Вкладыши в медицинской карте стоматологического больного - неотъемлемая часть юридического документа

Полный текст

Одним из основных принципов охраны здоровья граждан Российской Федерации является доступность и качество медицинской помощи. Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) - это матрица для экспертизы качества медицинской помощи. Ее форма утверждена приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г № 1030. Учитывая, что в частной системе здравоохранения повсеместно нарушается данный приказ, Минздрав России в свое время издал письмо «Об отчетности негосударственных медицинских учреждений» от 28.04.2003 г № 2510/4460-03-32. Ранее нами был представлен анализ заполнения паспортной части МКСБ, в настоящей статье мы представляем сведения о наличии в ней вкладышей и их заполнении врачами-стоматологами по результатам изучения МКСБ 494 пациентов стоматологических медицинских организаций Волгограда, Омска и Ростова-на-Дону. В МКСБ должны быть следующие вкладыши: лист уточненного диагноза (табл. 1), листок осмотра на онкопатологию, лист учета дозовых нагрузок при рентгеновском обследовании, информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство. Информация, занесенная в лист уточненного диагноза, позволяет узнать патологию, с которой обращался пациент, решить вопрос о необходимости заполнения статистического талона (статистический талон заполняется при всех случаях острых заболеваний и только один раз в год на хроническую патологию), а также экономит время врача в случае обращения пациента через значительное количество времени. Результаты проверки МКСБ показали, что лист уточненного диагноза заполняется в 9,3% в среднем по трем городам. Наибольший процент (20%) случаев заполнения отмечается в Ростове-на-Дону. В Указе Президента Российской Федерации «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» от 7 мая 2012 г. № 598 декларируется, что необходимо добиваться снижения смертности от новообразований (в том числе злокачественных), которая в настоящее занимает третье место в структуре ее причин. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины - 10,2, женщины - 1,7 (соответственно 4,4 и 1,3 последние 15-20 лет назад). В 97% случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже - дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70% случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, а в остальных случаях - в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах. Статистика 2010 г. показывает, что у 61% больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. Согласно нормативным и правовым актам, каждый пациент при первом в календарном году обращении в медицинскую организацию должен быть осмотрен на онкопатологию с соответствующей записью в МКСБ или в специальном вкладыше, образец которого приводится ниже. Результаты осмотра на онкопатологию Дата Результаты осмотра Подпись врача Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о том, что врачи-стоматологи безответственно относятся к здоровью больных, в среднем в стоматологических медицинских организациях трех обследованных городов в 30,6% МКСБ отсутствует запись об осмотре на онкопатологию. Лучше показатели в Омске, запись имеется в 88,9% случаев, в Ростовена-Дону отметка зафиксирована в 40% случаев. Практика по- Таблица 1. Сведения о заполнении листа уточненного диагноза Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего... абс. % абс. % абс. % абс. % Заполнено 35 20,0 6 3,6 5 3,3 46 9,3 Не заполнено 140 80,0 160 96,4 148 96,7 448 90,7 Таблица 2. Наличие отметки об онкологическом осмотре Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего. абс. % абс. % абс. % абс. % Имеется 70 40,0 137 82,5 136 88,9 343 69,4 Отсутствует 105 60,0 29 17,5 17 11,1 151 30,6 Таблица 3. Наличие информированного добровольного согласия на лечение Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего. абс. % абс. % абс. % абс. % Заполнено 80 45,7 137 82,5 138 90,2 355 71,9 Не заполнено 95 54,3 29 17,5 15 9,8 139 28,1 казывает, что выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями на ранних стадиях развития злокачественного процесса в 75% случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект, в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100% случаев исключает возможность достижения удовлетворительных клинических результатов. Онкологическая настороженность должна присутствовать у каждого врача, своевременная диагностика предраковых состояний, опухолей рта позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инва- лидизацией и значительным снижением финансовых расходов на лечение и долечивание больных. В табл. 3 представлены сведения о наличии ИДС, которое берется непосредственно врачом-стоматологом. Данные красноречиво показывают, что в 28,1% случаев врачи-стоматологи обрекают себя на судебные тяжбы при возникновении конфликтной ситуации. Проблемы ИДС пациента на медицинское вмешательство имеют правовой, этический, медицинский и социальный характер и вызывают вполне понятный интерес со стороны как пациента, так и врача. Отсутствие ИДС - недопустимое нарушение закона при заполнении МКСБ. В соответствии с приказом МЗ СССР «Об упорядочении рентгенологических обследований» от 29 марта 1990 г № 129 и приказом МЗ РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» от 31 декабря 1999 г № 466 регламентируется создание единой государственной системы контроля и учета доз облучения населения Российской Федерации, оценки воздействия радиационного фактора на население и персонал медицинских организаций. В Приложении 3 первого приказа разработан «Лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях». Лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях Ф.И.О. п/п Дата Вид исследования Эффективно эквивалентная доза за одно исследование (мЗв) Original article Таблица 4. Заполнение листов учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологическом осмотре Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего... абс. % абс. % абс. % абс. % Заполнен 30 17,1 6 3,6 5 3,3 41 8,3 Не заполнен 145 82,9 160 96,4 148 96,7 453 91,7 Согласно СанПиНу 2.6.1.1192-03, «врач-рентгенолог (или рентгенолаборант) регистрирует значение индивидуальной эффективной дозы пациента в листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований (лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного или историю развития ребенка) и в журнале учета ежедневных рентгенологических исследований». Лист учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологическом осмотре практически (8,3%) не заполняется. Наибольший процент (17,1) случаев заполнения данных листов отмечается в Ростове-на-Дону (табл. 4). Таким образом, вкладыши в медицинской карте стоматологического больного - неотъемлемая часть медицинской и юридической документации, поэтому их заполнение является обязательным для врачей-стоматологов всех специальностей. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Л. Е Смирнова

ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и черепно-лицевой хирургии» Минздрава

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
119991, г. Москва, Россия

Е. А Селиверстова

ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и черепно-лицевой хирургии» Минздрава

Email: info@eco-vector.com
119991, г. Москва, Россия

Владимир Давыдович Вагнер

ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и черепно-лицевой хирургии» Минздрава

Email: vagnerstar@yandex.ru

д-р мед. наук, проф.

119991, г. Москва, Россия

И. В Анисимова

«Омский государственный медицинский университет»

Email: info@eco-vector.com
644099, г. Омск

А. П Присяжнюк

«Омский государственный медицинский университет»

Email: info@eco-vector.com
644099, г. Омск

А. С Сапицкая

«Омский государственный медицинский университет»

Email: info@eco-vector.com
644099, г. Омск

Список литературы

Дополнительные файлы