A METHOD FOR THE SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS WITH THE ORO-ANTRAL FISTULA

Full Text

Введение Одной из причин значительного количества одонтоген-ных верхнечелюстных синуситов является перфорация верхнечелюстного синуса при удалении премоляров и моляров верхней челюсти (ВЧ), цистэктомии, резекции верхушек корней зубов. Особенности анатомического строения верхнечелюстного синуса и травматическое удаление зубов ВЧ следует рассматривать не как причину, а как предрасполагающий фактор, поэтому верхнечелюстной синусит, являясь сегодня одним из самых распространенных заболеваний, представляет собой серьезную общемедицинскую и экономическую проблему, так как большинство больных - люди молодого и среднего возраста, т. е. трудоспособное население [1, 3]. Сложное анатомо-физиологическое строение этой области и близость жизненно важных органов обусловливают особенности течения воспалительного процесса и возможность возникновения тяжелых осложнений [2, 4, 6]. В среднем около 30% всех верхнечелюстных синуситов составляют его одонтогенные формы [4, 7], являющиеся, в основном, следствием длительного существования хронического очага периапикальной инфекции в области зубов ВЧ [1, 3, 5] или ошибок стоматологов в процессе лечения и удаления этих зубов. 41,2-77,2% одонтогенных верхнечелюстных синуситов - его перфоративные формы [3]. К сожалению, врачи-стоматологи часто недооценивают причинно-следственную связь верхнечелюстного синуса с заболеваниями и аномалиями развития зубов, что приводит к диагностическим ошибкам и нередко рецидивам заболевания. Амхадова Малкан Абдрашидовна - д-р мед. наук, проф., e-mail:amchadova@mail.ru Методы закрытия оро-антрального соустья постоянно совершенствуются, наиболее распространенными из них являются пластика трапециевидным лоскутом с переходной складки ВЧ, языкообразным лоскутом с твердого неба и слизистой оболочки щеки и их модификации. Операции с применением перечисленных выше методик в большинстве случаев отвечают современным требованиям клиницистов, так как при соблюдении правил пластической хирургии (без натяжения, правильное сопоставление краев раневых поверхностей, наложение швов без перетяжки краев раны) рецидивы оро-антрального соустья практически отсутствуют. Но при современном развитии стоматологии необходимо учитывать качество реабилитации пациентов не только с точки зрения рецидивов заболевания и работы верхнечелюстного синуса, но и с точки зрения качества и функциональности ортопедической конструкции в области проведенной операции. С этой позиции используемые методы при перфоративных синуситах имеют недостаток - невозможно рационально восстановить зубной ряд с помощью традиционного протезирования или протезирования на дентальных имплантатах, так как при перемещении трапециевидного или языкообразного лоскута со щеки подтягивается переходная складка и смещается линия прикрепленной десны в небную сторону. При таком расположении десневого края невозможно добиться хорошего прилегания слизистой оболочки к ортопедической конструкции, и создаются условия для появления пищевого налета и, как следствие, воспалительного процесса. При перемещении языкообразного лоскута с твердого неба образуется большая раневая поверхность и складка слизистой оболочки в области соустья, требующая дополнительных хирургических манипуляций. В клинике челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ разработан метод, при применении которого отсутствуют пере 39 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 численные выше недостатки и появляется возможность для качественной реабилитации пациентов с помощью мостовидных, съемных протезов и ортопедических конструкций на дентальных имплантатах. Материалы и методы В отделении челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского за 2010-2011 гг. проведено обследование и лечение 23 пациентов с диагнозом хронический одонтоген-ный верхнечелюстной синусит с оро-антральным соустьем. До начала лечения все пациенты прошли обследование, включающее в себя осмотр, клинико-лабораторную диагностику, рентгенодиагностику, компьютерную томографию, эндоскопическое исследование полости носа и верхнечелюстного синуса. При наличии у пациента жалоб на чувство тяжести в подглазничной области, выделения из оро-антрального соустья, а также в случае обнаружения признаков воспаления слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при эндоскопическом осмотре, в предоперационном периоде проводили санацию, антисептическую обработку верхнечелюстного синуса, антибактериальную терапию до стихания воспалительных явлений. Всем больным была проведена пластика оро-антрального соустья по разработанной нами методике. Под местной анестезией делали разрез слизистой оболочки, отступя 3 мм от края оро-антрального соустья, с последующей ее деэпителизацией в области соустья и по его протяженности до дна верхнечелюстного синуса. Проводили сепарацию слизистой оболочки оро-антрального соустья с перемещением ее внутрь верхнечелюстного синуса до соприкосновения краев слизистой оболочки соустья с их ушиванием, далее производили забор свободного полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба со стороны оро-антрального соустья по размерам дефекта оро-антрального соустья, аутотрансплантат укладывали на подготовленное ложе и фиксировали с подлежащей слизистой оболочкой атравматическими швами. При формировании оро-антрального соустья непосредственно после удаления зуба проводили деэпителизацию краев слизистой оболочки, а затем забор и фиксацию свободного полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали антибактериальную, противовоспалительную терапию, туалет линии швов, а также антисептическую обработку верхнечелюстного синуса и аспирацию его содержимого через дренажный катетер до полного прекращения экссудации. Швы снимали на 7-е сутки после операции. Восстановление зубных рядов мостовидными или съемными протезами в области операции выполняли через 1 мес. Синуслифтинг перед дентальной имплантацией проводили через 4 мес после оперативного лечения, а через 6 мес - дентальную имплантацию. Результаты и обсуждение У всех 23 пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом с оро-антральным соустьем в анамнезе, в сроки от 2 мес до нескольких лет произведено удаление зубов дистальной группы ВЧ с образованием во время удаления сообщения между полостью рта и верхнечелюстным синусом. Ранее этим пациентам операцию пластики оро-антрального соустья не делали либо выполняли без положительного эффекта, что приводило к рецидиву заболевания. При предоперационном клиническом осмотре на альвеолярном отростке ВЧ в области удаленного зуба определялся свищевой ход, носоротовая проба положительная. Пациенты предъявляли жалобы на отсутствие зубов ВЧ, затрудненный прием пищи, попадание жидкости из полости рта в полость носа, желание в кратчайшие сроки восстановить целостность зубных рядов. Всем 23 больным осуществляли пластику оро-антрального соустья по разработанной нами и описанной выше методике. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко. Проводили туалет линии швов в полости рта, а также аспирацию содержимого верхнечелюстного синуса до полного прекращения экссудации и антисептическую обработку синуса 1% раствором диоксидина через дренажный катетер. Послеоперационные швы снимали на 7-8-е сутки, после чего пациентов выписывали в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1, 3 и 6 мес после операции пациенты жалоб не предъявляли, носовое дыхание свободное, отделяемого нет, носоротовая проба отрицательная, слизистая оболочка полости рта в послеоперационной области без воспалительных явлений. При эндоскопическом обследовании слизистая оболочка полости носа и верхнечелюстного синуса также без воспаления. У 17 больных зубные ряды восстановлены традиционными ортопедическими конструкциями через 1 мес., 6 больным через 4 мес проведен синуслифтинг с последующей имплантацией и восстановлением зубных рядов ортопедическими конструкциями на дентальных имплантатах. Мы отметили, что предлагаемый нами метод пластики оро-антрального соустья позволяет одновременно провести и пластику соустья, и восстановление прикрепленной десны в области дефекта, что, в свою очередь, исключает дополнительные операции для создания объема прикрепленной десны и позволяет добиться сохранения анатомической целостности альвеолярного отростка. Клинический пример 1 Пациентка Н., 1968 года рождения, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом оро-антральное соустье в области 1.7 зуба. Из анамнеза: 1.7 зуб был удален за 2 мес до госпитализации, за это время сформировалось стойкое оро-антральное соустье (рис. 1 на вклейке). Пациентка планирует провести реабилитацию с помощью дентальных имплантатов с последующим протезированием. Для создания необходимого объема прикрепленной десны и пластики оро-антрального соустья произведена следующая операция - под местной анестезией сделан разрез (рис. 2 на вклейке) слизистой оболочки, отступя 3 мм от края оро-антрального соустья, с последующей ее деэпителизацией в области соустья и по его протяженности до дна верхнечелюстного синуса. Затем выполнена сепарация слизистой оболочки оро-антрального соустья до соприкосновения ее краев с их ушиванием (рис. 3 на вклейке) и перемещение ее внутрь верхнечелюстного синуса (рис. 4 на вклейке). Произведен забор свободного полнослойного аутотрансплантата (рис. 5 на вклейке) слизистой оболочки твердого неба со стороны оро-антрального соустья по размерам дефекта в области оро-антрального соустья, аутотрансплантат уложен на подготовленное ложе и зафиксирован с подлежащей слизистой оболочкой атравматическими швами (рис. 6 на вклейке). Донорское ложе заполнено FRP-мембраной и изолировано диплен-лентой. Швы удалены на 7-е сутки, трансплантат жизнеспособен, расхождения краев нет (рис. 7 на вклейке). Через 1 мес полная адаптация с подлежащей слизистой оболочкой. Донорское ложе полностью эпителизировано. Пациентка готова для дальнейшей рациональной реабилитации зубных рядов. Клинический пример 2 Пациент А., 1973 года рождения, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом кистозное образование в области зуба 2.6. Произведено клинико-лабораторное обследование. Под местной анестезией удален зуб 2.6 (рис. 8 на вклейке), кистозное образование. Отмечено образование оро-антрального соустья в области переднего щечного корня (рис. 9 на вклейке). Произведена деэпителизация слизистой оболочки краев лунки. В целях пластики оро-антрального 40 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ соустья и создания необходимого объема прикрепленной десны произведен забор свободного полнослойного аутотрансплантата слизистой оболочки твердого неба со стороны оро-антрального соустья по размерам дефекта в области оро-антрального соустья, аутотрансплантат уложен на подготовленное ложе и зафиксирован с подлежащей слизистой оболочкой атравматическими швами (рис. 10 на вклейке). Швы удалены на 7-е сут, трансплантат жизнеспособен, расхождения краев нет (рис. 11 на вклейке). Через 1 мес полная адаптация с подлежащей слизистой оболочкой и эпителиза-ция донорского ложа. Пациент готов для дальнейшего рационального протезирования зубных рядов. Выводы 1. Разработанный и применяемый нами метод хирургического лечения оро-антрального соустья позволяет восстановить анатомическую целостность альвеолярного отростка ВЧ. 2. Разработанный и применяемый нами метод хирургического лечения оро-антрального соустья позволяет в кратчайшие сроки провести реабилитацию пациентов с помощью ортопедических конструкций. 3. Отсутствие атрофии слизистой оболочки в области фиксации лоскута, достигаемое за счет плотного соедини тельнотканного трансплантата слизистой оболочки твердого неба, позволяет не переделывать ортопедические конструкции в отдаленном периоде.

About the authors

A. M Sipkin

A. A Nikitin

M. A Amkhadova

Email: amchadova@mail.ru

V. P Lapshin

E. O Kekukh

E. E Ezhov

References

Supplementary files