Эффективность методики туннельной костной пластики альвеолярной части нижней челюсти

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Лечение пациентов с атрофиями челюстей остаётся актуальной проблемой в практике челюстно-лицевого хирурга.

Наиболее распространённым способом восстановления утраченной ширины и высоты альвеолярной части нижней челюсти является направленная костная регенерация [1, 2].

В настоящее время ведётся разработка различных малотравматичных способов костной пластики с целью уменьшения выраженности клинических признаков в послеоперационном периоде и для достижения прогнозируемых результатов, а также совершенствуются имеющиеся способы [3, 4]. Разработка и внедрение новых методик костной пластики остаются актуальными и направлены на уменьшение травматизации при оперативном вмешательстве, увеличение стабилизации костного конгломерата, снижение количества послеоперационных осложнений [5, 6].

Цель исследования — оценить эффективность лечения пациентов с атрофией альвеолярного гребня нижней челюсти с помощью разработанной методики туннельной костной пластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено интервенционное контролируемое рандомизированное проспективное исследование на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского. В исследование включены пациенты с атрофией альвеолярного гребня нижней челюсти в дистальном отделе, которым было показано восстановление объёма костной ткани с последующей дентальной имплантацией.

Этическая экспертиза

Проведение клинического исследования одобрено Независимым комитетом по этике при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф. Владимирского (выписка из протокола заседания № 2 от 2 февраля 2023 г.). От всех пациентов получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии соответствия

Критерий включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет с выраженной атрофией альвеолярного гребня нижней челюсти в дистальном отделе.

Критерии невключения:

• пациенты с наличием сопутствующего соматического заболевания в некомпенсированной форме (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, онкологические заболевания, ревматические заболевания);
• пациенты с резкими отклонениями от нормы в результатах анализов;
• пациенты с плотностью костной ткани, соответствующей биотипу кости d4;
• пациенты с неудовлетворительной гигиеной полости рта;
• пациенты с беременностью или в период лактации;
• пациенты с наркотической и алкогольной зависимостью.

Критерии исключения:

• непереносимость препаратов в ходе проводимого лечения и формирование нежелательных явлений;
• выявление в процессе исследования соматических заболеваний в острой стадии и в стадии декомпенсации, требующих соответствующей терапии;
• нежелание больного продолжать участвовать в исследовании.

Проведено 60 операций у пациентов с диагнозом «атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти в дистальном отделе». Сформированы 2 группы по виду проведённого лечения:

• основная группа — оперативное вмешательство с использованием запатентованной методики туннельной костной пластики;
• группа сравнения — стандартная операция направленной костной регенерации открытым способом.

Для оперативного лечения пациентов основной группы использовали туннельную костную пластику по запатентованной методике [7]. Данная методика показала свою эффективность (меньшая травматизация в момент оперативного лечения), что в дальнейшем благоприятно сказывалось в период реабилитации пациентов основной группы.

Описание оперативного вмешательства

У пациентов основной группы проводили местную проводниковую или инфильтрационную анестезию анестетиком артикаинового ряда после предварительной антисептической обработки операционного поля. Выполняли разрез слизистой оболочки в области дефекта нижней челюсти. Разрез выполнялся по слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти с переходом вестибуло-орально. После чего при помощи распатора проводилось отслоение слизисто-надкостничного лоскута с формирование поднадкостничного туннеля. Была скелетирована кость, визуализирован дефект альвеолярной части нижней челюсти в дистальном отделе. Оценивали состояние костной ткани. Одномоментно проводили линейный поперечный разрез слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти в дистальном отделе. При помощи распатора отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, обнажали кость. При помощи костного скребка производили забор аутокости пациента с вестибулярной стороны дефекта нижней челюсти через поднадкостничный туннель. Через дополнительный разрез в дистальном отделе выполняли забор аутостружки с ветви нижней челюсти. Аутокость пациента смешивали с ксенопластическим материалом OsteoBiol Apatos (OsteoBiol by Tecnoss, Италия) в соотношении 1:1 в 0,5 мл физиологического раствора.

Далее выполняли припасовку и фиксацию титановой пластины одним самосверлящим самонарезающим винтом во фронтальном отделе нижней челюсти и фиксацию одним самосверлящим самонарезающим винтом в дистальном отделе нижней челюсти. Затем при помощи костного шприца смешанный костно-пластический материал вводили в поднадкостничный туннель. После чего ушивали рану в области оперативного вмешательства и в области донорской зоны узловыми швами.

Преимуществами данной методики по время операции, а также в раннем послеоперационном периоде являлись меньшая травматизация и отсутствие полного рассечения слизисто-надкостничного лоскута. Кроме того, отсутствовало напряжение и давление на костно-пластический материал со стороны слизисто-надкостничного лоскута [8, 9].

Для оперативного лечения пациентов группы сравнения использовали стандартную методику направленной костной регенерации с помощью биорезорбируемых мембран и пинов. Данная методика используется в клинической практике перед установкой дентальных имплантатов при наличии атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, если необходимо увеличить не только ширину костной ткани, но и её высоту [10–12]. Выполняли трапециевидный разрез с формированием слизисто-надкостничного лоскута. Скелетировали дефект челюсти. С использованием хирургических ножниц придавали необходимую форму биорезорбируемой мембране, которая соответствовала краям дефекта. Фиксировали мембрану с вестибулярной стороны при помощи пинов, после чего в область дефекта вводили смесь аутостружки с ксенокостью. Далее мембраной перекрывали уложенный костный материал, фиксировали с язычной стороны в 3–5 точках (в зависимости от объёма дефекта). Проводили мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, после чего его укладывали сверху мембраны и фиксировали П-образными разгружающими швами.

Методы исследования, используемые в работе

• клинические — сбор анамнеза, обследование соматического состояния пациента, осмотр челюстно-лицевой области и полости рта;
• лабораторные — клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, серологические исследования крови, коагулограмма, исследование группы крови и резус-фактора;
• рентгенологические — конусно-лучевая компьютерная томография, измерение высоты и ширины костной ткани до оперативного вмешательства, измерение высоты и ширины новообразованной костной ткани через 4 мес;
• гистологический — исследование клеточного и тканевого состава вновь образованной костной ткани у пациентов обеих групп;
• метод статистической обработки данных.

Статистический анализ

Оценку различий в частоте проявления клинических признаков на разных сроках наблюдения проводили с помощью методов математической статистики. Для количественных переменных рассчитывали средние арифметические значения и стандартные отклонения (M±SD). Сравнение количественных переменных в группах проводили с помощью критерия Манна–Уитни, анализ связанных выборок выполняли с помощью критерия Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка клинических результатов в раннем послеоперационном периоде

В течение первых 7 сут после операции у пациентов обеих групп фиксировались основные клинические симптомы: боль и отёк в области вмешательства, гиперемия слизистой оболочки, гипертермия, увеличение регионарных лимфатических узлов (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинические показатели состояния пациентов (n=60) в раннем послеоперационном периоде, %, M±SD

Table 1. Clinical indicators of the condition of patients (n=60) in the early postoperative period (%, M±SD)

Клинические показатели	1-е сутки		3-и сутки		5-е сутки		7-е сутки
	Группы
	Основная (n=30)	Cравнения (n=30)	Основная (n=30)	Cравнения (n=30)	Основная (n=30)	Cравнения (n=30)	Основная (n=30)	Cравнения (n=30)
Отёк послеоперационной области	100	100	83±7	93±4	40±9	73±8*	10±6	36±9*
Гиперемия слизистой оболочки	90,0±0,6	97±3	70±9	87±6	30±9	63±9*	0	20±7*
Повышение температуры тела	77±8	83±7	23±8	37±9	10±6	13±6	0	0
Увеличение лимфатических узлов	57±9	50±9	27±8	23±8	10±6	17±7	0	0
Боль в области вмешательства	100	100	83±7	97±3	37±9	67±9*	7±4	30±9*

* статистическая значимость различий значений при р <0,05 в сравнении между группами пациентов (U-тест Манна–Уитни).

* statistical significance of differences in values at p <0.05 in comparison between patient groups (Mann–Whitney U-test).

 

В 1-е сутки после операции у 100% пациентов основной группы наблюдались боль и отёк в области оперативного вмешательства. При этом гиперемия слизистой оболочки полости рта в области вмешательства была зафиксирована у 90,0% пациентов. У 76,7% наблюдаемых отмечалось повышение температуры тела, а увеличение регионарных лимфатических узлов было определено у 56,7% пациентов данной группы.

В группе сравнения в 1-е сутки после операции наблюдалась схожая клиническая картина. У всех пациентов были зафиксированы боль и отёк в области вмешательства, а гиперемия слизистой оболочки наблюдалась в 96,7% случаев. Гипертермия отмечена у 83,3% пациентов. У половины пациентов данной группы регионарные лимфатические узлы были увеличены.

Статистически значимых отличий в частоте проявления клинических симптомов в наблюдаемых группах на 1-е сутки после операции не выявлено.

На 3-и сутки после оперативного вмешательства наблюдалась положительная динамика в обеих группах. Так, в основной группе боль и отёк в области оперативного вмешательства отмечены у 83,3% пациентов. Гиперемия слизистой оболочки в области вмешательства наблюдалась в 70,0% случаев. Лишь у 23,3% пациентов фиксировалось повышение температуры тела, а регионарные лимфатические узлы были увеличены у 26,6% наблюдаемых.

У пациентов группы сравнения на 3-и сутки после операции в 96,7% случаев отмечены жалобы на боль в области вмешательства, у 93,3% зафиксирован отёк послеоперационной области. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована у 86,7% наблюдаемых. Повышение температуры тела отмечено у 36,7% пациентов группы сравнения, а увеличение лимфатических узлов — у 23,3%.

При этом статистически значимых отличий частоты проявления симптомов в группах на 3-и сутки после операции не выявлено.

На 5-е сутки различия в частоте проявления клинических признаков в группах были более заметными. Через 5 сут после операции в основной группе лишь у 40,0% пациентов наблюдался отёк в области вмешательства, 36,7% наблюдаемых предъявляли жалобы на боль, а в 30,0% случаев визуализировалась послеоперационная гиперемия слизистой оболочки полости рта. При этом повышение температуры тела и увеличение регионарных лимфатических узлов было зафиксировано только у 10,0% пациентов этой группы.

В группе сравнения на 5-е сутки после операции отёк в области вмешательства сохранялся у 73,3% пациентов, при этом 66,7% наблюдаемых предъявляли жалобы на боль в послеоперационной области. Гиперемия слизистой оболочки в области вмешательства наблюдалась в 63,3% случаев. Повышение температуры тела в группе сравнения было отмечено в 13,3% случаев, а увеличение регионарных лимфатических узлов — у 16,7% пациентов.

Необходимо отметить, что по прошествии 5 сут после операции различия в частоте проявления некоторых клинических симптомов в основной группе и группе сравнения становятся статистическим значимыми. У пациентов основной группы значительно реже отмечались боль (p=0,027) и отёк в области вмешательства (p=0,024), а также гиперемия слизистой оболочки полости рта (p=0,016) в отличие от группы сравнения. Частота возникновения гипертермии и увеличения регионарных лимфатических узлов не имела статистически значимых различий в наблюдаемых группах через 5 сут после операции.

На 7-е сутки после оперативного вмешательства происходило ожидаемое снижение частоты проявления клинических признаков в обеих группах.

В основной группе лишь 6,7% пациентов предъявляли жалобы на незначительную боль в области вмешательства, а незначительный отёк сохранялся у 10,0% наблюдаемых. При этом не зафиксированы гиперемия слизистой оболочки, гипертермия и увеличение регионарных лимфатических узлов ни у одного пациента данной группы.

В группе сравнения незначительный послеоперационный отёк на 7-е сутки сохранялся у 36,7% пациентов, 30,0% предъявляли жалобы на боль, а у 20% наблюдаемых была отмечена гиперемия слизистой оболочки в области вмешательства. Повышения температуры тела и увеличения регионарных лимфатических узлов не зафиксировано.

По прошествии 7 сут после операции в основной группе частота проявления боли (p=0,023) и отёка (p=0,027) в области операции, а также гиперемии слизистой оболочки (p=0,041) была статистически значимо меньше, чем в группе сравнения. Статистически значимых отличий по показателям частоты возникновения гипертермии и увеличения регионарных лимфатических узлов на 7-е сутки после операции не выявлено.

Таким образом, у пациентов основной группы ранний послеоперационный период протекал наиболее благоприятно в отличие от пациентов группы сравнения. На протяжении первых 3 сут в обеих группах наблюдалась ярко выраженная послеоперационная воспалительная реакция. Однако по прошествии 5 сут у пациентов основной группы в значительной мере снижалась частота выявления отёка, боли и гиперемии слизистой оболочки в области вмешательства, различия с группой сравнения были статистически значимы. Можно сделать вывод, что у пациентов основной группы ранний послеоперационный период протекает легче, чем у пациентов группы сравнения, а реабилитация после оперативного вмешательства происходит быстрее.

Помимо клинических симптомов в раннем послеоперационном периоде проведена оценка частоты возникновения осложнений. У некоторых пациентов в обеих группах наблюдалось расхождение швов, нагноение раны и отторжение трансплантата. Частоту возникновение данных осложнений также оценивали с помощью методов математической статистики (табл. 2). Так, в группе сравнения в 27% случаев наблюдалось частичное или полное расхождение швов, при этом у 20% пациентов произошло нагноение раны и отторжение трансплантата. В основной группе расхождение швов отмечено значительно реже ввиду щадящего характера оперативного доступа, лишь у 7% пациентов; нагноение раны и отторжение трансплантата произошли лишь у 3% наблюдаемых этой группы.

 

Таблица 2. Частота возникновения послеоперационных осложнений в группах в раннем послеоперационном периоде, %, M±SD

Table 2. Frequency of postoperative complications in groups in the early postoperative period (%, M±SD)

Осложнение	Группы		p
	Основная (n=30)	Сравнения (n=30)
Расхождение швов	7±5	27±8	<0,05
Нагноение раны	3±3	20±7	>0,05
Отторжение трансплантата	3±3	20±7	>0,05

 

Необходимо отметить, что в основной группе показатель расхождения швов статистически значимо (p=0,041) отличался от данного показателя в группе сравнения. Остальные показатели осложнений также различались в группах в пользу основной, однако статистической значимости в различиях не наблюдалось.

Таким образом, избежать возникновения осложнений не удалось в обеих группах. Однако важно отметить, что благодаря более щадящему оперативному доступу, минимальному количеству разрезов и минимизации натяжения слизисто-надкостничного лоскута частота возникновения осложнений в опытной группе была значительно ниже, чем в группе сравнения.

Оценка отдалённых результатов

Всем пациентам после оперативного вмешательства (в этот же день) проводили КТ-исследование костей лицевого скелета, аналогичное исследование выполнено через 4 мес. Прирост костной ткани измеряли путём линейного замера расстояния от края кости до границы костного регенерата в аксиальной плоскости. В указанные сроки наблюдения у пациентов фиксировали показатель прироста костной ткани по ширине и высоте, измеряли высоту и ширину полученного аугментата, что давало возможность оценить изменение его объёма через 4 мес (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты изменения объёма костного аугментата у пациентов до и после операции, мм, M±SD

Table 3. Results of changes in bone augmentate volume in patients before and after surgery (mm, M±SD)

Группы	Ширина		Высота
	День операции	4 мес после операции	День операции	4 мес после операции
Основная (n=30)	3,73±0,15	3,30±0,20	2,20±0,12	1,60±0,14
Сравнения (n=30)	4,20±0,14	2,80±0,30	2,43±0,13	1,50±0,19

 

В день операции у пациентов основной группы средний прирост ширины альвеолярного гребня нижней челюсти составил 3,73 мм, высоты — 2,20 мм. В группе сравнения ширина аугментата в день операции в среднем была равна 4,20 мм, высота — 2,43 мм.

По прошествии 4 мес отмечено, что в основной группе средняя ширина аугментата составила 3,30 мм, высота — 1,60 мм. В группе сравнения средний показатель ширины аугментата составил 2,80 мм, высоты — 1,50 мм.

У каждого пациента обеих групп вычисляли разницу показателей ширины и высоты аугментата в день операции и через 4 мес с целью оценки степени усадки (табл. 4).

 

Таблица 4. Степень усадки аугментата у пациентов через 4 мес после оперативного лечения, мм, M±SD

Table 4. Degree of augmentate shrinkage in patients 4 months after surgical treatment (mm, M±SD)

Группы	Усадка аугментата
	По ширине	По высоте
Основная (n=30)	0,43±0,12	0,60±0,09
Сравнения (n=30)	1,40±0,23	0,93±0,16
р	0,0004	0,24

 

У пациентов основной группы за 4 мес после оперативного вмешательства произошла усадка аугментата в среднем на 0,43 мм по ширине и 0,60 мм по высоте, в то время как в группе сравнения средняя усадка ширины составила 1,40 мм, а высоты — 0,93 мм.

Таким образом, в основной группе происходит меньшая, чем в группе сравнения, усадка ширины трансплантата, что является статистически значимым показателем (p=0,0004). Показатель усадки высоты также более благоприятный в основной группе, однако статистической значимости между группами не выявлено (p >0,05).

Таким образом, в день операции у пациентов обеих групп получилось достичь искомого результата, а именно получить должный объём первичного аугментата, о чем говорят показатели ширины и высоты. При этом по прошествии 4 мес у большинства пациентов обеих групп наблюдался необходимый прирост ширины и высоты костной ткани для проведения дентальной имплантации. Важно отметить разницу в показателях усадки в исследуемых группах. Так, степень усадки аугментата в основной группе была менее выражена, что может объясняться меньшей травматизацией слизисто-надкостничного лоскута в процессе операции. Слизисто-надкостничный лоскут подвергается меньшему рубцеванию и не создаёт избыточного давления на аугментат.

Гистологическая оценка костной ткани

Забор костного регенерата осуществляли на этапе формирования костного ложа для дальнейшей установки дентального имплантата у пациентов обеих групп при помощи трепана диаметром 2,7 мм из области ранее проведённой костной аугментации.

При микроскопическом исследовании спустя 4 мес морфологическое строение костного регенерата у пациентов основной группы и группы сравнения существенно различалось. Так, в основной группе заметны хорошо развитый стромальный компонент и вновь образованные костные балки (рис. 1). Стромальный компонент представлен плотноупакованными мезенхимальными клетками и минимальным количеством сосудов на 1 мм² (рис. 2). В участках остеогенеза обнаружены активные остеобласты, в сформированной костной пластинке просматривались многочисленные лакуны в части с остеоцитами и единичными остеобластами (рис. 3).

 

Рис. 1. Хорошо развитый стромальный компонент (основная группа). Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Fig. 1. A well-developed stromal component (main group). Hematoxylin and eosin, ×100.

 

Рис. 2. Стромальный компонент, представленный мезенхимальными клетками и минимальным количеством сосудов (основная группа). Окраска гематоксилином и эозином, ×300.

Fig. 2. The stromal component, represented by mesenchymal cells and a minimum number of vessels (main group). Hematoxylin and eosin, ×300.

 

Рис. 3. Костная пластинка с остеоцитами и единичными остеобластами (основная группа). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Fig. 3. Bone plate with osteocytes and single osteoblasts (main group). Hematoxylin and eosin, ×400.

 

При детальном рассмотрении костной пластинки выявлены участки с неравномерным остеогенезом (рис. 4). Так, максимальная плотность обнаружена по периферии костной балки. В центральной зоне просматривались участки с незрелым остеоном.

 

Рис. 4. Костная пластинка с гетерогенным строением (основная группа). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Fig. 4. Bone grafting with a heterogeneous structure (main group). Hematoxylin and eosin, ×400.

 

При исследовании группы сравнения выявлены многочисленные обломки костной стружки. Стромальный компонент и вновь образованные костные балки не просматривались (рис. 5). Обнаружены единичные участки активного стромального компонента с многочисленными сосудами. Костная балка незрелая, имеются остеобласты и формирующиеся лакуны с остеоцитами (рис. 6).

 

Рис. 5. Многочисленные костные обломки, стромальный компонент, вновь образованные костные балки отсутствуют (группа сравнения). Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Fig. 5. Numerous bone fragments, a stromal component, and newly formed bone beams are missing (comparison group). Hematoxylin and eosin, ×200.

 

Рис. 6. Активный стромальный компонент, вновь образованная незрелая костная балка (группа сравнения). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Fig. 6. Active stromal component, newly formed immature bone beam (comparison group). Hematoxylin and eosin, ×400.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведённого клинического исследования определено, что предложенная методика туннельной костной пластики альвеолярной части нижней челюсти облегчает течение раневого процесса и обеспечивает снижение частоты возникновения осложнений. Несмотря на то, что на 1-е и 3-и сутки статистически значимых различий в частоте проявления клинических симптомов не наблюдалось, уже на 5-е и 7-е сутки после операции определялось разительное преимущество вышеуказанных параметров в основной группе.

Отмечено также, что применение методики туннельной костной пластики статистически значимо снижает вероятность возникновения послеоперационных осложнений, в частности — расхождения швов.

По данным конусно-лучевой компьютерной томографии через 4 мес после оперативного вмешательства установлено, что методика туннельной костной пластики наравне с методикой направленной костной аугментации позволяет увеличить высоту и ширину костной ткани в области дефекта.

В основной группе через 4 мес после операции средний прирост ширины составил 3,30±0,20 мм, высоты — 1,60±0,14 мм. В группе сравнения прирост костной ткани по ширине составил 2,80±0,30 мм, по высоте — 1,50±0,19 мм.

Кроме того, важным критерием эффективности разработанной методики была оценка степени усадки костного аугментата за 4 мес после проведённой операции. В основной группе усадка костного материала составляла по ширине 0,43±0,12 мм, по высоте — 0,60±0,09 мм, в то время как в группе сравнения данные были таковы: по ширине — 1,40±0,23 мм, по высоте — 0,93±0,16 мм.

Отсутствие статистически значимых различий вышеуказанных параметров свидетельствует о том, что предложенная методика туннельной костной пластики позволяет добиться прироста костной ткани наравне с классической методикой направленной костной регенерации.

Проведённое гистологическое исследование образцов костного регенерата через 4 мес в обеих группах свидетельствует о более высокой степени зрелости костного регенерата в основной группе относительно группы сравнения. Такой результат, вероятно, достигается за счёт полного сохранения целостности надкостницы в области костной пластики, что обеспечивает более полноценную трофику регенерата.

Туннельная костная пластика может является методикой выбора при лечении атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти в дистальном отделе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.О. Андриадзе — сбор и анализ литературных источников, выполнение оперативных вмешательств у пациентов обеих групп, подготовка и написание текста статьи; Н.Д. Гнатюк — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; А.М. Сипкин — сбор и анализ литературных источников, выполнение оперативных вмешательств у экспериментальных животных, написание и редактирование текста статьи; Д.Ю. Окшин — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи.

Об авторах

Екатерина Отариевна Андриадзе

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Автор, ответственный за переписку.
Email: andriadze.ekaterina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2824-2039
SPIN-код: 2591-3189
Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Александр Михайлович Сипкин

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: aleksipkin@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-8287-741X
SPIN-код: 3603-1248

д-р мед. наук, доцент

Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Никита Дмитриевич Гнатюк

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: nikkitagnatiuk@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5756-4999
SPIN-код: 8391-4718
Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Дмитрий Юрьевич Окшин

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Email: med-fack@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1307-3968
SPIN-код: 2202-9356
Россия, 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Список литературы

Дополнительные файлы