Medical and psychological treatment tactics elderly patients with complete absence teeth

详细

The authors analyze the reasons for dissatisfaction with pain -tion elderly with a complete lack of teeth prosthetics conducted using removable plate prosthetic conditions to improve its effectiveness based on the developed optimal medical and psychological treatment strategies .

全文:

Эффективность ортопедического стоматологического лечения больных с полным отсутствием зубов наряду с необходимостью высокого профессионализма стоматолога-ортопеда и зубного техника и современного материально-технического оснащения технологического процесса часто во многом зависит от избранной медико-психологической тактики оказания врачебной помощи [1, 2]. Изменения, произошедшие в данной сфере, связаны с применяемыми методами и новыми научными данными о характере поведения больных разных возрастов в период оказания им медицинской помощи [3-8]. Необходимо учитывать не только особенности заболевания и все многообразие медицинских средств оказания помощи, но и данные об индивидуальных свойствах, характере, строе мыслей, возрастных изменениях пациентов, а также о коморбидных заболеваниях [5, 8-13]. В настоящей работе исследованы причины неудовлетворенности больных пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов проведенным протезированием с помощью съемных пластиночных ортопедических конструкций, а также условия повышения его эффективности благодаря оптимальной медико-психологической тактике лечения. Материал и методы На I этапе (2010) нами была теоретически сформирована стратегия исследования, осуществлен набор экспериментальных и контрольных групп, проведено обучение стоматологовортопедов модели взаимодействия с пожилыми пациентами в лечебной практике с учетом их возрастных особенностей. Кроме того, разработана медико-психологическая тактика лечения пациентов экспериментальной группы, подобран психодиагностический инструментарий (см. схему). На II этапе (2011) проведено лечение пожилых больных с полным отсутствием зубов с помощью съемных пластиночных протезов при применении разработанной медикопсихологической тактики и выполнены диагностические процедуры, позволившие определить эффективность избранной врачебной тактики и уровень удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения. На III этапе (2012) проведен анализ полученных данных, а также медицинских карт стоматологического больного, выработаны рекомендации для стоматолога, позволяющие оптимизировать выбор медико-психологической тактики лечения конкретного больного, подведены итоги и сформулированы выводы. Наше исследование проводилось на широкой эмпирической базе. В нем участвовали 2 группы стоматологовортопедов по 10 человек (экспериментальная и контрольная) с одинаково высокой профессиональной квалификацией. Обследовано 500 пациентов в возрасте от 60 до 74 лет (198 мужчин и 302 женщины). На основании критериев включения, невключения и исключения пациенты были разделены слепым методом на 2 группы: экспериментальную (n = 60) и контрольную (n = 58). В ходе диссертационного исследования проводили психологический тренинг стоматологов, клиническое обследование и ортопедическое стоматологическое лечение больных, опрос, тестирование, наблюдение, контент-анализ медицинских карт стоматологического больного, применяли методы математической статистики. Результаты и обсуждение Гипотезой нашего эксперимента стало следующее утверждение: субъективная удовлетворенность стоматологическим лечением пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, нуждающихся в съемных пластиночных протезах, в большей мере зависит от умения стоматолога-ортопеда подобрать эффективную медико-психологическую тактику лечения. 41 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2014 Субъективная удовлетворенность пациента стоматологическим лечением - важнейший психологический показатель, целостно демонстрирующий отношение больного к процедуре и результату лечения. Этот показатель дает возможность стоматологу получить достоверные ответы на вопросы о том, как воспринимались пациентом его врачебное поведение, выполненные им лечебные манипуляции и те изменения в состоянии здоровья больного, которые произошли в контексте лечебного процесса. Показатель субъективной удовлетворенности отражает и то, как складывались взаимоотношения пациента с лечащим врачом, как врач во время лечения учитывал его субъективное состояние, насколько предупредителен и внимателен был к пациенту, испытывал ли пациент болезненные ощущения в ходе лечения, комфортно ли он чувствовал себя в кабинете врача и т.д. Значимость изучения показателя субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения обусловливается еще и тем нередко встречающимся обстоятельством, что пациент остается субъективно неудовлетворенным даже при высоком качестве лечения. В таком случае есть достаточные основания утверждать, что психологическая составляющая тактики лечения была подобрана неудачно. Для оценки этого показателя был использован разработанный в соответствии с нормами подготовки диагностического инструментария опросник «Определение степени субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения», состоящий из 10 пар бинарных утверждений. Опросник прошел - умение обнаруживать манипулятивные действия больного и нивелировать их воздействие; - приемы ускорения принятия решения; - навыки корректировки эмоционального состояния пациента; - способы профилактики и выхода из конфликтных ситуаций и т.д. В рамках лекционных занятий освещались вопросы, касающиеся особенностей когнитивной, аффективной, мотивационной сфер пожилого человека, его Я-концепции и специфики поведения. Слушателям лекционных курсов был представлен Блок-схема исследования I этап - подготовительный 1. Определение психологических моделей взаимодействия врачей с пациентами (опросник "Модели взаимодействия врача со стоматологическими больными по Р. Витчу)". 2. Обучение стоматологов-ортопедов: - занятия по методике использования коллегиальной модели взаимодействия с пациентом (18 академических часов); - занятия по теме "Особенности личности пациента, обусловленные возрастными закономерностями" (6 академических часов). 3. Отбор пациентов для исследования при наличии субъективной неудовлетворенности ранее проведенным протезированием полными съемными протезами. II этап - основной Формирование основной и контрольной групп стоматологовортопедов Основная группа: Контрольная группа: соответствующую апробацию в ходе настоящего исследования. Прототип опросника был впервые использован в рамках диссертационного исследования М.Х. Шогеновой [14]. врачи-стоматологи, прошедшие специальное психологическое обучение и использующие коллегиальную модель взаимодействия с пациентом врачи-стоматологи, не проходившие специального психологического обучения и взаимодействующие с пациентом по наитию Психологический компонент адекватной тактики лечения, по нашему мнению, должен состоять из двух элементов: учета возрастных особенностей пациента и использования в процессе лечения коллегиальной модели взаимодействия с ним. Эта модель была выбрана нами как наиболее эффективная на основании По результатам стоматологического обследования и отбора в соответствии с критериями включения, невключения и исключения были сформированы основная и контрольная группы пациентов, сопоставимые по полу, возрасту, стоматологическому статусу и соматической патологии Основная группа: Контрольная группа: данных исследований, проведенных в МГМСУ им. А.И. Евдокимова [2]. Согласно концепции запланированного экспепациенты, проходящие лечение у стоматологов экспериментальной группы пациенты, проходящие лечение у стоматологов контрольной группы римента, на подготовительном этапе мы обучали стоматологов-ортопедов, впоследствии составивших экспериментальную группу и лечивших экспериментальную группу пациентов. С врачами провели 18-часовой социальнопсихологический тренинг делового и партнерского общения (обучение модели взаимодействия с пациентом), а также 6-часовую лекцию, посвященную возрастным особенностям пожилых людей. В ходе тренинга врачи с помощью ролевых игр, специальных упражнений, групповых дискуссий отрабатывали на практике эффективные приемы и методы профессионального и межличностного общения. Они освоили: - приемы установления контакта с пациентом; способы ориентировки в позиции пациента (постановка вопросов, активное слушание, оценка невербальных сигналов и т.д.); - эффективную аргументацию и контраргументацию; Ортопедическое стоматологическое лечение проводили поэтапно в соответствии с протоколом ведения больных с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией) с учетом индивидуальных особенностей протезного ложа и поля, слюноотделения, соматической патологии, в 5 клинических приемов. Дополнительные психологические процедуры для пациентов: До начала лечения: - тестирование для определения уровня невротизации по Вассерману - изучение ожиданий пациентов (опросник "Модели взаимодействия врача со стоматологическими больными по Р. Витчу"). В конце каждого приема - определение эмоционального состояния с помощью опросника настроения и самочувствия (САН - самочувствие, активность, настроение). После лечения - регистрация степени субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения с помощью разработанного нами опросника "Определение степени субъективной удовлетворенности пациента ходом и результатами лечения". III этап - заключительный Сравнительный анализ субъективной удовлетворенности пациентов основной и контрольной групп процессом и результатами стоматологического ортопедического лечения. 42 НЕЙРОСТОМАТОЛОГИя созданный нами обобщенный психологический портрет пожилого человека (см. таблицу), компонентами которого являются характеристики его внутреннего мира и поведения, которые должны быть учтены стоматологом при выработке медико-психологической тактики лечения. Подготовленные таким образом стоматологиортопеды приступали к лечению пожилых пациентов, нуждавшихся в съемных зубных протезах при полном отсутствии зубов. Все пациенты обученных нами врачей составили экспериментальную группу. В соответствии с концепцией возрастных закономерностей Эриксона и на основании теста уровня невротизации по Вассерману она была разделена 2 подгруппы: • Эпс - с низким и средним уровнем невротизации в среднем 11 баллов (спокойные - 38 человек, набравших менее 20 баллов по тесту); • Эпн - с высоким уровнем невротизации в среднем 25,2 балла (невротизированные - 22 человека, набравшие более 20 баллов). Планируя исследование, мы ожидали, что все пациенты специально обученных нами врачей продемонстрируют бóльшую удовлетворенность лечением, чем таковые в контрольной группе, т.е. у врачей, не прошедших психологической подготовки (при одинаково высокой квалификации и идентично хороших результатах протезирования). Более того, мы предполагали, что правильно подобранная медико-психологическая тактика лечения, психологический портрет пожилого человека основанная на использовании модели взаимодействия и учете психологических особенностей пожилых лиц, обусловливает более высокую удовлетворенность не только у малоневротизированных, но и у высоконевротизированных пациентов. В контрольной группе обследованных нами была проделана аналогичная психодиагностическая работа, позволившая разделить пациентов на 2 подгруппы: спокойные (n = 38) и невротизированные (n = 20). Средний уровень невротизации спокойных составил 10 баллов, невротизированных - 25,3 балла. Как показывает сравнительный анализ данных, в начале эксперимента средние уровни невротизации спокойных пациентов контрольной и экспериментальной групп практически одинаковы: 10 и 11 баллов соответственно, у невротизированных - 25,3 и 25,2 балла соответственно. cтоматологи-ортопеды не знали, к какой из подгрупп (спокойные или невротизированные) принадлежит сидящий в кресле пациент. Мы провели уточняющий анализ выбора пациентами предпочитаемой ими модели взаимодействия со стоматологом (рис. 1). Нами проанализированы ответы на вопросы опросника «Модель взаимодействия врача-стоматолога ортопеда с пациентами» отдельно по каждой из выделенных нами подгрупп: Эпс спокойные, Эпн невротизированные, Кпс спокойные и Кпн невротизированные. С помощью этой процедуры мы надеялись понять, каковы начальные пожелания пациентов отСфера Типологические возрастные особенности Когнитивная Увеличивается время реакции на стимулирующее воздействие внешней и внутренней среды, замедляется скорость обработки информации и когнитивных процессов. Основным видом памяти становится логическая. Снижение познавательных способностей нередко вызывается сосудистыми поражениями и патологическими изменениями мозга, болезнью Альцгеймера. Сохранение когнитивной деятельности во многом зависит от наличия постоянных интеллектуальных нагрузок Аффективная Мотивационная Неконтролируемое усиление аффективных реакций, тенденций к эксцентричности, эгоистичности, склонность к беспричинной грусти и слезливости, усиление или уменьшение чуткости, погружение в себя, частичная потеря способности справляться со сложными ситуациями. У многих мужчин появляются пассивность и черты характера, присущие женщинам, у многих женщин - агрессивность, усиление практичности и властности. И у мужчин, и у женщин - снижение уровня красочности и яркости новых впечатлений, частое погружение в воспоминания, в раздумья о смерти Пожилые люди по характеру аффективной адаптации к возрасту делятся на 2 группы по Д. Бромлею и Э. Эриксону: конструктивной адаптации (удовлетворенность прожитой жизнью, спокойствие) и деструктивной адаптации (неудовлетворенность прожитой жизнью, отчаяние) Изменение жизненной мотивации в связи с выходом на пенсию и изменением роли и положения в обществе. Приоритет поддержания физического здоровья на приемлемом уровне. Усиление мотивации для хобби, творчества и восполнения знаний о мире. Придание особого значения отношениям с близкими и родными. Доминирование мотивов достижения чувства защищенности, стабильности, прочности бытия. Укрепление мотивации получения внимания и помощи со стороны окружения и государства. Постепенное уменьшение стремлений к успехам и возрастание мотива избегания неудач Я-концепция Приобретение более четкой, чем ранее, Я-концепции, включающей информацию о множестве Я-образов, сопровождавших человека в разные периоды жизни. Структура Я-концепции в большей мере, чем в предыдущие периоды жизни, отражает событийность прошедших лет, своеобразие личностной позиции, избирательность памяти, характер индивидуальных переживаний. Я-концепция выступает интегративным началом, объединяющим прошлое, настоящее и будущее. В Я-концепцию включаются жесткие представления о нормах морали, нравственности, этикета. Я-концепция становится главным ориентиром в принятии жизненно важных решений Поведение Снижение поведенческой активности из-за естественного изменения психофизических возможностей. Отражение в поведении пожилого человека выхода из профессиональной иерархии и потери ряда социальных статусов и ролей. Сужение физического мира из-за ограничений, связанных с состоянием здоровья. Появление повышенной привязанности к вещам, олицетворяющим его прошлое. Овладение формами поведения, в которых большую роль играют вспомогательные предметы: трость, сумка-тележка, очки, зубные протезы и т. д. Возрастание чувства опасности внешнего мира и соответствующее более осторожное поведение. Появление поведенческих стереотипов взаимодействия с окружающими и близкими, которые уменьшают чувство одиночества. Выстраивание экономной линии поведения, отражающей изменение материального достатка пожилого человека. Появление у многих (но не у всех) пожилых людей терпимого отношения к происходящему вокруг 43 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2014 Рис. 1. Выбор пациентов обеих подгрупп экспериментальной группы модели взаимодействия врача и пациента. 1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная. носительно будущего взаимодействия с ними врачастоматолога. Как видно из рис. 1, подавляющее число пациентов обеих подгруппп экспериментальной группы пациентов отдают предпочтение коллегиальной модели взаимодействия. Меньшее число приходится на патерналистскую и контрактную модели. Следует учитывать, что пациенты еще не были знакомы со своими лечащими врачами. Они отвечали на вопросы только на основании предыдущего опыта и собственного мнения о том, какой способ взаимодействия с врачом в период предстоящего лечения им более подходит. Примечательно, что невротизированные пациенты совершенно не принимают формального взаимодействия (контрактная модель имеет отрицательное значение) и несколько лучше, чем спокойные, относятся к патерналистскому отношению. Этот факт, возможно, объясняется традиционным для невротизированных личностей ожиданием заботы и состояния безмятежности. Те же психологические диагностические процедуры были проведены в контрольной группе (рис. 2). Установлено, что подавляющее число пациентов также отдают предпочтение коллегиальной модели взаимодействия с врачом-стоматологом, причем выявлена устойчивая тенденция такого выбора среди как спокойных, так и невротизированных. Отмечено также неизменное неприятие формализованной контрактной модели. Итак, мы выяснили, что пациенты обеих групп (экспериментальной и контрольной) предпочли коллегиальную модель взаимодействия со стоматологами и ожидали ее реализации. Каждый пациент проходил стоматологическое лечение в ходе 5 врачебных приемов, на протяжении которых врачи отслеживали эмоциональное состояние пациентов. Оно менялось в зависимости от этапа лечения (болезненный или нет, длительный или короткий и т.д.), но, кроме этого, на нем не могли не сказываться сложившиеся взаимоотношения. Помимо прямого наблюдения за эмоциональным состоянием пациентов, мы использовали психологический тест САН (самочувствие, активность, настроение), который предлагали им в конце каждого приема. Тест САН очень прост и не занимает много времени. Медицинские сестры предлагали пациенту отдохнуть вне врачебного кабинета и в это же время отметить в бланке параметры своего эмоционального состояния. Эти данные соответствовали каждому этапу лечения: 1-е посещение - консультация, получение функциональных оттисков с использованием ранее изготовленных зубных протезов; 2-е - определение центрального соотношения челюстей; 3-е - примерка восковой композиции съемных протезов с искусственными зубами; 4-е - наложение готовых протезов; 5-е (через 3-5 дней) - проверка адаптации к протезам. Полученные данные являлись для нашего исследования информацией о мнении пациентов относительно подобранной нами медико-психологической тактики лечения (рис. 3). Сравнительный анализ наглядно демонстрирует, что показатели эмоционального состояния пациентов экспериментальной группы в конце каждого приема стабильно выше, чем таковые контрольной. Однако оно улучшается в обеих группах в течение лечения, так как у пациентов растут доверие к врачу и надежда на то, что протез будет удобным. Между тем на последнем приеме, когда проверяется адаптация к Рис. 2. Выбор пациентов обеих подгрупп контрольной группы модели взаимодействия врача и пациента. 1 - инженерная, 2 - патерналистская, 3 - коллегиальная, 4 - контрактная. Рис. 3. Усредненные показатели эмоционального состояния пациентов контрольной и экспериментальной групп в конце каждого приема. По вертикальной оси - показатели уровня эмоционального состояния пациента в конце каждого приема. 44 НЕЙРОСТОМАТОЛОГИя Другой важный результат - очень низкая удовлетворенность не только невротизированных, но и спокойных пациентов контрольной группы. Приняв во внимание то, что объективные медицинские факты указывают на одинаково высокий уровень проведенного лечения и технического изготовления съемных пластиночных протезов, мы пришли к заключению, что высокая удовлетворенность пациентов экспериментальной группы не может быть объяснена не чем иным, как правильно подобранной медико-психологической тактикой лечения. Рис. 4. Сравнительная диаграмма субъективной удовлетворенности лечением пациентов экспериментальной и контрольной групп (подгруппы "спокойные" и "невротизированные"). Ряд 1 - ответы пациентов экспериментальной группы, ряд 2 - контрольной группы. По вертикальной оси - показатели уровня субъективной удовлетворенности пациентов ходом и результатами лечения, по горизонтальной оси: 1 - данные субъективной удовлетворенности пациентов подгрупп "спокойные", 2 - "невротизированные". новому протезу, эмоциональное состояние пациентов обеих групп ухудшается. Как известно, зубной протез требует времени для привыкания, и сначала пациент чувствует некоторые неудобства. Однако, как демонстрирует сравнительная диаграмма (рис. 4), снижение у пациентов обеих групп неодинаково. В экспериментальной группе эмоциональное состояние лишь немного снижается, а в контрольной его уровень резко падает, приобретая отрицательные значения. Это обстоятельство позволило нам предположить, что такой показатель, как субъективная удовлетворенность пациентов контрольной группы результатами лечения, будет низким, а экспериментальной - высоким. Анализ завершающей практической части эксперимента подтвердил, что удовлетворенность лечением пациентов экспериментальной группы, как и ожидалось, оказалась высокой: у спокойных пациентов - в среднем +40,3 балла, у невротизированных - +35,5 балла (диапазон возможных значений от -50 до +50 баллов). Субъективная удовлетворенность лечением пациентов контрольной группы была иной: у спокойных пациентов - в среднем +14,5 балла, у невротизированных - +6,2 балла (диапазон возможных значений от -50 до +50 баллов). Анализ полученных данных свидетельствует о том, что, несмотря на одинаково высокий уровень лечения пациентов обеих групп, субъективная удовлетворенность пациентов экспериментальной группы значительно выше, чем в контрольной группе. Одним из важнейших результатов исследования является высокая удовлетворенность невротизированных пациентов экспериментальной группы, которая практически такая же, как у спокойных пациентов той же группы.