THE EXPERIENCE OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF A SYNDROME OF KASABACH-MERRITT AT CHILDREN ON THE FIRST YEAR OF LIFE

Full Text

По классификации, предложенной Международным обществом исследования сосудистых аномалий (ISSVA), все сосудистые аномалии подразделяют на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Синдром Казабаха-Мерритт - это опухоль, относящаяся к «tufted»-ангиомам и капошиформным гемангиоэндотелиомам [1]. Данная болезнь неясной этиологии, возможно, аутосомно-доминантного типа наследования, описанная H. Kasabach, K. Merritt в 1940 г. [2], встречается только у детей первого года жизни. Проявляется интенсивно растущей, обширной капиллярной гемангиомой с общей кровоточивостью микроциркуляторного типа, прогрессирующей тромбоцитопенией потребления и анемией [3]. Наиболее частая локализация гигантских гемангиом в коже туловища, шеи, лица, головы, реже во внутренних органах, в основном - это печень, головной мозг [4]. Терапия гемангиом в настоящее время достаточно стандартизирована - длительно и в высоких дозах используются глюкокортикоиды (преднизолон или метилпреднизолон), интерферон, а при не эффективности - винкристин. Альтернативными методами лечения являются лазерная терапия, склерозанты и эмболизирующие вещества, криодеструкция [5-8]. Однако и в этих случаях не всегда удается достичь желаемого результата. Поэтому большой интерес вызывает пропранолол. Это неселективный β-блокатор, обладающий антиангиальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. По данным литературы, пропранолол может тормозить и вызывать регрессию гемангиомы [9, 10]. Под нашим наблюдением находились два ребенка с синдромом Казабаха - Мерритт, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ). Первый клинический случай. Девочка З., 07.10.2010 года рождения (3 мес), поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии 01.02.2011 г. с диагнозом: Гемангиома правой околоушно-жевательной области» (а есть у этого заболевания диагноз по МКБ?) Анамнез жизни: ребенок от первой нормальной беременности. Роды первые срочные, физиологические. Масса при рождении 3800 г, длина 52 см. Анамнез заболевания: При рождении визуализировался экхимоз щечной области диаметром 1,0 х 1,5 см. В течение 3 мес образование интенсивно увеличивалось в размере. В феврале 2011 г. ребенок впервые консультирован челюстно-лицевым хирургом ДРКБ. Девочка госпитализирована в отделение ЧЛХ с диагнозом: D18.0 Гемангиома любой локализации, «Обширная гемангиома околоушно-жевательной области справа». Проведено обследование: ОАК Hb - 95г/л; Tr - 180 000; L - 6,9 · 109; лейкоцитарная формула в пределах нормы; свертываемость 3/30//, длительность кровотечения -1/,95//. РКТ головы и шеи - гемангиома околоушно-жевательной области справа больших размеров с распространением на боковую поверхность шеи. Инъекционная склеротерапия проведена 03.02.2011. С улучшением была выписана домой. 17.02.2011. в тяжелом состоянии за счет тромбоцитопении, анемии и респираторных нарушений вследствие агрессивного роста образования была вновь госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии по неотложным показаниям. ОАК Hb - 83г/л; Tr - 26 000; L - 6,28 · 109; моноцитоз; свертываемость 4/ 46//, длительность кровотечения -0/50//; ПТИ-43%; биохимические показатели в пределах нормы. Местно: выраженный, обширный, напряженный отек мягких тканей околоушно-жевательной области справа с переходом на верхнее веко, подчелюстную, шейную области, синюшно-багрового цвета. РКТ в динамике - патологическое образование околоушно-жевательной области справа, интенсивно накапливающее контрастное вещество (гемангиома? ангисаркома?), зона обширного перифокального отека, отека мягких тканей парафарингеального пространства справа с сужением просвета ротоглотки. На основании клинико-гематологической картины поставлен диагноз - синдром Казабаха - Мерритт. 18.02.2011 г. была проведена ангиография с эндоваскулярной окклюзией наружной сонной артерии. Начато консервативное лечение: пульс-терапия преднизолоном (10 мг/кг/сут, № 3) с дальнейшим переводом на пероральный прием в течение 3 мес, заместительная терапия эритроцитарной массой, СЗП (расшифровать). На фоне проводимого лечения у ребенка отмечалась положительная динамика: отек ангиоматозной ткани уменьшался, становился менее напряженным, купированы респираторные нарушения, нормализовались показатели периферической крови, Tr - 178 000; Hb - 107 г/л. В августе 2011 г. начата терапия пропранололом (максимальная доза 3 мг/кг/сут) в течение года, на фоне чего отмечалось значительное улучшение местного статуса, отек мягких тканей регрессировал. При достижении полной стабилизации клинико-лабораторной картины ребенок был выписан домой. До настоящего времени девочка находится под наблюдением в ДРКБ, регулярно обследуется в динамике. Состояние удовлетворительное, лицо симметричное, отека мягких тканей околоушной области не определяется, но сохраняется незначительная цианотичность кожных покровов. По данным УЗИ от 22.03.2013 г. визуализируется патологическое образование околоушной и щечной области размером 67 х 39 х 63 мм с нечеткими неровными контурами, содержащее сосуды диаметром 3,7-5,2 мм, артерии с максимальной скоростью 0,59 м/с, вены с ЛСК - 0,13 м/с, неоднородное по структуре с гипоэхогенными участками размером до 4,5 мм. Утолщение ПЖС до 6,0 мм, не содержащее сосудов. В ОАК от 03.2013 г. Tr - 240 000; Hb - 125 г/л; L - 7,4 · 109/л; ЭКГ в пределах возрастной нормы. Второй клинический случай. Девочка А., 26.03.2012 г.р. (27 дней жизни), поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ДРКБ 22.04.2012 г. в тяжелом состоянии из-за тромбоцитопении, анемии, коагулопатии, респираторных нарушений вследствие сдавления верхних дыхательных путей агрессивно растущим ангиоматозным образованием в околоушно-жевательной, щечной, подчелюстной области шеи слева, с переходом на правую половину подчелюстной области. Анамнез жизни. Ребенок от второй нормальной беременности. Вторые срочные физиологические роды. Масса при рождении 3260 г, рост 54 см. Закричала не сразу, по Апгар 2б-5б-8б (обвитие пуповиной). При рождении визуализировали обширную гемангиому шеи, лица, без видимых признаков отека. Анамнез заболевания. В возрасте 11 дней консультирована педиатром и челюстно-лицевым хирургом ДРКБ. Анализ периферической крови без патологических изменений. Выставлен предварительный диагноз: D18.0 Гемангиома любой локализации, «Обширная гемангиома в околоушно-жевательной, щечной, подчелюстной области шеи слева с переходом на правую половину подчелюстной области». Синдром Казабаха - Мерритт? Назначен пропранолол, ОАК с контрольным осмотром через неделю. Дома пропранолол ребенку не давали. С 20.04.2012 г. ухудшение состояния, резкое увеличение размеров гемангиомы, нарастание вялости, бледности. Обратились в приемный покой ДРКБ, в анализах крови тромбоцитопения 6 тыс., анемия 73 г/л, респираторные нарушения вследствие сдавления верхних дыхательных путей. Госпитализирована по экстренным показаниям в отделение ЧЛХ. Данные представлены в таблице. В отделении проведено обследование. УЗИ образования - в подбородочной области, боковой поверхности шеи, левой щечной области на глубине 2 мм от поверхности кожи визуализируется обширное патологическое сосудистое образование с неровными нечеткими контурами, неоднородное по структуре, с участками повышенной и пониженной эхогенности, состоящее из множества патологических сосудов: диаметром от 1,2-6,0 мм, артериальные сосуды с максимальной скоростью 0,60 м/с, венозные сосуды с максимальной скоростью 0,42 м/с. Патологическое образование имеет питающий артериальный сосуд слева диаметром в В-режиме 1,3 мм, при ЦДК (расшифровать) диаметром 3,5 мм с максимальной скоростью 0,60 м/с, данный сосуд отходит от НСА (расшифровать) на уровне бифуркации, выше НСА диаметром 1,5 мм, сосуды питающие на уровне перешейка щитовидной железы справа и слева, и со стороны полости рта слева. ОАК: Hb - 73 г/л; Tr - 7 000; L - 5,18 · 109; моноцитоз; свертываемость 3/03//, длительность кровотечения - 0/35//; фибриноген 0,75 г/л, ПТИ - 43%; биохимические показатели в пределах нормы. Местно: асимметрия лица за счет выраженного, обширного, напряженного отека мягких тканей темно-бордового цвета, без четких границ околоушно-жевательной, щечной области слева, с переходом на верхнее веко, подчелюстную, шейную области справа. Поставлен диагноз: синдром Казабаха-Мерритт. Выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия сосудов, питающих образование. Данное оперативное вмешательство повторено четыре раза в связи с непрекращающимся ростом образования, прогрессирующей тромбоцитопенией и тяжестью состояния. Параллельно проводилось консервативное лечение: пульс-терапия преднизолоном 15 мг/кг/сут № 5 с дальнейшим пероральным приемом 2 мг/кг, пропранолол 3 мг/кг длительно, интерферон, симптоматическая и заместительная терапия Tr-массой № 5 и Er-массой № 2, СЗП № 2. На фоне пропранолола, пульс-терапии глюкокортикоидами и внутривенным введением интерферона клинически отмечалось улучшение: уменьшение размеров гемангиомы, цвет кожных покровов в области гемангиомы бледнел, купировался респираторный синдром, увеличилось количество тромбоцитов и гемоглобина. После стабилизации состояния в июле 2012 г. ребенок переведен в стационар по месту жительства для продолжения лечения. До настоящего времени девочка наблюдается в ДРКБ. В течение года принимала пропранолол 3 мг/кг/сут. Состояние ребенка стабильное, ближе к удовлетворительному. Лицо стало симметрично, но сохраняется цианоз на месте сосудистой опухоли. При повторных УЗИ после окклюзии сохраняется патологическое сосудистое образование, патологических сосудов меньше. ЭКГ, показатели периферической крови в пределах физиологической нормы. ОАК от 04.06.2013 г. Hb - 122 г/л; Er - 3,4 г/л; Rt - 3%; Tr - 254 тыс. Вывод Таким образом, рассматривая эти два клинических случая, можно сделать вывод, что применение рентгенэндоваскулярной окклюзии сосудов, питающих образование, и прием пропранолола говорят об очевидном преимуществе этих методов. Приостанавливается не только рост, но и сокращается размер опухоли. Начальные признаки улучшения отмечаются уже в первые сутки лечения. Сокращение длительности лечения преднизолоном - наименьшее количество побочных эффектов. Развитие обеих пациенток соответственно своему возрасту.

About the authors

P. V Tokarev

«Republican Children’s Clinical Hospital Ministry of Health of Tatarstan»; «Kazan State Medical University» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

420011, Kazan; 420012, Kazan

Rinat Akhmedullovich Saleev

«Kazan State Medical University» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: rinat.saleev@gmail.com
Dr Med. Sci., Dean of Faculty of Dentistry of Kazan State Medical University Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Health of Russia, 420012, Kazan, Russia 420012, Kazan

A. V Shulaev

«Kazan State Medical University» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

420012, Kazan

L. V Plaksina

«Republican Children’s Clinical Hospital Ministry of Health of Tatarstan»

420011, Kazan

N. T Safin

«Republican Children’s Clinical Hospital Ministry of Health of Tatarstan»

420011, Kazan

References

Supplementary files