хронизации ВНЧР и болевого синдрома. Основной круг задач определяется не локальной клинической ситуацией в полости рта, а проблемой реализации того, что для пациента действительно важно. Таблица 4. Клинические показатели в группах больных на этапах терапии Клинические показатели Контрольная группа (п = 20) Испытуемая группа (п = 41) Итоговый 1* 2* 3* 4* 1* 2* 3* 4* период SCL-90-R: депрессия 1,4 1,9 1,1 0,85 GCPS (CPI) 77 65 68 62 23 31 25 27 Височно- 0,41 0,29 0,35 0,35 0,4 0,23 0,28 0,28 нижнечелюстной индекс Ремиссия п/ 18/2 14/6 7/13 7/13 39/2 34/7 35/6 38/3 рецидив п Примечание. 1* - 6 мес; 2* - 1 год; 3* - 1 год и 6 мес; 4* - 2 года - период контрольного замера; п - количество пациентов. Показания для проведения КПТ: коммуникативные девиации и феноменологические дисфункции, болевой синдром. Комплексная диагностика и мониторинг результатов в испытуемой группе показали высокую эффективность терапии со значительным снижением вероятности рецидива в 93% клинических случаев в испытуемой группе с горизонтом планирования курса КПТ не менее двух лет. В контрольной группе безре- цидивный период наблюдали только в 35% случаев у пациентов из группы А. Все неблагоприятные исходы в контрольной и испытуемой группах наблюдали у больных группы Б, которых для коррекции лечения направляли к психотерапевту. Пациентам, сконцентрированным на качестве окклюзии и для которых болезнь служит доминирующим аутентичным проектом психологической модели поведения, через который реализуется невротическая потребность, в окклюзионной терапии предпочтительно использовать конформативный подход в сочетании с КПТ. Нарушение филогенетически детерминированных критериев артикуляционной нормы вызывает формирование ТТ в мускулатуре, приводит к нарушению фронтальной направляющей. В таких случаях применение только аппаратурной коррекции анатомо-функциональных проблем неэффективно или не обоснованно. При большом горизонтальновертикальном соотношении результаты эквилибрации окклюзии непредсказуемы, приводят к потере фронтальной направляющей [8] и формированию фантомного прикуса. Включение в клинический протокол курса когнитивно-поведенческой терапии значительно повышает эффективность лечения и позволяет изменить психологические установки пациента с ожидания рецидива или неблагоприятного исхода на самовыявление и закрепление положительных функциональных достижений (табл. 4). Без изменения у больного установок модели поведения (группа Б) начинать лечение малоперспективно. Таким образом, реализация механизмов КПТ (обучение отношению к боли и стрессоустойчивости при ВНЧР) в сочетании с воздействием на механизмы биологической ответной реакции (малоинвазивные Original article и обратимые функциональные методы изменения физиологии паттернов мускулатуры) становится перспективным направлением терапии ВНЧР. Оно позволит избежать хронизации ВНЧР, уменьшить психологический дискомфорт, снизить затраты на лечение и реализовать концепцию малоинвазивной терапии ВНЧР. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ЛИТЕРАТУРЛ

Об авторах

Олег Валентинович Слесарев

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: o.slesarev@gmail.com
канд. мед. наук, ассистент 443099, г. Самара, Россия

Д. А Трунин

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

443099, г. Самара, Россия

И. М Байриков

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

443099, г. Самара, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы