Применение тималина в комплексной терапии стоматологических заболеваний

Полный текст

Введение

Известно, что основной задачей стоматологии является изучение этиологии, патогенеза, клиники и терапии воспалительных, дистрофических и опухолевых заболеваний, повреждений и их последствий, приобретенных и врожденных дефектов, генетических аномалий развития челюстей и тканей полости рта. Вместе с тем при различных поражениях челюстно-лицевой области (ЧЛО) наблюдаются существенные изменения в клеточном и гуморальном иммунитете [1‒6]. Для достижения стойких положительных клинических результатов наряду со специфическими методами терапии необходимо добиваться нормализации состояния клеточного и гуморального иммунитета. Более чем 35-летний опыт авторов свидетельствует о том, что таким корректором может быть тималин.

Цель работы — на основании анализа литературных источников представить сведения об основных свойствах и функциях тималина, а также его применении в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Материал и методы

Исследованы отечественные и зарубежные источники, посвященные характеристике тималина как пептидного биорегулятора, а также его использованию в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Результаты исследования

Тималин был создан В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном в 1974 г. [7, 8]. Препарат представляет собой комплекс пептидов с молекулярной массой до 10 кДа, выделенных из тимуса крупного рогатого скота. В настоящее время тималин производит ООО «Самсон-Мед» (Санкт-Петербург, Россия), регистрационное удостоверение № 82/1108/8.

Основные свойства и функции тималина. Основным свойством тималина является его способность воздействовать на состояние врожденного и адаптивного иммунитета. Установлено, что тималин в опытах in vitro усиливает экспрессию рецепторов на Т- и, в меньшей степени, на В-лимфоцитах. Особенно интенсивно его эффект был выражен в тех случаях, когда в опытах использовали лимфоциты больных людей с вторичными иммунодефицитами [9, 10]. Введение тималина тимэктомированным морским свинкам, мышам и крысам восстанавливало количество Т-лимфоцитов в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и лимфоэпителиальных образованиях, что, по всей видимости, обусловлено ускорением деления локальных Т-лимфоцитов [10–12]. Удаление тимуса у различных животных сопровождалось увеличением сроков отторжения аллотрансплантатов. При введении тималина мышам с удаленной вилочковой железой сроки отторжения уменьшались и достигали показателей, характерных для контрольной группы (КГ) животных (с интактным тимусом). Тималин также сокращал время отторжения аллотрансплантата у ложнооперированных мышей [13]. Кроме того, препарат усиливал фагоцитоз, стимулировал процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения, а также улучшал течение процессов клеточного метаболизма [14]. Тималин в опытах in vitro обладал антикоагулянтным действием, замедляя скорость свертывания крови и увеличивая тромбиновое время (ТВ), а также тормозил фибринолиз, связывая активатор плазминогена [15–17].

В исследованиях на животных и людях установлено, что тималин является корректором не только клеточного и гуморального иммунитета, но и системы гемостаза. В тех случаях, когда отмечается гиперкоагуляция и торможение фибринолиза, а также когда возникают противоположные сдвиги, тималин приводит к нормализации тестов, характеризующих состояние системы гемостаза [9, 15, 18]. В указанных ситуациях характер ответной реакции со стороны системы гемостаза и фибринолиза обусловлен взаимоотношением про- и противовоспалительных цитокинов.

Тималин обладает выраженным антиоксидантным действием, усиливая антирадикальную защиту [19]. У животных, получавших тималин, атеросклеротические изменения в аорте были выражены значительно меньше, чем у животных КГ [14, 19–21].

Представленные данные свидетельствуют о том, что тималин представяет собой эффективный корректор систем иммунитета и гемостаза и стимулирует фагоцитоз, процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения. Под его воздействием нормализуются процессы перекисного окисления липидов и усиливается антиоксидантная защита.

Ниже приведены данные по использованию тималина при лечении различных стоматологических заболеваний.

Воспалительные заболевания тканей пародонта [К05]. Ряд челюстно-лицевых хирургов страны применял тималин для лечения пародонтита различной степени тяжести у 365 больных [22–29].

Среди пациентов было 133 подростка от 14 до 17 лет с пародонтитом средней степени тяжести. Все больные разделены на две группы: в 1-ю вошел 71 подросток, получавший базисную терапию, 2-ю составили 62 подростка, которым наряду с основными лечебными процедурами вводили тималин внутримышечно (в/м) по 3,5 мг на протяжении 4 дней [22, 30]. Контрольная группа — 70 здоровых подростков с интактным пародонтом. Клинико-лабораторные исследования были выполнены 5 раз: до лечения, сразу после него, а также 3 раза на протяжении 2 лет.

Жалобы детей были на кровоточивость десен и боли при приеме пищи. При осмотре обнаружены воспаление десны и скопление в области шеек зубов мягких и твердых отложений. При рентгенографии в 100 % выявлены изменения в костной ткани. У больных выявлен лейко- и лимфоцитоз, увеличение содержания Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов (Ig) G, но снижение концентрации IgA и IgM. Одновременно наблюдалось удлинение каолинового и протромбинового времени (ПВ), увеличение уровня фибриногена и торможение фибринолиза.

После общепринятой терапии у 53 (74,6 %) подростков прекратились боли, кровоточивость десны, нормализовался цвет и плотность тканей десны, исчезли гиперемия и отек межзубных сосочков. Индекс РМА, говорящий о незначительном воспалении десны, сохранялся положительным лишь у 18 (25,4 %) пациентов. Гигиенический уровень (индекс Федорова—Володкиной) достиг 1,3 балла и оценивался как хороший. Значительно улучшились показатели индекса нуждаемости в стоматологическом лечении CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs): увеличилось число секстантов со здоровым пародонтом — 5,04, а количество пораженных секстантов составило 0,96. Среднее значение индекса CPITN равнялось 0,48 балла.

После общепринятой терапии у подростков значительно увеличилось время рекальцификации плазмы и ПВ, лейко- и лимфоцитоз, абсолютное число Т-лимфоцитов, «активных» Т-лимфоцитов, резко возросла Т-супрессорная активность крови, замедлился эуглобулиновый фибринолиз при одновременном увеличении концентрации фибриногена. Концентрация всех Ig увеличилась.

Улучшение общего состояния при использовании тималина отмечено уже после второй инъекции у 18 пациентов основной группы, а у остальных — после четвертой инъекции. При этом у всех пациентов этой группы прекратились боли, кровоточивость десны, нормализовался цвет и плотность десны, исчезли гиперемия и отек межзубных сосочков. Индекс РМА, характеризующий воспаление десневого края, сохранился лишь у трех подростков. Гигиенический уровень оценивали как хороший, значительно улучшились показатели индекса CPITN. Одновременно нормализовались содержание лейкоцитов, лимфоцитов (в том числе Т-лимфоцитов), IgG, IgМ и состояние системы гемостаза. При наблюдении на протяжении двух лет у них не наблюдалось роста очагов остеопороза и атрофии межальвеолярных перегородок.

Эффективность применения тималина также оценена у 172 взрослых пациентов с генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести. У них в комплекс общепринятой терапии включали внутримышечные инъекции 10 мг тималина в течение 3–6 дней. Контрольной группой выступали 50 пациентов с генерализованным пародонтитом, получивших общепринятое лечение [22, 23].

У больных пародонтитом оказалось сниженным число лейкоцитов, лимфоцитов, в том числе Т-лимфоцитов, концентрация С3-компонента комплемента, лизоцима, бактерицидную активность сыворотки (БАС) и IgG, но повышено содержание IgA и IgM, а также фагоцитарная активности лейкоцитов. Со стороны коагулограммы отмечено сокращение времени свертывания крови (ВСК), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и увеличение уровня фибриногена и продуктов деградации фибрина (ПДФ), а также депрессия фибринолиза.

Общепринятая терапия сопровождалась улучшением общего состояния пациентов. У 70 % из них полностью прекратилось гноетечение. Однако у 30 % пациентов бензидиновая проба на наличие гноя в пародонтальном кармане оставалась положительной и, кроме того, сохранялась подвижность зубов. При этом исследуемые показатели иммунитета и системы гемостаза не претерпевали существенных изменений. Через 3–4 мес. у пациентов, находящихся на общепринятой терапии, наблюдалась отрицательная динамика изучаемых лабораторных показателей, большинству требовалось повторение курса терапии.

Введение в комплекс лечебных мероприятий инъекций тималина способствовало быстрому купированию воспаления пародонта и болевого симптома (100 %), уменьшению кровоточивости (88,6 %), гноетечения (75 %), нормализации плотности и цвета десны (88,6 %). Проба Шиллера—Писарева осталась слабоположительной только у 10 (5,8 %) пациентов. Непосредственный клинический эффект был хорошим в 72,7 % случаев, удовлетворительным — в 17,3 % и неудовлетворительным — в 10 %. При пародонтите средней и тяжелой степени под влиянием терапии тималином существенно уменьшись индексы РI и РМА и число положительных реакций пробы Шиллера—Писарева. Кроме того, восстановились до нормы показатели коагулограммы, но сохранялись незначительная лейкопения, лимфоцитопения и сниженный уровень С3-компонента комплемента. Тималин усиливал фагоцитарную активность лейкоциов и БАС. Использование препарата при средней и тяжелой степени тяжести пародонтита дало хороший результат как непосредственно после применения, так и спустя 10–12 мес. [22, 23, 28].

Л.В. Дерейко [31] обследовал 30 пациентов с пародонтитом в возрасте от 20 до 50 лет. Контрольную группу составили 15 здоровых людей с интактным пародонтом. Все пациенты, кроме стандартной терапии, в зависимости от тяжести пародонтита получали по 10 мг тималина, разведенного в 2 мл 0,5 % новокаина. После использования иммунокорректора через 1 нед. состояние полости рта и общая клиническая картина заболевания значительно улучшились. Применение тималина приводило к коррекции уровня Т- и В-лимфоцитов, нормализации концентрации IgA, IgМ и IgG. Через 8–10 мес. выявленная динамика сохранялась. По мнению автора, включение в схему комплексного лечения иммуномодулятора тималина способствует более быстрому купированию воспалительного процесса и положительно влияет на регенерацию костной ткани, а также приводит к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области (L 03.2). Под наблюдением врачей-специалистов [22, 32] находились 83 больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО в возрасте 19–54 лет. Наряду с проведением клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования было изучено состояние их иммунитета и гемостаз. Больные обеих групп при поступлении в стационар предъявляли жалобы на сильные, постоянные боли, резко выраженный отек, нарушение функций (затруднение и ограничение открывания рта, глотания, речи и др.). При обследовании у них отмечались резкая боль, отек мягких тканей, нарушение функции жевания, глотания и речи. При поверхностных абсцессах и флегмонах наблюдались выраженная гиперемия и гипертермия кожи, болезненный инфильтрат с очагом флюктуации, воспалительная реакция регионарных лимфатических узлов. При глубоких гнойно-воспалительных процессах мягких тканей полости рта внешние изменения проявлялись в меньшей степени. При клиническом исследовании ротовой полости у них обнаруживали «причинный» зуб, нарушение функции глотания, приема пищи, затрудненное открывание рта и другие клинические признаки, характерные для данной патологии. В области гнойного очага были выявлены болезненность, отек, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости рта и окружающих тканей.

Общепринятая комплексная терапия абсцессов и флегмон ЧЛО (вскрытие гнойных очагов, общее и местное медикаментозное лечение) назначена 35 больным (КГ), а 48 пациентам сразу же после оперативного вмешательства дополнительно был назначен тималин внутримышечно (в/м) по 10–20 мг утром и вечером на протяжении 5–12 дней.

В КГ больных после вскрытия абсцессов и флегмон повышалась температура тела на 1,5–2,4 °C, заметно ухудшались общее состояние, сон и аппетит, в области послеоперационной раны нарастал отек мягких тканей, продолжительное время сохранялся болевой синдром, СОЭ составляла 48,6 ± 3,5 мм/час. Начало восстановления общего состояния наблюдалось с 3-х суток после операции. Температурная реакция достигала нормы на 6,2 ± 1,4 суток. Гноетечение из раны сохранялось до 9,4 ± 1,8 суток, рассасывание инфильтрата — 12,6 ± 1,3 дня. Больных выписывали из стационара на 20,3 ± 1,6 суток после заживления гнойной раны вторичным заживлением. Показатели общего анализа крови к этому периоду достигали нормы лишь у 8 (53,3 %) лиц данной группы.

Использование тималина способствовало улучшению общего состояния больных в течение 2–3 дней, температура тела нормализовалась на 3,4 ± ± 0,7 суток. Местная воспалительная реакция тканей у них, по сравнению с КГ, выражалась в более быстром уменьшении боли, отека и гиперемии окружающих тканей, которые полностью исчезали к 3-м суткам после операции. Очищение гнойной раны происходило значительно активнее, а гноетечение из нее заметно сокращалось и купировалось на 6,9 ± ± 1,0 сутки. Рассасывание инфильтрата наступало на 11,5 ± 0,8 дня. Соответственно происходило и уменьшение сроков пребывания больного в стационаре (14,5 ± 1,1 суток, для сравнения в КГ — 17,8 ± 1,2 дня; р < 0,05).

Анализ лабораторных показателей у больных с флегмонами ЧЛО при поступлении в стационар показал значительное сокращение времени рекальцификации плазмы, ПВ и ТВ, повышение уровня фибриногена, угнетение эуглобулинового фибринолиза, этаноловый тест был положительным в 100 % случаев.

У пациентов, получавших общепринятую терапию, только на 4-е сутки наблюдалась тенденция к восстановлению показателей в свертывающей системе крови. В частности, нормализовалось ПВ и концентрация фибриногена; остальные показатели оставались измененными. Перед выпиской из стационара показатели фибринолиза приближались к норме, сохранялись признаки гиперкоагуляции: было укороченным время рекальцификации и ТВ.

После курса инъекций тималина анализ крови больных показывал нормализацию времени рекальцификации плазмы, ПВ и концентрации фибриногена. Остальные значения изучаемых показателей гемостаза свидетельствовали о явной тенденции к нормализации. К моменту выписки из стационара у пациентов наблюдались обычные для здорового взрослого человека время рекальцификации плазмы, ПВ, концентрации фибриногена, а показатели фибринолиза приближались к норме.

Исследование показателей иммунной системы больных при поступлении в стационар показало повышенное содержание лейкоцитов, сокращение (почти в 2 раза) количества CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺-клеток, уровня IgМ и IgG. Общее число лимфоцитов было снижено на 30 %, а CD16⁺ и CD22⁺ клеток уменьшалось менее значительно. На 4-е сутки в КГ количество лейкоцитов и CD22⁺ достигало нормальных значений, а количество лимфоцитов, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, концентрация IgG, IgМ имели слабо выраженную тенденцию к восстановлению. Перед выпиской из стационара у больных сохранялись сниженными количество CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺-клеток, уровень IgG, IgМ. Количество лейкоцитов, уровень IgА, CD16⁺ и CD22⁺-клеток было таким же, как и у здоровых людей.

После иммунокррекции тималином большинство исследуемых показателей иммунной системы достигли нормы, за исключением количества CD4⁺ и CD16⁺ клеток, хотя и они имели явную тенденцию к нормализации. На момент выписки данная картина практически не изменялась.

Таким образом, включение тималина в комплекс общепринятой терапии положительно сказывается на клиническом течении гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, а также состоянии свертывающей и иммунной систем [22, 26, 32–34]. Аналогичные результаты при лечении тималином инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО получены и другими авторами [35, 36].

Т.К. Супиев и соавт. [37] применяли тималин (в/м из расчета 0,2 мг/кг массы тела на протяжении 5–7 дней) в группах из 16 детей в возрасте от 8 до 14 лет с одонтогенным остеомиелитом и из 13 — с абсцессами и обширными флегмонами. Авторами установлено, что при исходно низком и исходно высоком содержании лейкоцитов и лимфоцитов в крови тималин восстанавливал их содержание до нормы. Выраженное терапевтическое действие тималина зафиксировано через 2–3 нед. после окончания курса терапии. В зоне очага воспаления отмечены активизация репаративных процессов, образование грануляционной ткани, уменьшение, а затем прекращение выделения гноя, быстрое заживление операционной раны, закрытие свищей, разрастание вновь образованной костной ткани. При этом отчетливый положительный эффект отмечен у 40, незначительный у 7 и его отсутствие у 3 пациентов. У больных с абсцессами и флегмонами быстрее ликвидировались местные проявления патологического процесса. После комплексного лечения с использованием тималина ни в одном случае не возникло деструкции костной ткани.

Т.К. Супиев и др. применили у пожилых людей (от 61 до 87 лет) с одонтогенными воспалительными заболеваниями тималин из расчета 0,2 мг/кг массы тела 1 раз в сутки внутримышечно в течение 5–7 дней (на курс от 50 до 200 мг) [38]. При остром одонтогенном воспалении тималин использовали после операции у пациентов, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Лицам с деструктивным остеомиелитом челюстей препарат назначали в период предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде при наличии или тенденции к образованию свища. Применение тималина сократило период ограничения зоны инфекционного очага, уменьшило объем поражения ткани, быстрее ликвидировало клинические проявления заболевания. На 4-е сутки количество лейкоцитов, лимфоцитов, Т-киллеров и В-лимфоцитов достигло нормы, а остальные показатели проявили выраженную тенденцию к восстановлению по сравнению с КГ.

Перелом нижней челюсти (S02.6). Специалистами изучены клиническая картина, состояние иммунологической реактивности, свертываемости крови, фибринолиза и белки острой фазы воспаления у 492 постардавших с переломами нижней челюсти [39–41]. Все пациенты были на разделены на группы в зависимости от сроков госпитализации после травмы, течения раневого процесса и сопутствующей патологии.

В стационар на 1–3-и сутки после травмы поступили 212 больных с неосложненным переломом нижней челюсти [39–41]. С 1-го дня госпитализации 88 пациентам вводили внутримышечно тималин по 10 мг 2 раза в сутки на протяжении 5–7 дней. Остальные 124 человека с аналогичной клинической картиной заболевания составили КГ.

До лечения у постадавших с переломами нижней челюсти отмечено снижение фагоцитарного индекса и катионных белков, реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и реакция гиперчувствительности замедленного типа (РГЗТ), уменьшение числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов и увеличение В-лимфоцитов, тогда как концентрация основных классов иммуноглобулинов не отличалась от нормы. Под действием стандартной терапии существенных сдвигов в показателях врожденного и адаптивного иммунитета у больных не произошло. В группе, получившей лечение тималином, РТМЛ, РГЗТ, фагоцитарный индекс и концентрация катионных белков, а также содержание лимфоцитов (в том числе Т-лимфоцитов) достигли нормы, число же В-лимфоцитов не изменилось [22, 39, 42].

Применение тималина предотвращало развитие воспалительных осложнений, быстрее устранялись отек и инфильтрация тканей. Сроки стационарного лечения при этом равнялись в среднем 21,3 дня и общей нетрудоспособности — 24,7 дня (в КГ — 25,6 и 31,2 дня соответственно).

У пострадавших с неосложненными переломами нижней челюсти (120 человек), поступивших в поздние сроки после травмы, выявлены удлинение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, ТВ, сокращение ПВ, увеличение уровня антитромбина III (AT-III), угнетение фибринолиза, лейкоцитоз, дефицит Т- и В-лимфоцитов, и повышение концентрации IgA, резкое уменьшение концентрации лизоцима и БАС [22, 25].

Из общего числа пострадавших 40 пациентов получили традиционное лечение (КГ), а 80 человек — дополнительно внутримышечные инъекции тималина в дозе 10 мг на протяжении 5 дней.

В КГ курс традиционной терапии приводил к снижению числа лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, падению уровня IgG и увеличению концентрации IgA и лизоцима, усилению признаков гиперкоагуляции и торможения фибринолиза

Включение тималина в лечение пострадавших с переломами нижней челюсти нормализовало содержание IgA, IgG в крови, сокращало время свертывания крови, рекальцификации плазмы и ТВ, удлиняло ПВ, повышало концентрацию фибриногена, восстанавливало фибринолитическую активность крови. Применение тималина во всех случаях предотвращало развитие воспалительных осложнений, в 93 % случаев на 3–5-е сутки устранялись отек и инфильтрация тканей. Сроки стационарного лечения при этом составляли в среднем 20,6 ± 0,5, а общей нетрудоспособности — 24 дня (в КГ — 28,0 и 35,0 дней соответственно).

У 50 пострадавших с переломами нижней челюсти и сочетанной закрытой черепно-мозговой травмой до лечения выявлены значительное сокращение времени свертывания крови, АЧТВ и ПВ, уменьшение активности AT-III, удлинение ТВ, возрастание концентрации фибриногена, ПДФ, a₂-макроглобулина и торможение фибринолиза, а также высокий лейкоцитоз, выраженный Т-клеточный дефицит, повышение концентрации IgА, IgМ, интерлейкин (IL) 1a и ФНОa, снижение общей активности системы комплемента и лизоцима.

Включение в комплекс лечения пострадавших внутримышечных инъекций 20 тималина на протяжении 5–7 дней восстанавливало содержание лимфоцитов, IgG и преальбумина. В этой группе пациентов возросло число Т-лимфоцитов, повысился уровень церулоплазмина и снизилось, хотя и не достигло нормы, содержание IgM, IgA, орозомукоида и α1-Ат. К моменту выписки пострадавших из стационара у них нормализовались все исследуемые показатели за исключением церулоплазмина. В то же время у п, получавших традиционное лечение, сохранялось большинство из выявленных изменений в крови.

Применение тималина быстрее, чем при традиционном методе, устраняло боль, отек и гиперемию мягких тканей в области травмы. Заживление перелома осложнилось всего в 9 % случаев (в КГ — 31 %).

До начала лечения у 110 больных с осложненным течением перелома нижней челюсти в возрасте от 18 до 55 лет было выявлено сокращение времени свертывания крови и рекальцификации плазмы, АЧТВ, ПВ и ТВ, снижение концентрации AT-III, возрастание содержание фибриногена и ПДФ и резкое торможение фибринолиза. Кроме того, установлено снижение числа лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уменьшение концентрации преальбумина, трансферрина и a₂-макроглобулина, увеличение уровня IgM, IgA, орозомукоида и α1-Ат. Традиционная терапия у 48 больных (КГ) не привела к существенным сдвигам в состоянии системы гемостаза и иммунитета. В группе (62 человека), получавшей по 10 мг тималина в/м на протяжении 5–7 дней, к концу курса лечения практически все изучаемые показатели системы гемостаза нормализовались, и лишь концентрация ПДФ незначительно превышала норму [27, 41, 42].

В.А. Козлов и др. [5] для лечения больных с тяжелыми формами травматического остеомиелита применил тималин (20 мг ежедневно на протяжении 5–10 дней). Часть больных поступала в стационар повторно, у многих из них проведенная ранее антибактериальная терапия не давала требуемого результата. После использования тималина наступило явное улучшение или полное выздоровление больных. Положительный эффект выражался в прекращении или значительном уменьшении гноетечения из раны, появлении признаков ее гранулирования и последующей эпителизации. После секвестрэктомии воспаление быстро купировалось, полностью восстанавливались регенераторные процессы, что позволило добиться благоприятных исходов и в 2,3 раза сократить сроки лечения в стационаре.

Активация иммунологических реакций под влиянием тималина отмечена и у больных с вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами в ЧЛО: у них было выявлено увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов, более быстрое формирование секвестров, очищение и эпителизация ран [43]. Уже после 2–3 инъекций тималина нормализовалась температура тела, прекратились боли, а к концу курса терапии исчезли гноетечение из щели перелома, отек и гиперемия слизистой оболочки. В 20 % случаев воспалительный процесс купировался без хирургического вмешательства, а в 13 % случаев нагноение костной раны перешло в травматический остеомиелит, который носил ограниченный характер и имел тенденцию к быстрому купированию. При рентгенологическом исследовании первые признаки остеомиелита выявлялись в среднем на 9-й день, начало формирования секвестров — на 19-e (контроль — 24–25-й день), а их полное отторжение — на 28-е сутки после травмы (контроль — 36–41-й дни).

Врожденные расщелины нёба (Q35.1-9). При углубленном обследовании 65 детей с врожденными расщелинами нёба установлено снижение числа Т- и В-лимфоцитов [44, 45]. В первые 24‒48 ч после уранопластики у больных зарегистрирован лейкоцитоз и лимфоцитоз, повышалось содержание Т- и В-лимфоцитов, а также IgA, IgG, IgM. В течение последующих 10–12 сут после операции произошло снижение числа лимфоцитов, Т- и особенно В-лимфоцитов, а также падение общей активности системы комплемента. К концу стационарного лечения и через год после уранопластики у детей не нормализовались изучаемые показатели иммунитета, что свидетельствует о недостаточности местной специфической и неспецифической защиты. До начала предпринимаемой терапии у больных с расщелинами нёба наблюдалось замедление свертывания крови, увеличение времени рекальцификации плазмы и АЧТВ, гиперфибриногенемия, снижение активности AT-III, высокий уровень ПДФ и усиление фибринолитической активности крови на электрокоагулограмме выявляли увеличение периода начала и конца гемокоагуляции, сокращение времени начала ретракции и фибринолиза. О нарушениях в системе гемостаза свидетельствовала клиническая картина: множественные точечные кровоизлияния, инъецированные сосуды, набухание лимфоидных элементов в полости рта. В раннем послеоперационном периоде (через 1–2 дня) у детей сокращалось время свертывания крови и рекальцификации плазмы, АЧТВ, ПВ и ТВ, падала активность AT-III, нарастал уровень фибриногена и ПДФ, стимулировался фибринолиз. У детей в фазу цикатризации (10–17-й день после операции) сохранялось высокое содержание ПДФ и развивалась депрессия фибринолиза.

Для ликвидации иммунодефицита и нарушений в системе гемостаза у детей с расщелинами нёба предложен комплексный метод терапии [19], который включал следующие мероприятия. Если во время предоперационного обследования у больных выявляли признаки вторичного иммунодефицита, то им назначали внутримышечные инъекции тималина в дозе 5 мг в течение 3–4 дней. Для нейтрализации избыточной местной фибринолитической активности во время уранопластики операционную рану постоянно высушивали марлевыми салфетками, смоченными в 5 % растворе аминокапроновой кислоты. Локальные изменения в системе гемостаза ликвидировали, назначая со 2–3-го дня после операции сеансы (от 5 до 7) гепарин-электрофореза с помощью удлиненного внутриротового активного электрода и индивидуальной защитной небной пластинки. Комплекс предложенных мероприятий получили 134 ребенка. В КГ вошли 65 пациентов с аналогичной патологией, не получавших иммуно- и гемокорректоры.

Предоперационная подготовка тималином способствовала устранению большинства лабораторных симптомов Т-клеточного дефицита и нарушений в системе гемостаза, а также увеличению общей комплементарной активности. У таких больных наступала быстрая нормализация температуры тела, восстанавливались аппетит, сон и в 96 % случаев заживление ран происходило без осложнений. Состояние операционной раны у них позволяло снимать швы на 4–5 дней раньше, чем в КГ.

Комплексное применение тималина с гемокорректорами при хирургическом лечении детей с расщелинами нёба значительно улучшило исходы операции, ускорило заживление ран и сократило более чем в 2,5 раза (с 9,23 до 3,85 %) число общих и местных осложнений [26].

Лечение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области (S09). Для устранения указанных патологий иногда требуется проведение до 5–7 восстановительных и реконструктивных операций. Естественно, что хирургическая агрессия не может не оказать отрицательного влияния на организм пациента. Осложнения после реконструктивных операций возникают в 8–32 % случаев. Проведены клинические наблюдения 47 больных (в возрасте от 14 до 68 лет), нуждающихся в многоэтапных реконструктивных операциях. У 15 человек показанием к оперативному лечению были послеожоговые рубцы, у 16 — огнестрельные дефекты, у 14 — онкологические дефекты и у 2 — рубцовая деформация после номы [26]. Ранее (в промежутке от 1 до 3 лет) всем обследуемым были выполнены хирургические вмешательства (первичная хирургическая обработка ран и ожогов, некротомия, комбинированное лечение опухоли и др.). Перед операцией показатели иммунитета и гемостаза у обследуемых находились в пределах возрастной нормы. Через 1‒2 дня после первой операции у больных возрастало число лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов и содержание основных классов иммуноглобулинов, сокращалось время свертывания крови и рекальцификации плазмы, снижалась активность AT-III, увеличивалась концентрация фибриногена и ПДФ и угнетался фибринолиз. Послеоперационный период протекал относительно гладко, но у 5 (11 %) больных отмечалось частичное нагноение ран. Через 1–1,5 мес. (перед вторым этапом пластики) у большинства больных нормализовались выявленые изменения в состоянии иммунитета и гемостаза.

Перед вторым этапом реконструктивной операции для профилактики нарушений в системах иммунитета и гемостаза 27 пациентам (исследуемая группа) проведен курс терапии тималином (по 10 мг в течение 7–10 дней), а после нее — 10 сеансов гепарин-электрофореза в области раны; 20 больных (КГ) такого лечения не получали [5]. После операции в исследуемой группе выраженных отклонений от нормы со стороны клеточного и гуморального иммунитета и системы гемостаза не наблюдалось, тогда как в КГ признаки вторичного иммунодефицита и гиперкоагуляционного синдрома отмечались у 15 из 20 больных. Заживление послеоперационных ран вторичным натяжением отмечалось соответственно в 7,4 % (у получавших тималин) и 20 % случаев (КГ). Аналогичные результаты при оценке влияния тималина на процессы регенерации в стоматологии получила Т.С. Козьмова [33]. У пациентов КГ в раннем послеоперационном периоде после заключительного этапа хирургического вмешательства были выявлены более существенные нарушения в изучаемых показателях иммунитета и гемостаза, чем после 1-й и 2-й операций. У людей, ранее получавших корригирующую терапию тималином, признаки иммунодефицита и гиперкоагуляционного синдрома обнаружили лишь в 19 % случаев. Ближайшие клинические наблюдения в КГ выявили у 3 больных расхождение краев раны, а отдаленные (через 6 мес.) — у 2 больных образование грубого рубца. В группе, получавшей тималин, непосредственно после операции осложнения отсутствовали, но у 2 пациентов в последующем развился келлоидный рубец [34, 46].

Заключение

Таким образом, тималин является комплексом щелочных полипептидов, обеспечивающим регуляцию специфической деятельности клетки. Наряду со специфическими функциями тималину присущи и неспецифические влияния. Он обладает иммуномодулирующим действием, в опытах in vitro проявляет антикоагулянтный и антифибринолитический эффекты, а in vivo действует как модулятор сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, усиливает антиоксидантную защиту, влияют на фагоцитоз и активность системы комплемента и т. д.

Многолетние исследования влияния тималина на течение различных стоматологических заболеваний позволяют предположить, что его выраженные иммуномодулирующие свойства, а также благотворное влияние на состояние системы гемостаза и процессы перекисного окисления липидов в дальнейшем по-прежнему будут широко использоваться в стоматологической клинике.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

В. Х. Хавинсон

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии; ФГБУН «Институт физиологии им. И.П. Павлова» РАН

Email: zlodey992@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

И. С. Пинелис

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: zlodey992@gmail.com
Россия, Чита

Ю. И. Пинелис

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: zlodey992@gmail.com
Россия, Чита

Б. И. Кузник

ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России

Email: zlodey992@gmail.com
Россия, Чита

А. К. Иорданишвили

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Email: zlodey992@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Максим Андреевич Васильев

СПбГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 29»

Автор, ответственный за переписку.
Email: zlodey992@gmail.com

врач-стоматолог СПбГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 29»

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы