THE CLINICAL AND LABORATORY TESTS OF THE EFFECTIVENESS OF KRIOCYSTEKTOMY OF ODONTOGENOUS CYSTS, OVERGROWN THE BOTTOM OF THE MAXILLARY SINUS

Full Text

Актуальность проблемы лечения одонтогенных кист обусловлена высокой частотой их встречаемости - до 80-95% среди всех кистозных образований челюстно-лицевой области [1-3], высокой частотой потери зубов, расположенных в области кисты, в случае прогрессирования патологического процесса, развитием местных и общих воспалительных осложнений, приводящих к ухудшению состояния здоровья, снижению трудоспособности и качества жизни у наиболее социально активной группы населения [1-5]. Методика лечения одонтогенных кист, проросших дно верхнечелюстной пазухи и полости носа, состоит в удалении оболочки кисты с проведением синусотомии, удалении зубов в области кисты, необходимости пластики дефекта тканей в области сообщения полости пазухи с полостью рта. В послеоперационном периоде развивающийся травматический гайморит приводит к выраженному болевому синдрому, отеку тканей лица, нарушению функции дыхания, кровотечению, образованию гематом, в последующем - к развитию хронического гайморита, формированию ороантральных свищей, необходимости повторных оперативных вмешательств. А в итоге - к ухудшению здоровья пациента и резкому снижению качества жизни. Поэтому совершенствование имеющихся и поиск новых методов лечения и профилактики данной патологии - актуальное и перспективное направление в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, способное обеспечить оптимальный уровень здоровья и качество жизни пациентов. Для профилактики различных осложнений при лечении одонтогенных кист в области верхней челюсти нами разработан способ криоцистэктомии [3]. Применение способа электроцистэктомии может быть ограничено при непереносимости пациентами электрического тока, наличия металлических имплантатов. Усложняет использование этого метода загрязненность электрода при проведении коагуляции, требующая постоянного его очищения и повышающая длительность оперативного вмешательства на 15-17%. Устранение этих недостатков возможно при использовании метода лазерной цистэктомии, при которой коагулируется оболочка кисты в области прорастания ее дна пазухи. Такой способ цистэктомии препятствует нарушению целостности верхнечелюстной пазухи и предупреждает развитие одонтогенного синуита (патент РФ на изобретение № 2441619 от 10.02.12). Недостатками известных [1, 3-5] способов является то, что при проведении операции при отслаивании оболочки кисты имеется вероятность развития осложнений во время операции: возможно кровотечение при разрыве слизистой верхнечелюстного синуса и полости носа, развитие ожога и слизистой полости верхнечелюстной пазухи и носа. Высокая стоимость оборудования не позволяет использовать методики в широкой клинической практике. Необходимость разработки новых способов лечения данной патологии - актуальная задача хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Цель работы - исследование эффективности методики криоцистэктомии с применением клинико-лабораторных тестов в лечении радикулярных кист, проросших дно верхнечелюстного синуса и полости носа. Материал и методы Технический результат достигается тем, что в способе лечения одонтогенных кист, проросших в верхнечелюстную пазуху и полость носа, заключающемся в изготовлении с вестибулярной стороны альвеолярного отростка выкройки соединительно-тканного лоскута, состоящего из слизисто-надкостничной и костной частей, удалении части оболочки кисты в области костной части альвеолярного отростка, а также удалении оставшейся части оболочки кисты, спаянной со слизистой верхнечелюстной пазухи, и укладывании на место выкройки соединительно-тканного лоскута с наложением швов из пролена, согласно предложенной методике; часть оболочки кисты, спаянной со слизистой верхнечелюстной пазухи, удаляют путем криодеструкции жидким азотом в режиме контактной экспозиции 10-15 с в течение 1-1,5 мин по типу «олимпийских колец» посредством криодеструктора, контактный наконечник которого выполнен из пористого никелида титана в виде стержня цилиндрической формы с закругленными торцами диаметром 0,5-0,7 см и длиной 2,5--3,5 см (рис. 1 на вклейке). Оставшаяся в области выступающих в полость кисты корней зубов часть эпителия оболочки деструировалась конусовидным криодеструктором в аналогичном режиме. Режим криовоздействия был разработан нами ранее в эксперименте на биомодели [3]. Этот способ удаления оболочки кисты с поверхности корней зубов позволил избежать операции резекции верхушки корня. Для обеспечения благоприятных условий репарации тканей пародонта верхушки корней покрывались “Pro-root” (фирма Dentsply, США), который вносился и фиксировался на поверхности верхушки корня зуба, выступающего в полость кисты помощью губки “Колапол - КП 3” (“Полистом”, Россия). В ней было предварительно сформировано конусообразное углубление, которое заполнялось материалом сметанообразной консистенции (патент РФ). Оставшаяся костная полость заполнялась на три четверти “Колапол-КП3” с метронидазолом, “Коллап-Ан” гелем с антибактериальными препаратами (“Интермедапатит”, Россия). Лоскут укладывался на место, фиксировался редкими узловатыми швами из пролена, которые снимали на 7-е сутки после операции. Дренажи не вводились. Всем пациентам назначалась периоперационная антибактериальная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, продолжающаяся 5-7 сут. Перед операцией проводили удаление «причинных» зубов или их эндодонтическое лечение с использованием стандартной антибактериальной механической и фармакологической обработки каналов с последующим их пломбированием в соответствии со стандартами. Методика лечения применена у 33 пациентов в возрасте от 37 до 70 лет, средний возраст - 39,7±7,7 года. Из них женщин - 21, мужчин - 16. Критериями включения стали подписание добровольного информированного согласия для проведения криоцистэктомии, наличие радикулярных кист в области верхней челюсти с прорастанием дна верхнечелюстной пазухи, дна полости носа и занимающей не более ½, свободное владение устным и письменным русским языком. Критериями исключения было непонимание пациентами цели и задачи исследования, наличие соматических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения, возникшие менее чем за 6 мес до начала исследования, злокачественные заболевания, лекарственная и наркотическая зависимость, отказ подписать добровольное информированное согласие. Для оценки эффективности проводимого лечения использованы клинические тесты - длительность операции, осложнения во время нее - перфорация дна верхнечелюстной пазухи, кровотечение с необходимостью проведения синусотомии и тампонады пазухи, после операции - развитие острого травматического синуита, выраженность послеоперационного отека, болевого синдрома с использованием шкалы Хоссли-Бергмана и шкалы САН [3]. Более объективными показателями течения послеоперационного периода стали лазерная термометрия зоны локализации кисты до и после операции на 7, 14 и 30-е сутки, мультиспиральная и конусно-лучевая компьютерная томография (МСКТ и КЛКТ), рентгено-денситометрия области костного дефекта, исследование динамики показателей уровня С-реактивного белка (мг/мл), фактора некроза опухоли (ФНОα, пг/мл), лактоферрина, количество фактора роста фибробластов-β - оФРФ-β (нг/мл) свидетельствовало об активности воспаления и процессов репарации тканей пародонта. Их определение в ротовой жидкости осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) и диагностических наборов фирмы Peninsula Laboratories Inc. (США) до и на 7-е и 30-е сутки после операции. Для контроля температуры криовоздействия на окружающие ткани - слизистую и надкостницу верхнечелюстной пазухи - применялся метод лазерной термометрии при помощи аппарата «КЕЛЬВИН» (ЗАО «Евромикс», Москва. Свидетельство на товарный знак № 251631) в соответствии с разработанными рекомендациями. Клиническими критериями эффективности в отдаленные сроки стало наличие или отсутствие в отдаленный период хронического синуита без формирования и с формированием ороантрального свища. Статистический анализ проводили на персональном компьютере на базе процессора АМD Athlon и пакета прикладных программ Excel 2007 для ОС Windows XP с расчетом точечных характеристик: среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (σ), средняя ошибка (m). Для определения достоверности различий использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали за 0,05. Результаты и обсуждение Во всех случаях перед проведением операции данные объективного исследования локального и соматического статуса, показатели развернутого анализа крови свидетельствовали об отсутствии существенных патологических изменений и служили основанием для возможности проведения оперативного лечения в условиях поликлиники. Данные хронометража времени, затраченного на проведение криоцистэктомии, показали, что средняя длительность составила 19,5±1,5 мин (ДИ 17-21 мин). Временной интервал на проведение криодеструкции составил 1,5±0,5 мин (ДИ 1-2,5 мин). Учитывая возможность разрыва слизистой дна верхнечелюстной пазухи и полости носа во время отслаивания оболочки кисты, оболочку сначала подвергали деструкции по всей ее поверхности, а затем легко выскабливали с костной части без предварительной отслойки кистозной оболочки. Это позволило избежать перфорации и кровотечения во время операции. Показатели криовоздействия на окружающие ткани выявили снижение температуры до 27,7±1,5 ºС в течение 3,9±2 с. Во всех случаях накладывали редкие швы без введения дренажей, но с обязательной аппликацией мазью «левомеколь», обладающей антибактериальным и дегидратационным эффектом. Комплекс этих мероприятий позволил избежать выраженного отека тканей у 32 (96,97%) пациентов и нагноения раны у всех пациентов. Болевой синдром по шкале Хоссли-Бергман и САН позволил установить высокий уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Так, слабая боль наблюдалась у 28 (84,85%) пациентов, умеренная боль, снимающаяся 1-2-кратным приемом нимулида, - у 5 (15,15%) человек. Сильный болевой синдром не наблюдался. Результаты исследования (см. таблицу) С-реактивного белка, (ФНОα, лактоферрина, количество оФРФ-β (выявили нормализацию всех показателей на 30-е сутки после операции у всех обследуемых пациентов. Полное восстановление плотности костного дефекта через 12 мес наблюдалось у 30 (91%; р = 0,001) пациентов (рис. 2, 3 на вклейке). У 3 (9%) пациентов редукция костного дефекта произошла на 85% (р = 0,001). Через 24 мес у 31 (93,93%; р = 0,001) пациента наблюдалось полное восстановление оптической плотности кости в области послеоперационного дефекта. У 2 (6,07%) пациентов оптическая плотность кости составила 91% (р = 0,001) относительно нормы (760,76±15,77 у.е. Н). Заключение Полученные данные являются доказательством простоты, рациональности и безопасности выбранного режима криоцистэктомии при лечении одонтогенных кист, проросших дно полости носа и верхнечелюстной пазухи. Использование разработанной методики позволило избежать этапа синусотомии, госпитализации пациентов, сократить сроки реабилитации и материальные затраты на лечение, а минимальная инвазивность методики может служить базой для реорганизации с целью оптимизации лечения одонтогенных кист больших размеров в здравоохранении Российской Федерации.

About the authors

N. V Semennikova

Stomatology department Siberia State Medical University

Tomsk, Russia

E. S Tukenov

Oral and Maxillo-facial Surgery department

Altai State Medical University, Novosibirsk, Russia

A. S Kovalenko

Stomatology department Siberia State Medical University

Tomsk, Russia

Vladimir Ivanovich Semennikov

Тhe private stomatological clinic

Email: vsem32@mail.ru
Dr. med. Sci., Professor Barnaul, Russia

References

Supplementary files