Combined application of erbium and diode lasers under the control of the operating microscope in the treatment of patients with periapical lesions

Full Text

Актуальность проблемы лечения пациентов с периапикальными поражениями обусловлена высокой частотой встречаемости этого заболевания. По мнению отечественных и зарубежных авторов, хронические периодонтиты составляют 15-30%, а радикулярные кисты - 7-15% общего числа заболеваний челюстно-лицевой области [1-5]. Успех эндодонтического лечения периапикальных очагов воспаления составляет 69-74% [6]. По данным литературы, приблизительно 7-12% всех периапикальных поражений наряду с эндодонтическим требуют хирургического лечения [2, 7, 8]. Кроме того, актуальность проблемы лечения пациентов с радикулярными кистами челюстей обусловлена возможным развитием осложнений хирургического лечения в результате использования режущих и вращающихся инструментов. После проведения резекции верхушки корня цистэктомии и цистотомии могут быть повреждения прилегающих анатомических образований, пульпы соседних зубов. Также возможны инфицирование, расхождение швов, рецидив заболевания. Все это приводит к удлинению сроков лечения [2, 8-10]. Наиболее современным методом хирургического лечения периапикальных поражений может стать применение высокоинтенсивных лазеров под контролем операционного микроскопа. Решению проблемы тщательного удаления патологических тканей из очага поражения, интраоперационного гемостаза и герметизации вскрытых после резекции верхушки корня зуба дополнительных латеральных каналов может способствовать применение лазерных технологий. Фототермический эффект лазерного излучения обеспечивают абляцию и вапоризацию мягких и минерализованных тканей [11-13]. По мнению ряда авторов, целесообразно использование дентальных операционных микроскопов при лечении пациентов с периапикальными поражениями. Улучшение визуализации операционной области обеспечивает ряд интраоперационных преимуществ и перед консервативным методом лечения пациентов с периапикальными поражениями, позволяя контролировать объем и угол резекции корня, минимизировать объем остеотомии, что в свою очередь в послеоперационном периоде обеспечивает возможность более длительного функционирования причинного зуба [14-16]. Цель исследования - повышение качества хирургического лечения пациентов с периапикальными поражениями путем сочетанного применения лазерных технологий и дентального микроскопа. Материал и методы В течение 36 мес в клинических исследованиях принимали участие 67 пациентов с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита и радикулярными кистами. Деструктивные формы хронического периодонтита по МКБ-10 соответствуют коду К.04.5 - «хронический апикальный периодонтит» и К.04.8 - «корневая киста». Пациенты были разделены на 2 группы методом случайной выборки и имели одинаковую возможность получить лечение с использованием лазерных технологий и оптической техники или традиционным методом. В группу исследования включено 36 человек, которым цистэктомию проводили с помощью последовательного применения эрбиевого лазера (2940 нм) (рис. 1 на вклейке) и диодного лазера (810 нм) (рис. 2 на вклейке). Излучение эрбиевого лазера использовали с целью рассечения слизистой оболочки и надкостницы, удаления патологических тканей, а излучение неодимового лазера - для оплавления гидроксиапатита дентинных трубочек резецированной поверхности корней причинных зубов. С помощью скальпеля и физиодеспенсера цистэктомию проводили 31 пациенту группы сравнения. Для выявления оптимальных параметров работы диодного лазера и степени нагревания резецированной поверхности корня зуба нами проведена термометрия наружной стенки корней зубов с помощью цифрового универсального термометра ТЦ-1200 (Россия). С целью выявления структурных изменений на резецированной поверхности зубов при обработке диодным лазером мощностью 0,4 и 1,5 Вт мы провели сканирующую эдектронную микроскопию поперечных срезов зубов на аппарате VEGA3 TESCAN. Все пациенты прошли стандартное стоматологическое обследование. Эффективность оперативного вмешательства мы оценивали по степени выраженности послеоперационного болевого синдрома, коллатерального отека, срокам заживления послеоперационной раны; результатам лучевых методов исследования: внутриротовая контактная рентгенография, в том числе радиовизиография, ортопантомография, дентальная объемная рентгенография. Оценивали сроки образования костных балок и формирования зрелой костной ткани через 1, 3, 6 мес после операции. В послеоперационном периоде также исследовали содержание в десневой жидкости противовоспалительных цитокинов, лактоферрина и фактора роста фибробластов. Для определения содержания гомоцистеина был использован коммерческий набор фирмы AXIS, поставляемый ЗАО «БиоХимМак» (Россия). Для выявления содержания основного фактора роста фибробластов-Р был использован коммерческий набор фирмы Immunoassay, поставляемый ЗАО «Био- ХимМак» (Россия). Для определения содержания лактоферрина - коммерческий набор фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Нами был получен патент «Способ лечения периапикальных поражений путем сочетанного применения эрбиевого и диодного лазеров под контролем операционного микроскопа» №2580973 от 10.04.16 г. Протокол включал следующие этапы: под местной анестезией с помощью эрбиевого лазера производили разрез, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, визуализировали костную узуру. С помощью эрбиевого лазера костную узуру расширяли до диаметра кисты. При 16-кратном увеличении визуализировали корни, выступающие в полость кисты, Рис. 5. Сканирующая электронная фотография резецированной поверхности корня. Original article а - поверхность образца, обработанного диодным лазером мощностью 1,5 Вт; б - поверхность образца, обработанного диодным лазером мощностью 0,4 Вт. проводили резекцию 3 мм апикальной части корней причинных зубов и элиминацию патологических тканей и выведенного пломбировочного материала за корнями зубов. Под контролем операционного микроскопа оценивали состояние периапикальной области и адекватность эксцизии патологических тканей, затем с помощью ультразвуковых насадок проводили ретроградное препарирование с последующим пломбированием основного канала материалом ProRoot MTA. Под контролем 16-кратного увеличения диодным лазером мощностью 0,4 Вт обрабатывали резецированную поверхность корней зубов, слизисто-надкостничный лоскут фиксировали швами Промилен 5-0 (рис. 3 на вклейке). В дальнейшем проводили оценку состояния раны и остеорегенерата по данным лучевых методов исследования через 1, 3 и 6 мес. Результаты и обсуждение По данным термометрического исследования обоснована целесообразность применения более низкого и менее травмирующего параметра мощности (0,4 Вт) диодного лазера при обработке резецированной поверхности корней зубов, поскольку при этом в отличие от воздействия диодным лазером мощностью 1,5 Вт не происходит структурных изменений дентина, что в свою очередь снижает риск повреждения периапикальных тканей (рис. 4 на вклейке). Под действием излучения диодного лазера происходит оплавление гидроксиаппатита дентинных канальцев, они как бы закупориваются. Это значительно снижает проницаемость дентина для бактериальной микрофлоры. Данные сканирующей электронной микроскопии подтверждают эффективность воздействия лазерного излучения путем плавления неорганических тканей, в частности гидроксиаппатита кальция дентинных трубочек, при режиме работы диодным лазером мощностью 0,4 Вт. При анализе результатов исследования СЭМ поверхности образцов, обработанных диодным лазером мощностью 1,5 и 0,4 Вт выявлена схожая картина в виде облитерации дентинах трубочек при открытии просвета дополнительных латеральных каналов и отсутствии признаков растрескивания тканей дентина (рис.5). Повышение мощности нецелесообразно, поскольку это может привести к повышению термической нагрузки на периапикальные ткани и как -------- I группа - боль ---------------------- II группа - боль -------- I группа - отек -------- II группа - отек Рис. 6. Интенсивность болевого синдрома и коллатерального отека у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения. РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2016; 20(5) DOI 10.18821/1728-2802 2016; 20(5): 277-281 Оригинальная статья Рис. 7. Показатели десневой жидкости после цистэктомии в динамике заживления раны (M ± m). следствие к деструктивным изменениям в периодонте. Результаты проведенного оперативного вмешательства оценивали по степени выраженности послеоперационного болевого синдрома. Ее определяли с учетом болевых ощущений пациента по цифровой рейтинговой шкале на 1, 3 и 5-е сутки. Так, на 1-е сутки у пациентов группы сравнения, которым цистэктомию проводили с помощью режущих и роторных инструментов, интенсивность болевого синдрома была ярко выражена и практически отсутствовала боль у участников группы исследования после лазерной цистэктомии. Аналогичные данные получены при исследовании коллатерального отека (рис. 6). Отмечали различия в сроках заживления ран у разных групп: при использовании лазерных технологий эпителизацию наблюдали в более ранние сроки, на 6 ± 0,5-е сутки, в то время как при использовании традиционного способа - на 8 ± 0,5-е сутки. Данные лучевых методов исследования указывают на более ранние признаки регенерации костной ткани у больных после лазерной цистэктомии, а именно через 7 ± 0,5 мес наблюдается регенерация в области проведенного хирургического вмешательства. У пациентов группы сравнения аналогичные результаты определяли через 10 ± 0,5 мес. Показатели десневой жидкости после традиционной цистэктомии в динамике заживления раны указывают на отсутствие ангиогенеза в раневом дефекте на 3-и сутки, однако на 7-е сутки заживления раны уже определяли высокое количество оФРФ-. У пациентов после цистэктомии лазером в элюате ДЖ уже на 3-и сутки имелось наличие оФРФ-, количество которого достоверно возрастало на 7-е сутки заживления раны. Лазерное излучение обладает мощным бактерицидным свойством, что подтверждается высоким содержанием лактоферрина в десенной жидкости больных группы исследования. Содержание аминокислоты гомоцистеина в элюате ДЖ пациентов группы исследования и группы сравнения не имело достоверных отличий между сроками заживления, что свидетельствует об отсутствии повреждения эндотелия сосудов (рис. 7). Заключение Таким образом, сочетанное применение интраоперационной микроскопии и высокоинтенсивных лазеров способствует повышению качества хирургического лечения пациентов с поражениями периапикальных тканях, поскольку при этом обеспечивается меньшая травматизация и прецизионность проводимой операции. За счет полного контроля над проводимой эксцизией патологических тканей снижается риск возникновения рецидивов и инфицирования периапикальных тканей. Минимальный объем остеотомии и резекции верхушки корня при цистэктомии в большей степени способствует функциональной стабильности причинных зубов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Svetlana Viktorovna Tarasenko

«I.M. Sechenov First Moscow state medical University»

Email: prof_tarasenko@rambler.ru
dr. med. sciences, prof. 199911, Moscow

R. R Piyamov

«I.M. Sechenov First Moscow state medical University»

199911, Moscow

E. A Morozova

«I.M. Sechenov First Moscow state medical University»

199911, Moscow

References

Supplementary files