OPPORTUNITIES OF THE APPLICATION «GUIDED BIOFILM THERAPY» PROTOCOL FOR MUCOSITIS AND PERIIMPLANTITIS PREVENTION

Full Text

Внедрение принципа остеоинтеграции и широкое использование дентальных имплантатов предоставило возможность оценить отдалённые показатели «выживаемости» имплантатов как высокие, составляющие 82 - 99 % [1]. При этом в научной литературе появляется все больше сведений об отдалённых воспалительных осложнениях имплантации [2-3]. На данном этапе развития имплантологии результат лечения оценивается по совокупности критериев как «успешный», «выживший», «несостоятельный» [4]. В среднем количество «успешных» имплантатов за десятилетний срок наблюдения составляет 19,5%, «выживших» - 94,9 %. Поэтому на первый план выходит задача увеличения количества «успешных» имплантатов. В 2017 г. на заседании Американской академии пародонтологии (AAP) и Европейская федерация пародонтологии (EFP) принята классификация заболеваний и состояний тканей, окружающих имплантаты. Выделено четыре состояния тканей: здоровые ткани; мукозит в области имплантатов; периимплантит; дефицит твердых и мягких тканей в области имплантатов. В отличие от существовавшей ранее концепции патогенеза мукозита и периимплантита как ассоциированного с микробной биоплёнкой [5] предложено различать две формы этих заболеваний: ассоциированных и неассоциированных с биоплёнкой [6]. В МКБ-10 не выделены отдельные нозологические формы «мукозит вокруг имплантатов» и «периимплантит». Данные по частоте развития этих осложнений весьма противоречивы. Так, мукозит встречается у 10 (80 %) у лиц, имеющих дентальные имплантаты, периимплантит - у 6,6 (56 %) [7, 8]. Лечение мукозита является первичной профилактикой периимплантита. Индуцированный биопленкой мукозит обратим не менее чем через три недели после восстановления контроля над биопленкой [9]. При кажущейся простоте понятий «мукозит» и «периимплантит» не существует стандартизированных критериев степени тяжести, правил профилактики, диагностики, выбора метода лечения. Большая часть исследователей проводит аналогию между этиологией, патогенезом, клиникой гингивита и мукозита, пародонтита и периимплантита. На тканях, окружающих имплантат, формируется биопленка, которая представляет собой хорошо организованное сообщество микроорганизмов, живущих в микроколониях и защищенных от внешних воздействий липополисахаридным матриксом. Её состав сходен с таковой в пародонтальных карманах при пародонтите (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Аctinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus; Treponema denticola). Образование биоплёнки на имплантатах происходит в те же сроки, что на естественных зубах . Однако известно, что комплекс «имплантат - челюсть» более подвержен воспалительным процессам, бактериальному инфицированию из-за сложности гигиенического ухода, и обладает меньшими резервными силами, чем комплекс «зуб - челюсть». На гистологическом уровне, по сравнению с пародонтитом, периимплантит характеризуется большими воспалительными поражениями [6]. Поэтому алгоритмы профилактических мероприятий должны отличаться в обоих случаях. В ближайшем будущем воспалительные заболевания тканей вокруг имплантата могут стать не менее серьезной проблемой стоматологической практики, чем заболевания пародонта. Только 37,2 % пациентов с имплантатами обращаются к стоматологу для диспансерного осмотра [10]. При этом можно констатировать факт нерешённости организационных вопросов диспансеризации пациентов, пользующимися имплантатами: кто её проводит (врач-стоматолог или гигиенист стоматологический), источники финансирования данной медицинской услуги, порядок действий медицинских работников. Цель исследования - повышение эффективности профилактики мукозита и периимплантита у пациентов, пользующихся конструкциями на дентальных имплантатах. Материал и методы Для стандартизации действий медицинского персонала при проведении диспансеризации пациентов со стоматологическими заболеваниями была поставлена задача создания стандартной операционной процедуры «Гигиена рта пациентов, пользующихся протезами на имплантатах». В качестве базового варианта для её разработки рассмотрели концепцию GBT (Guided Biofilm Therapy) - «лечения, ориентированного на биопленку», разработанную в 2018 г. в соответствии с рекомендациями Европейской федерации периодонтологии (EFP) [11]. Протокол GBT основан на регулярном контроле и удалении зубных отложений методами индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта. Он предусматривает осуществление стоматологом в сотрудничестве с пациентом ряда последовательных и взаимосвязанных диагностических, мотивационных, лечебно-профилактических и организационных мероприятий (см. схему). Проведена экспертная оценка возможности использования GBT-протокола у пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах. В качестве экспертов выступили одиннадцать врачей-стоматологов, занимающихся на протяжении десяти лет имплантацией, протезированием на имплантатах, профессиональной гигиеной рта. С учетом замечаний и дополнений экспертной группы разработана и применена в клинике модифицированная версия протокола. Перед началом клинической апробации проведено обучение персонала методам диагностики и лечения, применяемых в рамках протокола. Все медицинские изделия для профессиональной гигиены рта использовались в строгом соответствии с их назначением и инструкциями. В исследование включены 46 пациентов (20 мужчин и 26 женщин) в возрасте 36 - 60 лет, пользующихся металлокерамическими коронками на имплантатах в течение 2 - 3 лет. Имплантаты с полированной шейкой установлены в боковых участках зубного ряда. Критерии исключения из исследования - несоблюдение явки на диспансерный осмотр, пародонтит средней или тяжёлой степени тяжести; противопоказания к аква-пневмо-кинетической и ультразвуковой терапии; обострения заболеваний органов и тканей полости рта; высокий риск биологических осложнений. Пациенты на протяжении всего периода после имплантации находились под диспансерным наблюдением, предусматривавшем профессиональную гигиену рта раз в 6 мес с применением аква-пневмо-кинетического метода. Результаты оценивали по состоянию гигиены рта (модифицированный индекс Л.В. Федоровой, 1982) до профилактических процедур, и через 3 мес после их завершения. Изучено мнение пациентов о процедуре методом анкетирования через 3 мес после её проведения. Статистический анализ проведён с помощью программы Statistica 10.0 с помощью критерия t Стьюдента. Результаты исследования Экспертная оценка протокола GBT показала, что в целом он соответствует принципам профилактики мукозита и периимплантита: одномоментной элиминации биоплёнки («Full-mouth treatment»), щадящего отношения к тканям (отсутствие полировочных средств, минимизация использования ручных и ультразвуковых инструментов), контроля адекватного уровня гигиены, активного взаимодействия врача и пациента в профилактике [5, 12]. Однако анализ возможности его применения для пациентов, пользующихся протезами на имплантатах, выявил необходимость уточнения ряда позиций (см. таблицу). По результатам первого этапа протокола «Диагностика» важно заключение о наличии, либо отсутствии мукозита и периимплантита. Американская академия пародонтологии (AAP) и Европейская федерация пародонтологии (EFP) определили критерии диагностики. Мукозит - воспаление слизистой оболочки рта вокруг имплантата (покраснение, отёк, кровоточивость в течение 30 сек после зондирования) при отсутствии дополнительной потери костной массы после первоначального заживления. Периимплантит - воспаление тканей вокруг имплантата при наличии признаков воспаления слизистой оболочки рта вокруг имплантата; увеличении глубины зондирования по сравнению со значениями глубины зондирования после размещения протезной реконструкции; рентгенологических признаках потери костной массы после первоначального заживления. При отсутствии предыдущих рентгенограмм признаками периимплантита являются расстояние между платформой имплантата и уровнем кости 3 мм и более на рентгенограмме в сочетании с кровоточивостью при зондировании и глубине зондирования, равной 6 мм и более [13]. Вопрос о возможности и правилах зондирования тканей, окружающих имплантат, всегда вызывает у клиницистов ряд опасений, так как оно сопряжено с риском их травмирования и инфицирования, особенно если профилактические мероприятия выполняются гигиенистом стоматологическим. Допустимо слабое зондирование 0,25 Н специальным зондом [5]. Контролировать его силу при помощи мануальных навыков весьма сложно. Кроме того, в отличие от степени резорбции костной ткани, глубину зондирования не следует считать диагностическим критерием при определении степени тяжести воспалительного процесса в тканях, окружающих имплантат, поскольку на этот показатель часто влияет конструкция имплантата и форма периимплантатной манжетки [3]. Поэтому первый этап «Диагностика» дополнили проведением рентгенографии челюстей (один раз в год). Целесообразно включить в первый этап анализ состояния имплантатов и протезов (затруднения для гигиены, механические поломки, перегрузка) для изменения врачебной тактики при их дефектах; а также данных о соматическом статусе пациента; и следовать рекомендациям о том, что при выявлении противопоказаний к дальнейшему применению протокола решение о дальнейшем лечении принимается врачебной комиссией. На втором этапе «Индикация зубных отложений» целесообразно выбрать метод визуализации зубных отложений, который не только позволяет увидеть врачу и продемонстрировать пациенту гигиеническое состояние рта, но и провести на данном этапе его индексную оценку. Методики должны дать возможность количественно оценить гигиеническое состояние зубов и имплантатов при минимальных трудозатрат на данном этапе. Этим требованиям отвечает модифицированный индекс Л.В. Федоровой (1982) с использованием красящих таблеток, содержащих эритрозин и малахитовый зелёный. Третий этап «Мотивация пациента к индивидуальной гигиене рта» рекомендовано дополнить контролируемой чисткой зубов и обсуждением с пациентом продления гарантии на результат лечения при выполнении им правил пользования конструкциями и явки на диспансерные осмотры. В связи с указанной выше субъективностью результатов зондирования тканей, окружающих имплантат, на четвёртом этапе «Удаление неминерализованных «наддесневых» зубных отложений» данные глубины зондирования как критерия выбора метода гигиены предложено заменить на клинически более значимое понятие «отсутствие мукозита». На пятом этапе «Удаление неминерализованных «поддесневых» зубных отложений» данные глубины зондирования как критерия выбора метода гигиены предложено заменить на клинически более значимое понятие «наличие мукозита или периимплантита». На шестом этапе «Удаление минерализованных зубных отложений» возражение экспертов вызвало утверждение о применении ультразвуковых скейлеров при глубине зондирования до 10 мм. Данная величина является показанием к удалению имплантата, так как средние размеры устанавливаемых имплантатов 8 - 13 мм. Поэтому в качестве показания к ультразвуковому методу предложено: наличие минерализованных зубных отложений при степени резорбции костной ткани не более 1/2 длины имплантата. На седьмом и восьмом этапах добавлены противовоспалительная и противомикробная терапия как профилактическая мера после такого обширного воздействия на микробиоценоз рта. Кратностью назначения на профилактические осмотры должна составлять 3, 6, 12 мес с учётом риска биологических осложнений после имплантации [14]. В оригинальной версии протокола не указано рекомендуемое количество посещений для выполнения его этапов. Экспертам представляется наиболее рациональным два посещения. Первое - для выполнения этапов 01 - 03, второе - этапов 04 - 08. Удаление пародонтопатогенной флоры проводилось в одно посещение для предотвращения повторной колонизации между посещениями в соответствии с концепцией «Full-mouth treatment» [12]. До профилактических процедур и через 3 месяца у большинства пациентов выявлены средние показатели индекса гигиены: соответственно 1,51 + 0,32 и 0,89 + 0,12 (p < 0,05). Количество пациентов с мукозитом уменьшилось с 32,6 до 21,7 %. Необходимость в применении ультразвукового метода удаления назубных отложений возникла только у 19,6 % обследованных. Субъективная оценка пациентами результатов профессиональной гигиены по пятибалльной шкале была положительной: оценка по критерию «комфорт во время процедуры» 4,6 + 0,4, «убедительность мотивации гигиены рта» 4,7 + 0,5, «ощущение чистоты во рту в течение трёх месяцев» 4,0 + 0,6. Заключение Стандартная операционная процедура «Гигиена рта пациентов, пользующихся протезами на имплантатах», разработанная на основе протокола «Guided Biofilm Therapy», позволяет эффективно, безопасно, комфортно провести профилактику мукозита и периимплантита; мотивировать пациента к соблюдению правил индивидуальной гигиены рта и диспансеризации. Регулярное применение данного профилактического комплекса имеет цель предупредить образование минерализованных отложений и тем самым уменьшить травматичность каждой последующей процедуры профессиональной гигиены рта. Вопросы единства подходов к диагностике, определению степени тяжести, врачебной тактике отдалённых воспалительных осложнений имплантации требуют дальнейшей научной разработки.

About the authors

V. R Shashmurina

Smolensk state medical university

214019, Smolensk, Russia

L. I Devlikanova

Smolensk state medical university

214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files