TREATMENT OF PATIENTS WITH SKELETAL FORMS OF DISTAL OCCLUSION, COMPLICATED PARTIAL ABSENCE OF TEETH

全文:

Актуальность проблемы. Скелетные формы дис- тальной окклюзии являются одними из наиболее рас- пространенных форм зубочелюстных аномалий и, по данным различных специалистов, встречаются у 13–27% обследованных пациентов [1, 3, 10]. Основной мотивацией обращения пациентов к челюстно-лицевым хирургам является улучшение эстетики лица [5, 6], однако лечение таких пациентов нельзя рассматривать только с позиций эстетической коррекции. При лечении должны учитываться как эстетические, так и функциональные аспекты патологии. Дистальная окклюзия, как правило, сочетается и осложняется дефектами и деформациями зубных рядов, лицевого скелета, характеризующимися нарушением морфофункциональных “соотношений его элементов и их эстетических пропорций” [2, 6]. Выбору метода лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов посвящены работы многих авторов, однако данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), разноречивы [2, 7–9]. Одним из основных критериев оценки качества лечения и наличия рецидивов у пациентов с зубочелюстными аномалиями и с дистальной окклюзией, в частности, является конечное состояние зубных рядов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Цель – разработка алгоритма реабилитации пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии, осложненной частичным отсутствием зубов. Подготовка зубных рядов к хирургическому лечению у таких пациентов играет определяющую роль. Это касается не только ортодонтической, но и ортопедической подготовки, ведь у пациентов с дистальной окклюзией, осложненной частичным отсутствием зубов, встает вопрос рационального протезирования. Классическое мостовидное протезирование в таких случаях не может быть применено, ввиду того что в процессе как ортодонтической подготовки, так и дальнейших хирургических манипуляций зубы могут перемещаться, чему могут помешать мостовидные конструкции. Оптимальным методом протезирования дефектов зубных рядов при подготовке к ортогнатической операции, на наш взгляд, является дентальная имплантация. Таким образом, ортопедическая подготовка полости рта становится полноценным этапом лечения пациентов с дистальной окклюзией, который имеет свои показания и противопоказания, алгоритм и сроки проведения в комплексе с лечением основного заболевания. Материал и методы Проведено обследование и комплексное лечение 12 паци- ентов со скелетным типом дистальной окклюзии, осложнен- ной частичным отсутствием зубов. Пациенты приходили на консультацию к челюстно-лицевому хирургу после клинико- рентгенологической диагностики у врача-ортодонта. Орто- донт принимал решение о необходимости проведения ортогнатической операции, поэтому у пациентов было пред- варительное понимание плана лечения. На первичной кон- сультации у хирурга выясняли наличие возможных противо- показаний к хирургическому лечению и разъясняли пациенту этапность, объем и сроки лечения. После получения согласия приступали к этапу планирования. Все пациенты имели сопутствующее отсутствие зубов. При концевых дефектах первым этапом лечения были уста- новка дентальных имплантатов и временное протезирование на имплантатах. Следует отметить, что в подобных клиниче- ских ситуациях изготавливали хирургические шаблоны для определения позиции имплантатов с учетом планируемого ортодонтом перемещения зубов. Для этого врач-ортодонт производил расчеты на гипсовых моделях челюстей, отмечал будущее положение зубов, после чего техник, имея ориен- тиры, проводил wax-up-моделирование и изготавливал хи- рургический шаблон. При включенных дефектах и наличии необходимости создания места в зубном ряду для установки имплантата/имплантатов сначала проводили ортодонтиче- ское лечение, потом устанавливали имплантаты. Хирург устанавливал имплантаты по изготовленному хирургическому шаблону. Через 3 мес на нижней челюсти и через 6 мес на верхней челюсти раскрывали имплантаты на формирователях десны. Далее проводили временное протези- рование с использованием пластиковых коронок на винтовой фиксации, после чего пациент поступал на ортодонтическое лечение. Основными задачами предоперационной подготов- ки являются нормализация положения и наклона зубов, вы- равнивание окклюзионной кривой и координация размеров верхнего и нижнего зубных рядов. Челюстно-лицевой хирург осматривал пациента каждые 3 мес, внося при необходимо- сти коррективы в процесс подготовки. После окончания ортодонтической подготовки проводи- ли предоперационное планирование, включающее рентге- нологическое исследование (ОПТГ, ТРГ в прямой или бо- ковой проекциях), цефалометрический анализ, модельную хирургию и изготовление операционного хирургического шаблона. Для данной группы пациентов в обязательном по- рядке изготавливали новые временные коронки. Для этого снимали слепки с зубных рядов со слепочными модулями, перенося таким образом на гипсовые модели положение имплантатов. Далее, согласно данным цефалометрических расчетов и компьютерного планирования, проводили мо- дельную хирургию в артикуляторе (SAM III) – перемеща- ли челюсть в правильное положение. После постановки Рис. 1. ОПТГ пациентки до начала лечения (а) и после уста- новки имплантатов, временного протезирования и наложе- ния брекет-системы (б). 21 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, 2013 Рис. 2. ТРГ пациентки перед ортогнатической операцией (а) и через 1 год после нее (б). моделей челюстей в правильное положение отдавали арти- кулятор технику, который изготавливал новые временные коронки с максимальным фиссурно-бугорковым контактом между зубами-антагонистами, что позволяет правильно по- зиционировать челюсти во время операции. После этого из- готавливали хирургический интраоперационный шаблон- позиционер. Следующим этапом производилась ортогнатическая опе- рация. Сначала выполняли двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти, после чего по шаблону уста- навливали ее в правильное положение и накладывали тита- новые мини-пластины для остеосинтеза. Затем проводили остеотомию верхней челюсти по Ле Фор с фрагментацией (боковые фрагменты справа и слева, фронтальный фрагмент, срединный фрагмент, содержащий шов). Зубные ряды устанавливали в состояние центральной окклюзии, затем прово- дили остеосинтез. На 2-й день после операции устанавливали межчелюст- ные эластические тяги. Это необходимо для стабилизации перемещенных сегментов верхней челюсти и сохранения межзубных контактов. Как правило, при хорошем сопо- ставлении сегментов и жесткой фиксации достаточно одной центральной скелетной тяги, которая сохраняется в течение 3 мес и служит для направления движений нижней челюсти при открывании рта. После выписки (7–10-й день) пациентов направляли на ортодонтическое лечение, которое продолжалось в течение 4 мес. Постоянное протезирование на имплантатах проводили через год после операции, когда был очевиден результат проведенного лечения и отсутствовал рецидив. Результаты лечения продемонстрирова- ны клиническим примером (рис. 1–4). Критериями успешного лечения мы считали нормальное положение височно- нижнечелюстного сустава с обеих сторон, удовлетворительное состояние централь- ной окклюзии, а также состояние жева- тельного аппарата, позволяющее полно- стью выполнять жевательную функцию, и удовлетворение пациента своим внешним видом. Заключение Комбинированный подход к лечению пациентов с дистальной окклюзией, ослож- ненной частичной потерей зубов, позволя- ет оптимально и сбалансированно решать несколько задач: нормализовать положение и наклон зубов, что обеспечит правильное распределение жевательной нагрузки, а также улучшить эстетику улыбки и лица. В лечении пациентов с аномалиями Рис. 3. Фото пациентки в профиль до операции (а) и через 1 год после нее (б). 22 челюстей всегда участвует группа специ- КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕдОвАНИя во время выполнения хирургического лечения и в по- слеоперационном периоде. Рис. 4. ОПТГ через 1 год после операции. алистов. Основными участниками её являются орто- донт и челюстно-лицевой хирург. Задача ортодонта заключается в правильной подготовке зубных рядов к операции и послеоперационная ортодонтическая коррекция. Кроме ортодонта и хирурга, в лечении пациента участвуют специалисты других стоматоло- гических профилей: терапевт, пародонтолог, гигие- нист. Частичное отсутствие зубов у пациентов со ске- летными формами дистальной окклюзии существен- но осложняет лечение. Обычно при отсутствии зубов пациенты обращаются к стоматологу-ортопеду. Очень важно при первичном обращении пациента провести грамотную дифференциальную диагностику и уви- деть не просто частичную адентию, а комплексную патологию зубочелюстной системы. Обычное ортопе- дическое лечение, а также маскирующая ортодонти- ческая коррекция не являются этиотропным лечени- ем таких пациентов. Результат такого лечения будет нестойким и приведет к ранним рецидивам и/или по- тере зубов, что спровоцирует дальнейшее повторное лечение. Основной задачей ортогнатического лечения является, помимо эстетической коррекции, форми- рование полноценной окклюзии – ортогнатического прикуса с правильным положением не только всех зубов и протезов, но и височно-нижнечелюстного су- става, а также нормального функционирования всех групп жевательных мышц. Современные методы ком- пьютерной диагностики и планирования позволяют провести всестороннюю оценку имеющейся патоло- гии и правильно выбрать метод лечения с учетом ин- дивидуальных особенностей в каждом клиническом случае. Таким образом, использование дентальных им- плантатов для временного и постоянного протезиро- вания является методом выбора в комплексе лечения пациентов со скелетной формой дистальной окклю- зии, позволяющим достигнуть хороших результатов

作者简介

S. Ivanov

Nizhny Novgorod state medical Academy

Department of maxillofacial surgery and implantology Nizhny Novgorod

M. Fomin

Centre of stomatology and maxillo-facial surgery

Obninsk

A. Dymnikov

”Group of companies MEDSI” Polyclinic № 2

A. Muraev

Nizhny Novgorod state medical Academy

Department of maxillofacial surgery and implantology Nizhny Novgorod

参考

补充文件