КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ КРИОЦИСТЭКТОМИИ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ, ПРОРОСШИХ ДНО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Полный текст

Актуальность проблемы лечения одонтогенных кист обусловлена высокой частотой их встречаемости - до 80-95% среди всех кистозных образований челюстно-лицевой области [1-3], высокой частотой потери зубов, расположенных в области кисты, в случае прогрессирования патологического процесса, развитием местных и общих воспалительных осложнений, приводящих к ухудшению состояния здоровья, снижению трудоспособности и качества жизни у наиболее социально активной группы населения [1-5]. Методика лечения одонтогенных кист, проросших дно верхнечелюстной пазухи и полости носа, состоит в удалении оболочки кисты с проведением синусотомии, удалении зубов в области кисты, необходимости пластики дефекта тканей в области сообщения полости пазухи с полостью рта. В послеоперационном периоде развивающийся травматический гайморит приводит к выраженному болевому синдрому, отеку тканей лица, нарушению функции дыхания, кровотечению, образованию гематом, в последующем - к развитию хронического гайморита, формированию ороантральных свищей, необходимости повторных оперативных вмешательств. А в итоге - к ухудшению здоровья пациента и резкому снижению качества жизни. Поэтому совершенствование имеющихся и поиск новых методов лечения и профилактики данной патологии - актуальное и перспективное направление в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, способное обеспечить оптимальный уровень здоровья и качество жизни пациентов. Для профилактики различных осложнений при лечении одонтогенных кист в области верхней челюсти нами разработан способ криоцистэктомии [3]. Применение способа электроцистэктомии может быть ограничено при непереносимости пациентами электрического тока, наличия металлических имплантатов. Усложняет использование этого метода загрязненность электрода при проведении коагуляции, требующая постоянного его очищения и повышающая длительность оперативного вмешательства на 15-17%. Устранение этих недостатков возможно при использовании метода лазерной цистэктомии, при которой коагулируется оболочка кисты в области прорастания ее дна пазухи. Такой способ цистэктомии препятствует нарушению целостности верхнечелюстной пазухи и предупреждает развитие одонтогенного синуита (патент РФ на изобретение № 2441619 от 10.02.12). Недостатками известных [1, 3-5] способов является то, что при проведении операции при отслаивании оболочки кисты имеется вероятность развития осложнений во время операции: возможно кровотечение при разрыве слизистой верхнечелюстного синуса и полости носа, развитие ожога и слизистой полости верхнечелюстной пазухи и носа. Высокая стоимость оборудования не позволяет использовать методики в широкой клинической практике. Необходимость разработки новых способов лечения данной патологии - актуальная задача хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Цель работы - исследование эффективности методики криоцистэктомии с применением клинико-лабораторных тестов в лечении радикулярных кист, проросших дно верхнечелюстного синуса и полости носа. Материал и методы Технический результат достигается тем, что в способе лечения одонтогенных кист, проросших в верхнечелюстную пазуху и полость носа, заключающемся в изготовлении с вестибулярной стороны альвеолярного отростка выкройки соединительно-тканного лоскута, состоящего из слизисто-надкостничной и костной частей, удалении части оболочки кисты в области костной части альвеолярного отростка, а также удалении оставшейся части оболочки кисты, спаянной со слизистой верхнечелюстной пазухи, и укладывании на место выкройки соединительно-тканного лоскута с наложением швов из пролена, согласно предложенной методике; часть оболочки кисты, спаянной со слизистой верхнечелюстной пазухи, удаляют путем криодеструкции жидким азотом в режиме контактной экспозиции 10-15 с в течение 1-1,5 мин по типу «олимпийских колец» посредством криодеструктора, контактный наконечник которого выполнен из пористого никелида титана в виде стержня цилиндрической формы с закругленными торцами диаметром 0,5-0,7 см и длиной 2,5--3,5 см (рис. 1 на вклейке). Оставшаяся в области выступающих в полость кисты корней зубов часть эпителия оболочки деструировалась конусовидным криодеструктором в аналогичном режиме. Режим криовоздействия был разработан нами ранее в эксперименте на биомодели [3]. Этот способ удаления оболочки кисты с поверхности корней зубов позволил избежать операции резекции верхушки корня. Для обеспечения благоприятных условий репарации тканей пародонта верхушки корней покрывались “Pro-root” (фирма Dentsply, США), который вносился и фиксировался на поверхности верхушки корня зуба, выступающего в полость кисты помощью губки “Колапол - КП 3” (“Полистом”, Россия). В ней было предварительно сформировано конусообразное углубление, которое заполнялось материалом сметанообразной консистенции (патент РФ). Оставшаяся костная полость заполнялась на три четверти “Колапол-КП3” с метронидазолом, “Коллап-Ан” гелем с антибактериальными препаратами (“Интермедапатит”, Россия). Лоскут укладывался на место, фиксировался редкими узловатыми швами из пролена, которые снимали на 7-е сутки после операции. Дренажи не вводились. Всем пациентам назначалась периоперационная антибактериальная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, продолжающаяся 5-7 сут. Перед операцией проводили удаление «причинных» зубов или их эндодонтическое лечение с использованием стандартной антибактериальной механической и фармакологической обработки каналов с последующим их пломбированием в соответствии со стандартами. Методика лечения применена у 33 пациентов в возрасте от 37 до 70 лет, средний возраст - 39,7±7,7 года. Из них женщин - 21, мужчин - 16. Критериями включения стали подписание добровольного информированного согласия для проведения криоцистэктомии, наличие радикулярных кист в области верхней челюсти с прорастанием дна верхнечелюстной пазухи, дна полости носа и занимающей не более ½, свободное владение устным и письменным русским языком. Критериями исключения было непонимание пациентами цели и задачи исследования, наличие соматических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения, возникшие менее чем за 6 мес до начала исследования, злокачественные заболевания, лекарственная и наркотическая зависимость, отказ подписать добровольное информированное согласие. Для оценки эффективности проводимого лечения использованы клинические тесты - длительность операции, осложнения во время нее - перфорация дна верхнечелюстной пазухи, кровотечение с необходимостью проведения синусотомии и тампонады пазухи, после операции - развитие острого травматического синуита, выраженность послеоперационного отека, болевого синдрома с использованием шкалы Хоссли-Бергмана и шкалы САН [3]. Более объективными показателями течения послеоперационного периода стали лазерная термометрия зоны локализации кисты до и после операции на 7, 14 и 30-е сутки, мультиспиральная и конусно-лучевая компьютерная томография (МСКТ и КЛКТ), рентгено-денситометрия области костного дефекта, исследование динамики показателей уровня С-реактивного белка (мг/мл), фактора некроза опухоли (ФНОα, пг/мл), лактоферрина, количество фактора роста фибробластов-β - оФРФ-β (нг/мл) свидетельствовало об активности воспаления и процессов репарации тканей пародонта. Их определение в ротовой жидкости осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) и диагностических наборов фирмы Peninsula Laboratories Inc. (США) до и на 7-е и 30-е сутки после операции. Для контроля температуры криовоздействия на окружающие ткани - слизистую и надкостницу верхнечелюстной пазухи - применялся метод лазерной термометрии при помощи аппарата «КЕЛЬВИН» (ЗАО «Евромикс», Москва. Свидетельство на товарный знак № 251631) в соответствии с разработанными рекомендациями. Клиническими критериями эффективности в отдаленные сроки стало наличие или отсутствие в отдаленный период хронического синуита без формирования и с формированием ороантрального свища. Статистический анализ проводили на персональном компьютере на базе процессора АМD Athlon и пакета прикладных программ Excel 2007 для ОС Windows XP с расчетом точечных характеристик: среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (σ), средняя ошибка (m). Для определения достоверности различий использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали за 0,05. Результаты и обсуждение Во всех случаях перед проведением операции данные объективного исследования локального и соматического статуса, показатели развернутого анализа крови свидетельствовали об отсутствии существенных патологических изменений и служили основанием для возможности проведения оперативного лечения в условиях поликлиники. Данные хронометража времени, затраченного на проведение криоцистэктомии, показали, что средняя длительность составила 19,5±1,5 мин (ДИ 17-21 мин). Временной интервал на проведение криодеструкции составил 1,5±0,5 мин (ДИ 1-2,5 мин). Учитывая возможность разрыва слизистой дна верхнечелюстной пазухи и полости носа во время отслаивания оболочки кисты, оболочку сначала подвергали деструкции по всей ее поверхности, а затем легко выскабливали с костной части без предварительной отслойки кистозной оболочки. Это позволило избежать перфорации и кровотечения во время операции. Показатели криовоздействия на окружающие ткани выявили снижение температуры до 27,7±1,5 ºС в течение 3,9±2 с. Во всех случаях накладывали редкие швы без введения дренажей, но с обязательной аппликацией мазью «левомеколь», обладающей антибактериальным и дегидратационным эффектом. Комплекс этих мероприятий позволил избежать выраженного отека тканей у 32 (96,97%) пациентов и нагноения раны у всех пациентов. Болевой синдром по шкале Хоссли-Бергман и САН позволил установить высокий уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Так, слабая боль наблюдалась у 28 (84,85%) пациентов, умеренная боль, снимающаяся 1-2-кратным приемом нимулида, - у 5 (15,15%) человек. Сильный болевой синдром не наблюдался. Результаты исследования (см. таблицу) С-реактивного белка, (ФНОα, лактоферрина, количество оФРФ-β (выявили нормализацию всех показателей на 30-е сутки после операции у всех обследуемых пациентов. Полное восстановление плотности костного дефекта через 12 мес наблюдалось у 30 (91%; р = 0,001) пациентов (рис. 2, 3 на вклейке). У 3 (9%) пациентов редукция костного дефекта произошла на 85% (р = 0,001). Через 24 мес у 31 (93,93%; р = 0,001) пациента наблюдалось полное восстановление оптической плотности кости в области послеоперационного дефекта. У 2 (6,07%) пациентов оптическая плотность кости составила 91% (р = 0,001) относительно нормы (760,76±15,77 у.е. Н). Заключение Полученные данные являются доказательством простоты, рациональности и безопасности выбранного режима криоцистэктомии при лечении одонтогенных кист, проросших дно полости носа и верхнечелюстной пазухи. Использование разработанной методики позволило избежать этапа синусотомии, госпитализации пациентов, сократить сроки реабилитации и материальные затраты на лечение, а минимальная инвазивность методики может служить базой для реорганизации с целью оптимизации лечения одонтогенных кист больших размеров в здравоохранении Российской Федерации.

Об авторах

Н. В Семенникова

ГБОУ ВПО СибГМУ МЗ РФ

634050, г. Томск

Е. С Тукенов

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ

630091, г. Новосибирск

А. С Коваленко

ГБОУ ВПО СибГМУ МЗ РФ

634050, г. Томск

Владимир Иванович Семенников

Частная стоматологическая клиника

Email: vsem32@mail.ru
д-р мед. наук, профессор г. Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы