Cognitivebehavioral therapy for temporomandibular disorder complicated by chronic pain: challenges, prospects and limitations

Full Text

Скелетно-мышечную боль в системе артикуляции (стоматогнатической системе) относят к височнонижнечелюстным расстройствам (ВНЧР) [1]. Система артикуляции включает: кости лицевого отдела черепа, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), мускулатуру, определяющую движения нижней челюсти, подъязычную кость и зубные ряды в одном из типов физиологического прикуса [2]. ВНЧР входят в группу наиболее распространенных неодонтогенных болевых синдромов челюстно-лицевой области и считаются вариантом скелетно-мышечного болевого синдрома [3, 4]. Данные о вариабельности боли позволили A.U.J. Yap и соавт. (2002) утверждать, что болевые ВНЧР - одна из форм саматоформного болевого расстройства. M. Demitrack и L. Crofford (1998) изучили связь ВНЧР и психологического стресса и отнесли это состояние к гипоталамо- гипофизарным дисфункциям. R.J. Gatchel и соавт. (1996) в группах с ВНЧР отметили высокие темпы прироста психопатологии, значительно превышающие базовые показатели психопатологии населения в целом. Утверждается, что качество окклюзии зубных рядов и функция мускулатуры оказываются комплексной первопричиной ВНЧР и болевого синдрома [5]. Рандомизированные многоплановые исследования не подтверждают определяющего влияния окклюзионных факторов на этиопатогенез ВНЧР [6]. Отмечают переход от традиционной биомеханической модели развития ВНЧР к современной - биопсихосоциаль- ной [7], оказывающей влияние на соматические механизмы посредством коррекции психосоциальных факторов [8]. Формирование хронической боли, по данным А.М. Вейна [9], в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицеп- тивного воздействия. Выявляется связь хронической боли с нейропластическими изменениями в разных отделах центральной нервной системы [4, 7, 8]. Цель работы - определить показания и разработать клинический протокол когнитивно-поведенческой терапии ВНЧР, осложненных хронической болью. Материал и методы Обследован 231 пациент с жалобами на функциональные проблемы в ВНЧС и боль в мускулатуре, определяющей движения нижней челюсти. У 92% первично обратившихся пациентов выявлены признаки рецидивирующего или хронического течения заболевания. Болевой синдром стал причиной 75% обращений, а нарушение функции - 25%. Для реализации поставленной цели, согласно критериям отбора, исследован 61 клинический случай. Критерий включения - пациенты со скелетно-мышечной болью; критерий исключения - пациенты с хронической болью онкологической этиологии. Применяли исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (ИДК ВНЧР) (Dworkin S.F., LeResche L., 1992) - ось II: оценка показателей по шкале SCL-90-R (Derogatis L.R., 1973) в модификации Dworkin S.F., LeResche L. (1992); оценка хронической боли по шкале GCPS (Van Korff M. и соавт., 1992); определение височно-нижнечелюстного индекса (Pehling J. и соавт., 2002). Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов и коммуникативных девиаций по Rogers CR. [10]. Определяли степень выраженности локального судорожного ответа и воспроизводимость боли (искусственное провоцирование паттерна отраженных болей) в миофасциальных триггерных точках, выявляемых методом Travell J.G. и Simons D.G. [11], в баллах по Клиниберг И., Джагер Р. (2006): 0 (нет жалоб и рефлекторного ответа); 1 (слабые ощущения, нет рефлекторного ответа); 2 (умеренная боль, пациент вздрагивает или морщится); 3 (сильная боль, пациент отдергивается). Перед пальпаторным обследованием проводили калибровку усилия пальцевого давления с помощью точных бытовых весов по Goulet J., Clark G., Flack V. (1993). По характеру психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А и Б. Методом случайной выборки из групп А и Б сформировали две терапевтические группы. Испытуемая - 41 пациент, в нее из группы А вошли 27 больных, а из группы Б - 14. Контрольная - 20 пациентов, в нее из группы А вошли 11, а из Б - 9 человек. В контрольной группе назначали терапию с применением окклюзионных капп, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапии (магнито- лазер - 10 сеансов на область ВНЧС). Испытуемую группу разделили на подгруппу 1 и подгруппу 2, в которых дополнительно к протоколу контрольной группы проводили курс комбинированной индивидуализированной патогенетической фармакотерапии (Слесарев О.В., 2004). В подгруппе 2 назначали курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), оценивали биологическую ответную реакцию (электромиография паттернов мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти [12], определение локального судорожного ответа и воспроизводимости боли в сухожильно-мышечных триггерных точках: m. temporalis; m. masseter; m. pterygoideus lat; m. geniohyoi- deus; m. sternocleidomastoideus). Original article Таблица 1. Характер клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций у пациентов с ВНчР и хронической болью Ведущий сим- птомокомплекс Тип поведения Тип отношения к болезни Ценностный пакет Характер формирования и трансляции боли Группа А (п = 38) Социальная адаптация не нарушена Гармоничный, эргопатический, анозогнозический Мотивация на решение проблемы Ноцицептивная боль Группа Б (п = 23) Соматиза- ция на фоне ментальной ригидности Интрапсихическая направленность. Болезнь как аутентичный проект психологической модели поведения, реализующий невротическую потребность Мотивация на демонстрацию проблемы в рамках проекта психологической модели поведения, рентные требования Невропатическая боль Примечание. n - количество пациентов. Таблица 2. Показатели ИДК ВНЧР (ось II) у пациентов группы А и Б при первичном обследовании Пограничные значения А/Б Показатель Группа А Группа Б SCL-90-R*: Депрессия 0,31 1,6 Неспецифические 0,36 1,86 психические симптомы GCPS*: Интенсивность 42 75 боли - CPI Нетрудоспособ- I-II степень III-IV степ ность (степень) Височно- 0,36 0,44 нижнечелюстной индекс Примечание. п - количество пациентов; SCL-90-R* - шкала оценки неспецифических симптомов и депрессии; GCPS* - шкала оценки хронической боли по интенсивности (CPI) и степени нетрудоспособности. 0,05-0,7/0,85-3,0 0-1,09/0,36-3,27 0,7-67/37-100 0,3-0,43/0,28-0,65 Результаты и обсуждение Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии и патогенеза ВНЧР, болевой синдром остается ключевым фактором, побуждающим пациента обратиться к врачу, и оказывает влияние на перспективы терапии. Suvinen T. и соавт. (2005) на основании обзора разноплановых исследований выявили биоп- сихосоциальные особенности хронических ВНЧР и сформулировали их основные признаки: выраженная и (или) разлитая боль; аффективные расстройства (тревожность, депрессия); нарушение адаптации (ка- тастрофизация; пассивное совладание); ощущение отсутствия контроля над болью; ипохондрия и (или) соматизация; потеря трудоспособности. Мы исследовали характер девиаций поведения пациентов с признаками хронизации болевого синдрома и выявили феноменологические дисфункции, маскирующиеся жалобами на другие проблемы. По характеру клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций пациентов распределили на группы А и Б (табл. 1). Группа А (63% анализируемых случаев) - пациенты с соматическими проблемами с проявлением девиаций поведения на уровне феномена (нейровегетатив- ный или окклюзионный дисбаланс, ятрогения). Они относятся к гармоничному, эргопатическому или анозогнозическому типам психологического реагирования на заболевание. Выявляемые клинические феномены показывают, что социальная адаптация существенно не нарушена, а неспецифические симптомы психических нарушений, включая боль, имеют нормальное и среднее значения (табл. 2). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как ноцицептивный. Пациенты этой группы нуждаются в психологическом консультировании. Группа Б (37%) - пациенты с соматическими и психосоматическими проблемами с проявлением девиаций поведения на уровне симптома, а у 20% из них выявили состояние атрибуции (тревожность, ипохондрию, неврастению, ятрогению, рентные требования). Это наиболее тяжелая группа пациентов, которые обратились самостоятельно после нескольких попыток лечения в других клиниках, они составили6%общегочиславсехнашихнаблюдений. Тип реагирования на болезнь интрапсихической направленности на фоне артикуляционных проблем с пониженным порогом восприятия боли и депрессией средней либо тяжелой степени тяжести (см. табл. 2). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как невропатический. Боль пер- систирующего характера с большой длительностью. Выявляются сенсорные феномены: парестезии и ди- зестезии, клинически проявляющиеся жалобами на потерю чувствительности или «покалывание» кожных покровов в проекции латерального полюса головки ВНЧС и передней половины ушной раковины, от нескольких секунд до нескольких дней. Проблемы любого генеза в системе артикуляции всегда затрагивают интересы мускулатуры, будь то стоматологические, психоневрологические или ятро- генные. Мускулатура, определяющая движения нижней челюсти, становится ключевым системообразующим критерием артикуляционной нормы и обязательным участником в комплексе причинно-следственных взаимосвязей этиологии миофасциальной боли [2, 12]. Важное диагностическое значение среди критериев артикуляционной нормы имеют два показателя: степень выраженности локального судорожного ответа и воспроизводимость боли - которые характерны только для миофасциальной и сухожильно-мышечной триггерной точки. Мы провели исследование миофасциальных и сухожильно-мышечных триггерных точек Оригинальная статья Таблица 3. Средние показатели шкалы оценки степени локального судорожного ответа и воспроизводимости боли триггерных точек миофасциальной и сухожильномышечной локализации в баллах в группах А и Б при болевом синдроме и окклюзионных дисфункциях: нарушение фронтальной направляющей (НФН), компенсированная окклюзионная нестабильность (КОН) и деком- пенсированная окклюзионная нестабильность (ДОН) Нозологические группы пациентов (n = 61) Область исследования НФН (n = 25) КОН (n = 27) ДОН (n = 9) А - 19 Б - 6 А - 15 Б - 12 А - 4 Б - 5 m. temporalis 0 0 0 1 1 2 Сухожильно-мышечное прикрепление m. temporalis processus coronoideus 2 3 2 3 2 3 m. masseter 0 1 2 3 2 3 m. pterygoideus lat. 2 3 2 3 2 3 m. geniohyoideus 0 0 0 1 0 1 m.sternocleidomastoideus 0 0 0 1 1 1 Сухожильно-мышечное прикрепление m. temporalis at processus caronoideus 0 0 1 1 1 1 Показатель в баллах < 4 < 7 < 7 < 13 < 9 < 14 Примечание. n - количество пациентов. (ТТ) по специфическим критериям, согласно Travell J.G. and Simons D.G. [11] (табл. 3). Испытуемую и контрольную группы наблюдали одновременно в течение всего периода курации. Горизонт планирования терапии и мониторинга клинических результатов составил два года. Администратор работает в рамках директивного подхода. Прием пациентов строится по принципу непересекающихся потоков. Контакт больных, находящихся на разных стадиях терапии, приводит к деструктивному обмену «опытом болезни». Первые посещения направлены на формирование доверия к клинике. В острых случаях назначают монотерапию болевого синдрома с последующим переходом на комбинированную терапию (Слесарев О.В., 2004). Часть пациентов на этапе курации после наступления ремиссии или по иным причинам самостоятельно прекратили посещать клинику. В основном это больные группы Б. Функциональные проблемы в ВНЧС у пациентов группы Б приводят к несоразмерной фиксации этих ощущений, их патологической переработке. Постоянно думая о болезни, они ищут ее проявления и требуют изготовления новых ортопедических конструкций либо настаивают на бесконечных коррекциях имеющихся. Они не мотивированы на лечение, находятся в постоянном ожидании бесполезности и даже невозможности обрести комфортное состояние. Болезнь становится выражением аутентичного проекта психологической модели поведения. Их базовая ценностная установка - не решение, а демонстрация проблемы. Согласуясь с теорией Хорни К. (2013), у пациентов группы Б прослеживается трансформация невротических наклонностей в невротические потребности. Традиционно в план лечения включают окклюзионную терапию. Учитывая хронический характер заболевания, важно оценить роль регулирования или эквилибрации окклюзии в формировании хронической боли. При болях психогенной этиологии необратимые техники окклюзионной терапии могут привести к возникновению тяжелых осложнений с формированием фантомного прикуса, особенно при наличии большого горизонтальновертикального соотношения [5]. Такие клинические случаи тяжело поддаются даже минимальной коррекции. Учитывая это и опираясь на ранее полученные нами данные (Слесарев О.В., 2015), в подгруппе 2 мы провели курс КПТ. Идеологию КПТ составляют разработанные нами принципы: 1. Принцип «презумпции психической нормальности». Согласно Алешиной Ю.Е. (2007), он постулирует: никто не может быть признан психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания, и никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания; ничье поведение не может быть признано девиантным, пока не приведены научные доказательства данному факту. 2. Принцип этапности - линейка последовательности реализуемых задач на этапах когнитивноповеденческой терапии, а именно: «определить» - определить пакет ценностей (главную ценностную установку), для реализации которого пациент обратился в клинику; «согласовать» - подведение пациента с самостоятельным и осознанным выбором пути реатрибуции, с осознанием возможности положительного исхода; «трансформировать» - перевести ценность из плоскости проблемы в плоскость перспективы; адаптировать понятийный аппарат соответственно менталитету больного; «реализовать» - реализация и мониторинг достигнутых соглашений плана соматической терапии и психологического консультирования. 3. Принцип преемственности - выполнение лечебно-диагностических действий разными специалистами в рамках единого плана лечения на всех этапах терапии. Важная задача КПТ - закрепление положительных клинических достижений, которые необходимо демонстрировать пациенту доступным образом на каждом этапе терапии (данные антропометрии окклюзионных параметров, миографии и воспроизводимости боли в триггерных точках). Заключение Волнообразное течение заболевания со сменой периодов активной симптоматики и относительного улучшения состояния создает ложную картину эффективности лечения, что согласуется с данными Okeson J.P. [13]. На основании использования ИДК ВНЧР (ось II) мы определили, что психосоциальные факторы - этиопатогенетическая основа хронизации ВНЧР и болевого синдрома. Основной круг задач определяется не локальной клинической ситуацией в полости рта, а проблемой реализации того, что для пациента действительно важно. Таблица 4. Клинические показатели в группах больных на этапах терапии Клинические показатели Контрольная группа (п = 20) Испытуемая группа (п = 41) Итоговый 1* 2* 3* 4* 1* 2* 3* 4* период SCL-90-R: депрессия 1,4 1,9 1,1 0,85 GCPS (CPI) 77 65 68 62 23 31 25 27 Височно- 0,41 0,29 0,35 0,35 0,4 0,23 0,28 0,28 нижнечелюстной индекс Ремиссия п/ 18/2 14/6 7/13 7/13 39/2 34/7 35/6 38/3 рецидив п Примечание. 1* - 6 мес; 2* - 1 год; 3* - 1 год и 6 мес; 4* - 2 года - период контрольного замера; п - количество пациентов. Показания для проведения КПТ: коммуникативные девиации и феноменологические дисфункции, болевой синдром. Комплексная диагностика и мониторинг результатов в испытуемой группе показали высокую эффективность терапии со значительным снижением вероятности рецидива в 93% клинических случаев в испытуемой группе с горизонтом планирования курса КПТ не менее двух лет. В контрольной группе безре- цидивный период наблюдали только в 35% случаев у пациентов из группы А. Все неблагоприятные исходы в контрольной и испытуемой группах наблюдали у больных группы Б, которых для коррекции лечения направляли к психотерапевту. Пациентам, сконцентрированным на качестве окклюзии и для которых болезнь служит доминирующим аутентичным проектом психологической модели поведения, через который реализуется невротическая потребность, в окклюзионной терапии предпочтительно использовать конформативный подход в сочетании с КПТ. Нарушение филогенетически детерминированных критериев артикуляционной нормы вызывает формирование ТТ в мускулатуре, приводит к нарушению фронтальной направляющей. В таких случаях применение только аппаратурной коррекции анатомо-функциональных проблем неэффективно или не обоснованно. При большом горизонтальновертикальном соотношении результаты эквилибрации окклюзии непредсказуемы, приводят к потере фронтальной направляющей [8] и формированию фантомного прикуса. Включение в клинический протокол курса когнитивно-поведенческой терапии значительно повышает эффективность лечения и позволяет изменить психологические установки пациента с ожидания рецидива или неблагоприятного исхода на самовыявление и закрепление положительных функциональных достижений (табл. 4). Без изменения у больного установок модели поведения (группа Б) начинать лечение малоперспективно. Таким образом, реализация механизмов КПТ (обучение отношению к боли и стрессоустойчивости при ВНЧР) в сочетании с воздействием на механизмы биологической ответной реакции (малоинвазивные Original article и обратимые функциональные методы изменения физиологии паттернов мускулатуры) становится перспективным направлением терапии ВНЧР. Оно позволит избежать хронизации ВНЧР, уменьшить психологический дискомфорт, снизить затраты на лечение и реализовать концепцию малоинвазивной терапии ВНЧР. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ЛИТЕРАТУРЛ

About the authors

Oleg Valentinovich Slesarev

Samara State Medical University

Email: o.slesarev@gmail.com
cand. med. Sci., assistant Professor 443099, Samara, Russia

D. A Trunin

Samara State Medical University

443099, Samara, Russia

I. M Bayrikov

Samara State Medical University

443099, Samara, Russia

References

Supplementary files