Email this article 
Inserts the medical card dental patient - an integral part of legal document
- Authors: Smirnova L.E1, Seliverstova E.A1, Vagner V.D.1, Anisimova I.V2, Prisyazhnyuk A.P2, Sapitskaya A.S2
-
Affiliations:
- «Central research Institute of dentistry and craniofacial surgery» of the Ministry of health
- «Omsk state medical University»
- Issue: Vol 20, No 2 (2016)
- Pages: 101-103
- Section: Articles
- URL: https://rjdentistry.com/1728-2802/article/view/42102
- DOI: https://doi.org/10.18821/1728-28022016;20(2):101-103
- ID: 42102
Cite item
Full Text
Abstract
Medical records included in the job competency of the dentists. Inserts the medical card dental patient is an integral part of medical and legal documentation, while the leaves of the refined diagnosis are not filled by 90,7%, a mark of cancer examination is missing at 30,6%, informed voluntary consent is not filled in 28,1%, leaf dose tracking of the patient during x-ray examination is not in 8,3% of cases.
Full Text
Одним из основных принципов охраны здоровья граждан Российской Федерации является доступность и качество медицинской помощи. Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) - это матрица для экспертизы качества медицинской помощи. Ее форма утверждена приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г № 1030. Учитывая, что в частной системе здравоохранения повсеместно нарушается данный приказ, Минздрав России в свое время издал письмо «Об отчетности негосударственных медицинских учреждений» от 28.04.2003 г № 2510/4460-03-32. Ранее нами был представлен анализ заполнения паспортной части МКСБ, в настоящей статье мы представляем сведения о наличии в ней вкладышей и их заполнении врачами-стоматологами по результатам изучения МКСБ 494 пациентов стоматологических медицинских организаций Волгограда, Омска и Ростова-на-Дону. В МКСБ должны быть следующие вкладыши: лист уточненного диагноза (табл. 1), листок осмотра на онкопатологию, лист учета дозовых нагрузок при рентгеновском обследовании, информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство. Информация, занесенная в лист уточненного диагноза, позволяет узнать патологию, с которой обращался пациент, решить вопрос о необходимости заполнения статистического талона (статистический талон заполняется при всех случаях острых заболеваний и только один раз в год на хроническую патологию), а также экономит время врача в случае обращения пациента через значительное количество времени. Результаты проверки МКСБ показали, что лист уточненного диагноза заполняется в 9,3% в среднем по трем городам. Наибольший процент (20%) случаев заполнения отмечается в Ростове-на-Дону. В Указе Президента Российской Федерации «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» от 7 мая 2012 г. № 598 декларируется, что необходимо добиваться снижения смертности от новообразований (в том числе злокачественных), которая в настоящее занимает третье место в структуре ее причин. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины - 10,2, женщины - 1,7 (соответственно 4,4 и 1,3 последние 15-20 лет назад). В 97% случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже - дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70% случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, а в остальных случаях - в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах. Статистика 2010 г. показывает, что у 61% больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. Согласно нормативным и правовым актам, каждый пациент при первом в календарном году обращении в медицинскую организацию должен быть осмотрен на онкопатологию с соответствующей записью в МКСБ или в специальном вкладыше, образец которого приводится ниже. Результаты осмотра на онкопатологию Дата Результаты осмотра Подпись врача Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о том, что врачи-стоматологи безответственно относятся к здоровью больных, в среднем в стоматологических медицинских организациях трех обследованных городов в 30,6% МКСБ отсутствует запись об осмотре на онкопатологию. Лучше показатели в Омске, запись имеется в 88,9% случаев, в Ростовена-Дону отметка зафиксирована в 40% случаев. Практика по- Таблица 1. Сведения о заполнении листа уточненного диагноза Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего... абс. % абс. % абс. % абс. % Заполнено 35 20,0 6 3,6 5 3,3 46 9,3 Не заполнено 140 80,0 160 96,4 148 96,7 448 90,7 Таблица 2. Наличие отметки об онкологическом осмотре Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего. абс. % абс. % абс. % абс. % Имеется 70 40,0 137 82,5 136 88,9 343 69,4 Отсутствует 105 60,0 29 17,5 17 11,1 151 30,6 Таблица 3. Наличие информированного добровольного согласия на лечение Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего. абс. % абс. % абс. % абс. % Заполнено 80 45,7 137 82,5 138 90,2 355 71,9 Не заполнено 95 54,3 29 17,5 15 9,8 139 28,1 казывает, что выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями на ранних стадиях развития злокачественного процесса в 75% случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект, в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100% случаев исключает возможность достижения удовлетворительных клинических результатов. Онкологическая настороженность должна присутствовать у каждого врача, своевременная диагностика предраковых состояний, опухолей рта позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инва- лидизацией и значительным снижением финансовых расходов на лечение и долечивание больных. В табл. 3 представлены сведения о наличии ИДС, которое берется непосредственно врачом-стоматологом. Данные красноречиво показывают, что в 28,1% случаев врачи-стоматологи обрекают себя на судебные тяжбы при возникновении конфликтной ситуации. Проблемы ИДС пациента на медицинское вмешательство имеют правовой, этический, медицинский и социальный характер и вызывают вполне понятный интерес со стороны как пациента, так и врача. Отсутствие ИДС - недопустимое нарушение закона при заполнении МКСБ. В соответствии с приказом МЗ СССР «Об упорядочении рентгенологических обследований» от 29 марта 1990 г № 129 и приказом МЗ РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» от 31 декабря 1999 г № 466 регламентируется создание единой государственной системы контроля и учета доз облучения населения Российской Федерации, оценки воздействия радиационного фактора на население и персонал медицинских организаций. В Приложении 3 первого приказа разработан «Лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях». Лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях Ф.И.О. п/п Дата Вид исследования Эффективно эквивалентная доза за одно исследование (мЗв) Original article Таблица 4. Заполнение листов учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологическом осмотре Показатель Ростов-на- Дону Волгоград Омск Всего... абс. % абс. % абс. % абс. % Заполнен 30 17,1 6 3,6 5 3,3 41 8,3 Не заполнен 145 82,9 160 96,4 148 96,7 453 91,7 Согласно СанПиНу 2.6.1.1192-03, «врач-рентгенолог (или рентгенолаборант) регистрирует значение индивидуальной эффективной дозы пациента в листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических исследований (лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного или историю развития ребенка) и в журнале учета ежедневных рентгенологических исследований». Лист учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологическом осмотре практически (8,3%) не заполняется. Наибольший процент (17,1) случаев заполнения данных листов отмечается в Ростове-на-Дону (табл. 4). Таким образом, вкладыши в медицинской карте стоматологического больного - неотъемлемая часть медицинской и юридической документации, поэтому их заполнение является обязательным для врачей-стоматологов всех специальностей. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
About the authors
L. E Smirnova
«Central research Institute of dentistry and craniofacial surgery» of the Ministry of health
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
119991, Moscow, Russia
E. A Seliverstova
«Central research Institute of dentistry and craniofacial surgery» of the Ministry of health
Email: info@eco-vector.com
119991, Moscow, Russia
Vladimir Davydovich Vagner
«Central research Institute of dentistry and craniofacial surgery» of the Ministry of health
Email: vagnerstar@yandex.ru
Dr. med. Sci., prof.
119991, Moscow, RussiaI. V Anisimova
«Omsk state medical University»
Email: info@eco-vector.com
644099, Siberian Federal district, Omsk region, Omsk
A. P Prisyazhnyuk
«Omsk state medical University»
Email: info@eco-vector.com
644099, Siberian Federal district, Omsk region, Omsk
A. S Sapitskaya
«Omsk state medical University»
Email: info@eco-vector.com
644099, Siberian Federal district, Omsk region, Omsk
References
- Вагнер В.Д., Дейнеко Л.Г., Калбаев А.А. Значение медицинской документации для анализа производственной деятельности стоматологической поликлиники. Институт стоматологии. 2004; 25 (4): 6-7.
- Ксембаев С.С., Нестеров О.В. Предраки слизистой оболочки рта, красной каймы губ и кожи лица. Изд. 2-е дополненное. Казань: Отечество; 2011.
- Поддубная И.В. Онкология. Справочник практикующего врача. М.: МЕДпресс-информ; 2009.
- Смирнова Л.Е., Селиверстова Е.А. Онкологическая настороженность врача-стоматолога при лечении лейкоплакии. Обзор литературы. Дентал Юг. 2013; 112 (4): 64-6.
Supplementary files
