Сравнительная оценка профилактической эффективности индивидуальных средств гигиены полости рта у лиц с декомпенсированной формой кариеса

Полный текст

Введение

В современной клинической стоматологии самым применяемым методом восстановления дефектов твердых тканей зуба, является реставрация композитными материалами. Более того, по данным ряда отечественных и зарубежных исследователей, в последние годы показания к применению композитов значительно расширились, что связано с совершенствованием их эстетических и физико-механических свойств. Но несмотря на это, главная проблема композитной реставрации — нарушение краевой герметичности эмалево-композитного соединения — остается актуальной [1–5].

Поиск решений данной проблемы идет по двум направлениям: разработки инновационных техник построения реставраций; модификации и разработки новых реставрационных материалов и адгезивных систем с заданными необходимыми физико-химическими характеристиками [2, 5–13].

В качестве одной из ведущих причин разгерметизации указывается несовершенство методики адгезивной подготовки твердых тканей зуба: нанесенный на поверхность эмали агент распыляется воздухом. Под действием воздушного потока адгезив смещается в места, подверженные наименьшему давлению воздуха, т. е. на края полости, где с одной стороны находится матрица, а с другой — ткани зуба. Образуется «бортик» на границе эмали, который со временем растворяется ротовой жидкостью, что, в свою очередь, обусловливает разгерметизацию эмалево-композитного соединения с последующей деминерализацией эмали [1–3, 5, 16–17].

В литературе имеется достаточное количество сообщений, констатирующих тот факт, что после препарирования и пломбирования кариозной полости происходит потеря кальция (Са²⁺) эмалью зуба, которая, по различным данным, занимает от 1 мес. до 1 года после лечения. Для коррекции подобных нарушений в клинике широко используется реминерализирующая терапия. Особенно остро данная проблема выражена у лиц с декомпенсированной формой активности кариозного процесса [3, 5, 18–21].

Все вышеперечисленное определяет актуальность постоянной защиты эмалево-композитной границы, в том числе с применением средств индивидуальной гигиены, которые бы, помимо поддержания необходимого уровня гигиены полости рта, обладали выраженными реминерализирующими свойствами. В частности, брушит обладает уникальными адгезивными свойствами и тропностью к кристаллам гидроксиапатита поверхности эмали [6, 14, 22–27].

Система «РемарсГель» — отечественное средство индивидуальной гигиены полости рта, созданное компанией «Геком» по заказу Института медико-биологических проблем Роскосмоса для формирования стоматологической аптечки космонавтов. По условиям технического задания, основные задачи системы — предохранение эмали зубов и предотвращение нарушений ее целостности, а в случае необходимости — возможность эффективного восстановления ее структуры на микроуровне. С клинической точки зрения основными задачами комплекса являются профилактика кариозного процесса и его лечение на ранних стадиях (на стадии «пятна») [5, 28–31].

Разработанный препарат «РемарсГель» показал высокую эффективность. Благодаря своей универсальности и простоте в использовании постепенно круг его потребителей расширился не только среди космонавтов, но и в стоматологическом профессиональном сообществе и среди их пациентов. Рабочее время разового применения системы составляет не более 2–2,5 мин, что соответствует времени обычной чистки зубов зубной пастой [1, 5].

Система состоит из двух компонентов (туба 1 и туба 2) которые используются строго поочередно без смешивания. По данным разработчиков, входящие в состав «РемарсГеля» соединения обладают свойством постепенно проникать в эмаль зубов и замещать утраченный кальций. «РемарсГель» фактически «ремонтирует» потерявший свои силы участок зубной эмали, укрепляет ее и помогает восстановлению естественной защиты зуба [1, 2, 32].

С научной точки зрения, механизмом действия «РемарсГеля» является химическая реакция, возникающая при последовательном применении реагентов в полости рта (нитрат кальция из тубы 1 смешивается с гидрофосфатом аммония из тубы 2). В результате данной реакции, безопасной для здоровья человека, на поверхности эмали образуется кристалл брушита, близкий по составу к основному структурному веществу эмали зуба — кристаллу гидроксиаппатита. За счет своего небольшого размера (40–50 нм), кристалл брушита глубоко проникает в ткани зуба, восстанавливает поврежденную кариесом эмаль, закрывает микротрещины и быстро снимает чувствительность зубов (даже после профессионального отбеливания) [6, 7].

В настоящее время есть публикации о том, что брушит, воздействуя непосредственно на очаг деминерализации, не только уплотняет его, т. е. замещает структурный дефект, но и образует новые минеральные соединения, т. е. проявляет химическую активность [2].

Доказано полное отсутствие агрессивного воздействия комплекса, что позволяет предотвратить истирание зубной эмали в процессе чистки и эффективно использовать препарат при повышенной чувствительности зубов [1, 2, 6].

Не обнаружено научно обоснованных рекомендаций по целевому применению данной системы именно для коррекции краевой проницаемости композитных реставраций. Также отсутствуют исследования по проникающей способности брушита в микрощели эмалево-композитной границы, эффективности его воздействия в плане долговечности реставраций, особенно у лиц с декомпенсированной формой активности кариозного процесса, что и определило актуальность данного научного исследования [1–3, 5, 6].

Материал и методы

Основой для получения научных данных стал контингент из 120 пациентов с декомпенсированным течением кариозного процесса, которым была проведена полная санация полости рта с прямой композитной реставрацией 300 зубов. Анализ и интерпретация полученных результатов проводились in vivo — оценка клинической эффективности выполненной реставрации по критериям Ryge (Риджа) сразу после лечения и спустя 1, 12 и 36 мес. после лечения и in vitro — растровая электронная микроскопия эмалево-композитного соединения после нанесения композита и после обработки исследуемыми гигиеническими средствами. Материалом для растровой электронной микроскопии (РЭМ) послужили 20 удаленных в плановом порядке третьих моляров верхней и нижней челюстей.

Включение пациентов в исследование и дальнейшая обработка полученных результатов выполнены на основе информированного добровольного согласия.

Критерии включения в исследование: наличие декомпенсированной формы кариозного процесса (КПУ l16), отсутствие съемных и условно съемных ортопедических конструкций, полная санация полости рта, возраст 18–40 лет.

Согласно цели и задачам исследования были сформированы две группы пациентов:

• 1-я группа (сравнения, n = 58 (48,33 %)), профилактика рецидивного кариеса после санации проводилась с использованием стандартного средства индивидуальной гигиены полости рта зубной пасты Colgate Total 12 профессиональная чистка (Colgate-Palmolive, США) содержащего фтор;
• 2-я группа (опытная, n = 62 (51,67 %)), профилактика рецидивного кариеса после санации проводилась с использованием натурального двухкомпонентного комплекса для укрепления и реминерализации эмали «РемарсГель» (ЗАО «Геком», Россия).

При санации полости рта в обеих группах применялись универсальная самоадгезивная система седьмого поколения One Coat 7 Universal, Flow композит Brilliant EverGlow и универсальный микрогибридный композит Brilliant EverGlow (Coltene/Whaledent, Швейцария).

После санации полости рта всем пациентам рекомендовалась профилактическая программа индивидуальной гигиены полости рта согласно принадлежности к группе. Выбор гигиенического средства для пациентов 1-й группы производился по результатам литературных данных маркетингового анализа наиболее используемых зубных паст на территории Российской Федерации. Пациентам этой группы после обучения технике чистки зубов и ее контроля рекомендовали применение пасты Colgate Total 12 профессиональная чистка 2 раза в день (утром и вечером). Участникам 2-й группы рекомендовали ежедневное применение «РемарсГеля» также 2 раза в день (утром и вечером).

Профилактический курс применения «РемарсГеля» состоял из 28 процедур. Критерием эффективности курса служило отсутствие видимых невооруженным глазом повреждений эмалево-композитной границы. При видимых повреждениях «РемарсГель» использовали каждый день до восстановления целостности границы, затем по профилактической схеме. Профилактический курс «РемарсГеля» проводили 4 раза в год (ежеквартально). В остальное время все пациенты использовали индивидуальные средства гигиены полости рта, идентичные рекомендованным 1-й группе.

Клиническое качество реставраций определялось при помощи критериев Ryge (Риджа) с помощью визуального экспресс-исследования краевой целостности пломб непосредственно после санации, спустя 1, 12 и 36 мес. после лечения. Оценка рекомендована Международной организацией по стандартизации качества (протокол PN-EN № 4049/2003).

Оценка реставрации учитывает следующие критерии:

• 0 баллов (код 1) — «идеальная» реставрация;
• 1 балл (код 2) — хорошая реставрация;
• 2 балла (код 3) — реставрация, нуждающаяся в отстроченной замене;
• 3 балла (код 4) — реставрация, нуждающаяся в немедленной замене.

Для понимания механизма защитного действия брушита проводилась растровая электронная микроскопия.

Сравнительная характеристика качества реставраций в исследуемых группах

Сроки наблюдения	Группа	Оценка в баллах по Ryge				Всего
		0	1	2	3
Абсолютные значения
После санации	1	78	72	—	—	150
	2	77	73	—	—	150
Спустя 1 мес.	1	77	73	—	—	150
	2	77	73	—	—	150
Спустя 12 мес.	1	40	83	27	—	150
	2	65	83	2	—	150
Спустя 36 мес.	1	17	27	91	15	150
	2	41	93	14	2	150
Относительные значения (% реставраций в группе)
После санации	1	52,0	48,0	—	—	100
	2	51,33	48,67	—	—	100
Спустя 1 мес.	1	51,33	48,67	—	—	100
	2	51,33	48,67	—	—	100
Спустя 12 мес.	1	26,66	55,33	18,01	—	100
	2	43,33	55,33	1,34	—	100
Спустя 36 мес.	1	11,33	18,01	60,66	10,0	100
	2	27,33	62,0	9,33	1,34	100
Всего	300 зубов

 Примечание. 0 баллов — «идеальная» реставрация (код 1); 1 балл — хорошая реставрация (код 2); 2 балла — реставрация, нуждающаяся в отстроченной замене (код 3); 3 балла — реставрация, нуждающаяся в немедленной замене (код 4).

Результаты и обсуждение

Согласно цели и задачам работы, была произведена оценка качества выполненных реставраций по критериям Ryge для каждого зуба в различные сроки после проведенной санации полости рта (см. таблицу).

Рис. 1. Сравнительная характеристика исследуемого контингента по показателям Ryge непосредственно после санации (А) и спустя 1 месяц (Б): NewVar0 — 1-я группа (контрольная); NewVar1 — 2-я группа (опытная).

Рис. 2. Сравнительная характеристика исследуемого контингента по показателям Ryge спустя 12 (А) и 36 (Б) месяцев после са- нации: NewVar0 — 1-я группа (контрольная); NewVar1 — 2-я группа (опытная).

Рис. 3. Кластерный анализ.

Рис. 4. Растровая электронная микроскопия эмалево-компо- зитного соединения непосредственно после лечения (1-я груп- па, контрольная).

При статистической обработке полученных данных непосредственно после санации и спустя 1 мес. различия показателей критериев Ryge в 1-й и 2-й группах были статистически незначимыми (р = 0,488 и р = 0,563 соответственно, рис. 1).

Из рис. 2, А следует, что спустя 12 мес. после санации показатели качества реставрации по Ryge во 2-й группе выше, чем в 1-й группе, различия статистически значимы, р m 0,001. Спустя 36 мес. статистическая значимость разницы показателей качества реставрации возросла до р m 0,0001 (рис. 2, Б).

Результаты кластерного анализа представлены на рис. 3.

В кластере, представленном на рис. 3, наблюдается разница значений средних величин переменной между группами пациентов. Среднее значение переменной в кластере 1 (2-я группа) заметно ниже, чем в кластерах 2 и 3 (1-я группа), а диапазон разброса средних величин переменной в группах пациентов существенного значения не имеет (р m 0,1) и не влияет на объективность оцениваемых параметров. Такую разницу средних величин переменной можно связать с качеством эмалево-композитного соединения по данным критериев Ryge (визуальный контроль). Так как сразу после лечения средние величины переменной в разных группах отличались незначительно, в данном вариационном ряду не только изменились средние значения переменных в разных группах пациентов, но и сами эти значения существенно отличаются между собой. Кроме того, был выделен кластер 2 (95 случаев), в котором изначально высокие величины переменных к 36 мес. после лечения соответствовали показателям кластера 1. Результаты статистической обработки наглядно подтверждают ранее полученные клинические результаты параметров Ryge.

Для понимания процессов, происходящих в зоне эмалево-композитного соединения в различные сроки после санации и научного обоснования целесообразности применения защитного комплекса «РемарсГель» после лечения декомпенсированной формы течения кариозного процесса, была проведена серия лабораторных исследований, включающих РЭМ эмалево-композитной границы.

При РЭМ-исследовании образцов, полученных в 1-й и 2-й группах непосредственно после санации, где реставрация проводилась с использованием идентичной адгезивной системы и композита, визуальных различий в качестве состояния эмалево-композитного соединения не наблюдалось (рис. 4–5) [30].

После обработки образца гигиеническим средством в 1-й группе при сканировании в области эмалево-композитного соединения выявлена способность гигиенического средства адсорбироваться на ее поверхности, особенно на участках с ярко выраженной призматической микроструктурой эмали (при увеличении в 1500 раз отмечено незначительное количество частиц гигиенического средства некристаллической структуры, рис. 6).

Рис. 5. Растровая электронная микроскопия эмалево-компо- зитного соединения непосредственно после лечения (2-я груп- па, опытная).

Рис. 6. Растровая электронная микроскопия эмалево-компо- зитного соединения после обработки Colgate Total 12 (1-я группа, контрольная).

Рис. 7. Растровая электронная микроскопия эмалево-компо- зитного соединения после обработки «РемарсГель» (2-я груп- па, опытная).

После обработки образца во 2-й группе системой «РемарсГель» и сканировании в области эмалево-композитного соединения выявлено наличие сплошной пленки кристаллов брушита, покрывающей все поле исследования, включая само эмалево-композитное соединение. На фотоснимке определяется адгезивный характер крепления кристаллов брушита (кристаллы не разрушились и их соединение с эмалью не нарушилось даже при промежуточной обработке образца). Данная картина наблюдалась как по всему периметру эмалево-композитного соединения, так и по всей поверхности эмали исследуемого образца независимо от микроструктуры (рис. 7).

Таким образом, в ходе исследования при помощи лабораторных методов установлено, что уникальные физико-химические свойства кристаллов брушита (адгезивность, высокая адаптивность и прочность) обеспечивают системе «РемарсГель» ряд уникальных свойств, дающих ей преимущество в плане сохранения герметичности эмалево-композитного соединения эмали по сравнению с контрольной группой и, следовательно, способствующих увеличению долговечности реставрации (рис. 7).

Использование комплекса методов, позволяющих оценить рассмотренные выше составляющие качества прямых композитных реставраций твердых тканей зубов, дает возможность проследить ряд закономерностей в процессах, протекающих на границе эмаль-композит под влиянием различных средств индивидуальной гигиены полости рта.

Заключение

На основании результатов проведенных клинических исследований, констатирующих состояние качества эмалево-композитного соединения, можно говорить о высокой эффективности кристаллов брушита для профилактики нарушений целостности эмалево-композитного соединения, что оказывает непосредственное влияние на качество реставрации. Учитывая все вышесказанное, считаем необходимым добавить в список основных показаний к применению системы «РемарсГель» еще одно, научно обоснованное показание целевого применения системы при наличии в полости рта значительного количества адгезивных как прямых, так и непрямых реставраций, особенно при декомпенсированном течении кариозного процесса.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторский вклад: написание статьи — Б.Р. Шумилович, В.В. Садовский, И.Э. Есауленко, В.А. Кунин, В.В. Ростовцев

Об авторах

Владимир Викторович Садовский

АО «Национальный институт исследования и адаптации маркетинговых стратегий» (НИИАМС)

Автор, ответственный за переписку.
Email: sadovsky@bk.ru

кандидат медицинских наук, почетный президент Стоматологической ассоциации России, директор НИИАМС

Россия, Москва

И. Э. Есауленко

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Email: sadovsky@bk.ru
Россия, Воронеж

Б. Р. Шумилович

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Email: sadovsky@bk.ru
Россия, Воронеж

В. А. Кунин

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Email: sadovsky@bk.ru
Россия, Воронеж

В. В. Ростовцев

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Email: sadovsky@bk.ru
Россия, Воронеж

Список литературы

Дополнительные файлы