Влияние ротового типа дыхания на формирование прикуса у воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Рост и развитие челюстно-лицевой области является результатом взаимодействия генетических и эпигенетических факторов. Согласно теории функциональной матрицы (Moss, 1969) рост костных структур осуществляется под контролем и в соответствии с функционированием жевательной и мимической мускулатуры [1]. Следовательно, для правильного развития зубочелюстного аппарата должен соблюдаться ряд биомеханических условий: проходимость верхних дыхательных путей и правильная активность мускулатуры челюстно-лицевой области [2].

В работе Джона Мью (2018) установлено, что гармоничное развитие зубочелюстной системы возможно при поддержании в течение не менее 4–8 часов миодинамического равновесия среди внутриротовых структур, а именно: язык должен плотно прилегать к нёбу, губы быть сомкнутыми, зубы находиться в контакте или в положении близкому к этому [3]. Ротовой тип дыхания способствует нарушению данного миодинамического равновесия.

В настоящее время принята точка зрения, что ротовое дыхание – это дыхание через полость рта не только при интенсивных физических нагрузках, но и в состоянии покоя (Souki и соавт., 2009) [4]. В норме весь вдыхаемый и выдыхаемый поток воздуха проходит через полость носа.

В медицинских подразделениях и организациях Минобороны России при обследовании у пациентов часто встречается ротовое дыхание с частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей. К этиологическим факторам развития ротового дыхания относят такие патологии ЛОР-органов, как гиперплазия фарингеальной лимфоидной ткани, искривление носовой перегородки, полипы, послеоперационные рубцы, аллергические риниты, гипертрофия носовых раковин на фоне аллергий, хронические инфекционные процессы слизистой оболочки полости носа [5].

Установлено, что ротовое дыхание влияет на системное здоровье: способствует развитию хронической гипоксии (снижение концентрации кислорода в крови), гиперкапнии (повышение концентрации углекислого газа в крови), на фоне чего происходит смещение кислотно-щелочного баланса в сторону респираторного ацидоза. Так, исследования показали, что при ротовом типе дыхания в крови содержится на 20 % больше углекислого газа [6].

Плохая оксигенация организма при ротовом типе дыхания приводит к когнитивным нарушениям, в том числе рассеиванию внимания, снижению памяти, восприятия и сенсомоторной интеграции, что в свою очередь, ведет к плохой успеваемости в школе [7]. Интересен тот факт, что нормализация носового дыхания улучшает способности к обучению [8].

В 1872 году C.M. Tomes предложил термин «аденоидное лицо», отражающий типичные дентофациальные изменения, наблюдающиеся при ротовом типе дыхания: несмыкание губ, сужение верхней челюсти, ретрузия нижних резцов, протрузия верхних резцов, дизокклюзия во фронтальном участке, увеличение высоты нижней трети лица, увеличение значения гониального угла, ретроположение нижней челюсти [9].

Важно отметить, что нарушение формирования челюстно-лицевой области влияет на эстетическое восприятие ребенка сверстниками, что отражается на его психологическом состоянии. Согласно данным ранее проведенного нами исследования у пациентов с аномалией окклюзии наблюдается повышенный уровень тревожности [10].

Своевременная диагностика и лечение морфофункциональных нарушений зубочелюстной системы у детей с патологией верхних дыхательных путей – одна из актуальных проблем стоматологии. В проведенных ранее исследованиях установлено, что среди общей популяции обучающихся в общеобразовательных Минобороны России 39,6 % составляют подростки с зубочелюстными аномалиями, что подтверждает высокую распространенность аномалии окклюзии среди воспитанников [11]. Раннее выявление этиопатогенетических факторов патологии прикуса предупреждает развитие не только зубоальвеолярной и гнатической формы аномалии окклюзии, но и многих заболеваний организма в целом в процессе роста и развития.

Цель — оценить влияние ротового типа дыхания на зубоальвеолярные и скелетальные параметры челюстно-лицевой области у воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ходе проведения диспансеризации воспитанников, обучающихся в общеобразовательной организаций Минобороны России – Санкт-Петербургский кадетский военный корпус имени князя Александра Невского, отобраны 30 подростков с наличием ротового типа дыхания в анамнезе в возрасте 13–15 лет. Группу контроля составили 30 подростков в возрасте 13–15 лет с носовым типом дыхания. Средний возраст обследуемых составил 13,3 ± 1,2 лет. Критерии включения пациентов в исследование: – возраст пациентов; – наличие ротового/носового типа дыхания; – полное прорезывание всех постоянных первых и вторых моляров; – наличие КЛКТ с разрешением 17 × 15 в естественной окклюзии.

В ходе обследования выполнен клинический осмотр полости рта, а также дополнительно получены фотопротокол лица и зубных рядов, сканирование зубных рядов, рентгенография. Полученные данные внесены в авторскую базу данных [12], а также в медицинские карты стоматологического пациента, составленные в соответствии с рекомендациями ВОЗ (форма 043/у).

Во время первичной консультации с помощью внешнего осмотра определялись симметричность лица, выраженность носогубных складок, наличие смыкания губ в состояние покоя, особое внимание уделялось положению шейного отдела позвоночника, наличию кифоза/лордоза, положению плеч. При осмотре полости рта выявлялись нарушения соотношения зубных рядов в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях.

Перед началом ортодонтического лечения выполнен фотопротокол полости рта воспитанников: получены внутриротовые фотографии фронтального вида, правой и левой стороны зубных рядов (рис. 1А–1В). А также были получены фотографии лица, благодаря которым возможно проведение анализа пропорциональности и симметричности частей лица, состояния и положения мягких тканей, характера смыкания губ. Фотографии анфас проводились в двух состояниях – с естественной улыбкой с целью оценки степени обнажения резцов, наличия или отсутствия наклона окклюзионной плоскости; а также без улыбки для оценки симметричности лица. Портретная фотография в профиль выполнялась под 90 градусов к центральной линии лица.

Для измерения антропометрических параметров у воспитанников выполнено сканирование зубных рядов верхней челюсти и нижней челюсти с помощью сканера Medit i-700. Полученные сканы использовались для оценки трансверзальных параметров зубного ряда: передней и задней ширины по методу Pont (1909). Передняя ширина верхней челюсти – линия, соединяющая середины фиссур первых премоляров. Задняя ширина верхней челюсти – линия, соединяющая наиболее глубокую точку основной фиссуры или передние пересечения фиссур постоянных первых моляров. Передняя ширина нижней челюсти – линия, соединяющая дистальные контактные точки первых премоляров. Задняя ширина нижней челюсти – линия, соединяющая дистальные щечные бугорки (моляр с 4-мя бугорками) или средние бугорки (моляр с 5-ю бугорками) первых постоянных моляров (рис. 2А,Б).

Индивидуальная норма ширины зубного ряда в области премоляров зависит от суммы ширины верхних резцов (SI) и определялась по формуле: передняя ширина зубного ряда = SI × 1,25. Индивидуальная норма ширины зубного ряда в области моляров также зависит от суммы ширины верхних резцов (SI) и определялась по формуле: передняя ширина зубного ряда = SI × 1,54.

С целью проведения диагностики перед началом ортодонтического лечения все воспитанники направлялись на КЛКТ с разрешением 17 × 15 в естественной окклюзии, которое позволяло провести трехмерный цефалометрический анализ в программе Dolphin с предварительной ориентацией изображения в трёх плоскостях (рис. 3). В последующем изучены цефалометрические параметры, представленные в таблице 1. В статье представлены средние арифметические величины и их ошибки, развитие в группах исследования оценили при помощи анализа динамических рядов [13].

Таблица 1. Исследуемые цефалометрические параметры.

Параметр	Описание
∠SNA (°)	Положение апикального базиса верхней челюсти по отношению к линии основания черепа
∠SNB (°)	Положение апикального базиса нижней челюсти по отношению к линии основания черепа
∠ANB (°)	Соотношение между апикальными базисами верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости
∠Beta (°)	Соотношение базисов верхней челюсти и нижней челюсти в сагиттальной плоскости
∠U1–L1 (°)	Межрезцовый угол, характеризующий вестибулооральный наклон резцов верхней и нижней челюсти

Результаты

В результате осмотра воспитанников в возрасте 13–15 лет на фоне ротового типа дыхания выявлены следующие нарушения: несмыкание губ в состоянии покоя, тёмные круги под глазами на фоне недостаточного поступления кислорода, сглаженные носогубные складки в виду увеличения нижней трети лица, шейный лордоз и антепульсия плеч. В полости рта при осмотре зубных рядов воспитанников первой группы часто диагностировались следующие нарушения: дистоокклюзия – 100 %, дизокклюзия во фронтальном отделе – 56,7 %, тесное положение передней группы зубов – 93,3 %, односторонняя – 30,0 % и двусторонняя – 13,3 % перекрестная окклюзия. У воспитанников группы контроля с нейтральной окклюзией тесное положение передней группы зубов диагностировано лишь в 6,7 % случаев (табл. 2).

Таблица 2. Результаты клинического осмотра полости рта у воспитанников в возрасте 13–15 лет, %

Вид зубочелюстной аномалии	Нейтральная окклюзия	Дистальный прикус	Скученное положение зубов	Дизокклюзия в переднем отделе	Односторонняя перекрестная окклюзия	Двусторонняя перекрестная окклюзия
Первая группа	–	30 (100 %)	28 (93,3 %)	17 (56,7 %)	9 (30,0 %)	4 (13,3 %)
Вторая группа	30 (100 %)	–	2 (6,7 %)	–	–	–

 

По результатам проведенных измерений трансверзальных параметров зубного ряда на основании полученных данных трехмерных моделей выявлено значительное сужение верхней и нижней челюсти у воспитанников первой группы. На фоне ротового типа дыхания отмечалось сужение в области премоляров на верхней челюсти на 5 мм, на нижней челюсти – на 3 мм. В свою очередь, сужение в области моляров на верхней и нижней челюсти составило 3 мм. У пациентов второй группы диагностирована нормальная ширина верхнего и нижнего зубного ряда (табл. 3).

Таблица 3. Результаты биометрических измерений на 3D-контрольно-диагностических моделях первой и второй группы, мм (M±m)

Группа	Верхняя челюсть				Нижняя челюсть
	Передняя ширина премоляров (SI1) и задняя ширина моляров (SI2) челюстей по методу Pont
	SI1	Норма (SI1 × 1,25)	SI2	Норма (SI2 × 1,54)	SI1	Норма (SI1 × 1,25)	SI2	Норма (SI2 × 1,54)
Первая	34,5 ± 2,4	39,5 ± 3,2	43,0 ± 2,1	46,5 ± 3,1	36,5 ± 2,3	39,5 ± 3,2	43,6 ± 3,1	46,5 ± 3,1
Вторая	44,1 ± 2,5	40,4 ± 3,1	44,3 ± 2,2	45,4 ± 3,4	34,5 ± 2,8	40,4 ± 3,1	45,6 ± 3,2	45,4 ± 3,4

 

В результате проведенного трёхмерного цефалометрического анализа у воспитанников первой группы в большинстве случаев было диагностировано ретроположение нижней челюсти – параметр SNB составил (75,4 ± 2,8)°, а также наличие второго скелетного класса – параметр ANB составил (6,6 ± 2,4)°, параметр Beta – (24,7 ± 3,1)° на фоне бипротрузии передней группы зубов – межрезцовый угол составил (126 ± 3,4)°. У пациентов второй группы с носовым типом дыхания отмечалось нормоположение верхней челюсти – параметр SNA составил (81,4 ± 2,1)°, нормоположение нижней челюсти – параметр SNB составил (79,8 ± 1,6)°, первый скелетный класс – параметр ANB составил (2,3 ± 1,1)°, параметр Beta – (30,1 ± 2,5)°, а также нормальная инклинация передней группы зубов – межрезцовый угол составил (131 ± 2,3)° (табл. 4).

 

Таблица 4. Результаты трёхмерного цефалометрического анализа, градусы (M±m)

Параметр	Первая группа	Вторая группа
∠SNA (°)	82,5 ± 1,7	81,4 ±2,1
∠SNB (°)	75,4 ± 2,8	79,8 ± 1,6
∠ANB (°)	6,6 ± 2,4	2,3 ± 1,1
∠Beta (°)	24,7 ± 3,1	30,1 ± 2,5
∠U1-L1 (°)	126,0 ± 3,4	131,0 ± 2,3

ОБсуждение

Результаты осмотра воспитанников общеобразовательной организаций Минобороны России (Санкт-Петербургский кадетский военный корпус имени князя Александра Невского) показали наличие выраженных лицевых и зубоальвеолярных нарушений челюстно-лицевой области. Полученные данные согласуются с данными Дж. Мью (2018): ротовой тип дыхания ведет к вынужденному наклону головы кпереди с целью расширения просвета верхних дыхательных путей [3]. Длительный и постоянный наклон головы обуславливает большую нагрузку на мышцы верхней части спины, наблюдается шейный и поясничный лордозы, антепульсия плеч, смещение лопаток кзади, смещение таза кпереди, опущение подъязычной кости [14].

Кроме того, в результате нарушения миодинамического равновесия на фоне ротового типа дыхания у всех воспитанников второй группы диагностирована зубочелюстная аномалия – II класса по Энглю (100%) с формированием щели по вертикали (56,7 %), а также наличием перекрестной окклюзии в боковых отделах (76,0 %) и тесным положением передней группы зубов (93,3 %) на фоне сужения верхней и нижней челюсти. В исследовании 2020 года N.A. Sokolovich и соавторов установлено, что скученность передней группы зубов на верхней и нижней челюсти создают благоприятные условия для скопления зубного налета и повышают риск развития и прогрессирования кариозных поражений эмали, что влияет на эстетическое восприятие пациента, а также повышает нуждаемость в стоматологической помощи [15].

Тесное положение передней группы зубов и перекрестная окклюзия в боковых отделах связана главным образом с наличием трансверзальных несоответствий. По результатам биометрических измерений трехмерных контрольно-диагностических моделей выявлено, что у воспитанников первой группы на фоне ротового типа дыхания диагностируется сужение в области премоляров и моляров на верхней и нижней челюсти. Полученные данные согласуются с ранее проведенным нами исследованием, в котором также выявлено сужение зубных рядов верхней и нижней челюсти у пациентов с дистоокклюзией. Данные результаты объясняют дистальное положение нижней челюсти, так как суженная верхняя челюсть, особенно в области моляров, не дает возможности, нижней челюсти занять правильное переднее положение и осуществить свой рост.

Результаты трехмерного цефалометрического анализа продемонстрировали наличие ретроположения нижней челюсти у воспитанников с ротовым типом дыхания – параметр SNB составил (75,4 ± 2,8)°. Полученные данные подтверждаются исследованием Peltomäki и оставт. (2007): при наличии ротового типа дыхания выявляется нарушение роста и развития нижней челюсти с формированием её заднего положения, что связано с нарушением ночной секреции гормона роста, соматотропина [16]. В свою очередь, в исследованиях 2011 и 2012 года Mattar и соавторы установили, что у детей в возрасте 3–6 лет после восстановления носового дыхания посредством проведения аденотонзиллотомии наблюдается значительная нормализация направления роста и инклинации нижней челюсти, увеличение задней высоты лица через 28 месяцев после операции [17, 18].

Важно отметить, что ретроположение нижней челюсти на фоне ротового типа дыхания сопровождается уменьшением объёма верхних дыхательных путей [19], что в будущем является серьезным фактороми риска развития синдрома обструктивного апноэ сна [20].

Полученные данные указывают на необходимость внедрения профилактических программ на этапе формирования и развития зубочелюстного аппарата, а также необходимость своевременной диагностики и устранения обструкции верхних дыхательных путей с привлечением врачей-оториноларингологов с целью уменьшения риска развития дистального прикуса, перехода зубоальвеолярной в гнатическую форму, а также предупреждения развития рецидива после ортодонтического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России с ротовым типом дыхания на фоне частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей, диагностируются выраженные зубоальвеолярные и скелетальные нарушения: сужение зубного ряда на верхней и нижней челюсти, бипротрузия передней группы зубов и ретроположение нижней челюсти, а также соотношение зубных рядов по II классу по Энглю (дистальный прикус).

При поступлении в училище, а также ежегодной диспансеризации врачу-стоматологу необходимо обращать внимание на проходимость верхних дыхательных путей. Ранняя диагностика ротового типа дыхания позволит предотвратить развитие зубочелюстных аномалий.

В целях проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий как на диагностическом этапе, так и в период ортодонтического лечения целесообразно применять симультанный подход с привлечением врача-оториноларинголога.

Об авторах

Наталия Александровна Соколович

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

Email: lun_nat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5621-7247
SPIN-код: 1017-8210
Scopus Author ID: 57200560201

д-р мед. наук, профессор, завудущий кафедрой стоматологии

Россия, 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9

Анастасия Андреевна Саунина

Санкт-Петербургский Государственный университет

Email: s4unina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0328-2248
SPIN-код: 4607-1198
Scopus Author ID: 57216550359

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии

Россия, 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9

Владимир Владимирович Дворянчиков

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России

Email: 3162256@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0925-7596

д-р мед. наук, проф., засл. врач России, дир. отд. диагностики и реабилитации нарушений слуха ФГБУ СПб НИИ ЛОР

Россия, Санкт-Петербург

Иван Константинович Солдатов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: ivan-soldatov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8740-9092
SPIN-код: 1503-1278
Scopus Author ID: 57195325408

к.м.н., доцент, докторант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Россия, S.M. Kirov Military Medical Academy

Анатолий Анатольевич Лунев

Санкт-Петербургский Государственный университет

Email: luniov2015@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7616-6144

ассистент кафедры стоматологии

199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9

Ольга Сергеевна Донская

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: olia.kafedra.psz@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3477-2987
SPIN-код: 1713-9441

канд. мед. наук

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Список литературы

Дополнительные файлы