Comorbidity of periodontal diseases and atopic dermatitis

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование профилактики и лечения пародонтита в настоящее время является актуальным направлением научного поиска в стоматологии [1, 2]. Пародонтит играет существенную роль в структуре стоматологической заболеваемости населения [3–6] и относится к патологиям, требующим длительного дорогостоящего лечения и применения самых современных технологий [7–10].

Пародонтит является хроническим мультифакторным воспалительным заболеванием, сопровождающимся прогрессирующим разрушением поддерживающего аппарата зуба, что приводит к потере пародонтального прикрепления [11, 12]. Пародонтит, участвуя в патогенезе ряда системных заболеваний, может вызывать системное воспаление посредством активации общих воспалительных путей и дисбаланса в системе цитокиновой регуляции.

В настоящее время доказана взаимосвязь заболеваний пародонта с соматической патологией. В то же время исследования, посвящённые связи болезней пародонта с атопическими заболеваниями, малочисленны, что и определяет актуальность настоящего обзора.

Цель настоящего обзора — дать характеристику взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и атопического дерматита.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Для поиска работ использовали три онлайн-базы данных: PubMed, Google Scholar и eLIBRARY.RU. Были исследованы статьи, опубликованные и найденные в режиме «расширенного поиска», с использованием кросс-корреляции со следующими ключевыми словами: “atopic dermatitis” («атопический дерматит»), “oral manifestations” («проявления в полости рта»), “periodontitis/рeriodontal disease” («пародонтит»), “allergies” («аллергия»), которые были идентифицированы и отобраны в соответствии с рассматриваемой темой.

Первоначально было найдено 26 470 полнотекстовых публикаций, в которых рассматривалась связь заболеваний полости рта и атопических заболеваний. В дальнейшем статьи отбирались по следующим критериям:

• название и/или аннотация статьи включают термины “periodontitis/рeriodontal disease” («пародонтит») и “atopic dermatitis” («атопический дерматит»);
• полный текст опубликован и/или доступен в Интернете с 2016 по октябрь 2023 г.;
• статья является оригинальным исследованием или отчётом о клинических случаях.

Публикации, в которых не рассматривались заболевания пародонта и атопический дерматит, систематические обзоры литературы, метаанализы были исключены.

 

Рис. 1. Методика отбора статей.

Fig. 1. Article selection methodology.

 

После применения критериев включения и исключения (рис. 1) удалось отобрать только 3 исследования, в полной мере соответствующих взаимосвязи заболеваний пародонта и атопического дерматита (табл. 1).

 

Таблица. 1. Характеристики исследований, включённых в обзор

Table 1. Characteristics of the studies included in the review

Авторы, год (язык)	Размер, характеристика выборки, страна	Тип/метод исследования	Вывод
1. Smirnova J., et al., 2020 (английский) [55]	Случайная выборка из 78 004 взрослых в Швеции — атопический дерматит у 4175 респондентов	Анкетирование; поперечное исследование; бинарная и полиномиальная логистическая регрессия	Положительная связь между атопическим дерматитом и пародонтитом (aOR=1,42; 95% ДИ: 1,13–1,77)
2. Valenzuela F., et al., 2021 (испанский) [56]	46 человек: 23 пациента с атопическим дерматитом и 23 здоровых в Испании	Обсервационное пилотное исследование; проведено разделение пародонтита по степени тяжести	У пациентов с атопическим дерматитом наблюдался повышенный риск развития умеренного (ОШ — 9,14; 95٪ ДИ: 1,53–54,54; р=0,015) или тяжёлого пародонтита (ОШ — 6,85; 95٪ ДИ: 1,09–42,75; р=0,039) по сравнению с контрольной группой
3. Tursas L., et al., 2022 (английский) [57]	1871 человек в возрасте 46 лет (Финляндия)	Состояние пародонта оценивали по количеству участков с кровоточащими пародонтальными карманами глубиной ≥4 мм; диагнозы кожных заболеваний	Связи между кровоточащими пародонтальными карманами и атопическим дерматитом не установлено

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение этиологии и патогенеза пародонтита является важным фактором поиска оптимальных путей лечения данной патологии. В настоящее время установлены три основных фактора развития заболеваний пародонта:

• биоплёнка на поверхности зуба, являющаяся резервуаром пародонтопатогенной микрофлоры;
• ткани пародонта как источник медиаторов воспаления;
• общая ответная реакция организма на патогенное воздействие [13].

Одним из наиболее значимых звеньев патогенеза пародонтита является воспаление, вызванное продуктами жизнедеятельности бактерий, в основном Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Actinobacillus actinomycetemcomitans [14]. По мере того как воспаление пародонта прогрессирует от гингивита до пародонтита, анаэробные микроорганизмы колонизируют всё более глубокие пародонтальные карманы. Пролиферация анаэробных грамположительных бактерий инициирует иммунный ответ, вызывая хроническое воспаление и разрушение тканей пародонта [15, 16].

Искажённая воспалительная реакция может преодолеть регуляторную реакцию аллерген-специфичных Т-регуляторных клеток и перенаправить их на патогенный и провоспалительный фенотип. Происходят выработка и распространение по кровеносной системе С-реактивного белка и таких медиаторов воспаления, как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкины (IL-1, IL-2 и IL-8), а также простагландины (PGE) [17–19]. Десневые фибробласты (GFs) отвечают за поддержание структуры и целостности тканей и модулируют иммунный ответ на патогены полости рта. Хотя активация GFs способствует уничтожению инвазивных бактерий и разрешению воспаления, их неконтролируемая или чрезмерная активация может вызывать воспаление и разрушение кости при пародонтите [20, 21].

С медицинской и терапевтической точки зрения крайне важно понять, является ли связь между пародонтитом и сопутствующими заболеваниями просто коррелятивной или она обусловлена причинно-механистическими взаимодействиями [22]. Предполагается, что пародонтит, участвуя в патогенезе ряда системных заболеваний, может вызывать системное воспаление посредством активации общих воспалительных путей и дисбаланса в системе цитокиновой регуляции, обусловливая развитие провоспалительного каскада [12, 22–25]. В 2017 году Американская академия пародонтологии в сотрудничестве с Европейской федерацией пародонтологии разработала новую классификацию заболеваний пародонта, включив в неё «пародонтит как проявление системных заболеваний» [26].

Наличие патологии полости рта у пациентов с атопическими заболеваниями может, с одной стороны, привести к ухудшению их течения, а с другой — атопическое заболевание может способствовать развитию заболеваний полости рта [27].

Дисфункция кожного барьера и иммунная дисрегуляция считаются основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе развития атопического дерматита [28–31]. Существенную роль в его патогенезе играет пищевая аллергия [32]. Наиболее значимым генетическим фактором риска атопического дерматита является мутация с нарушением функции филаггрина (FLG), играющего важную роль в поддержании кожного барьера [33]. Считается, что недостаток филаггрина в слизистой оболочке полости рта повышает предрасположенность к сухости и инфицированию Streptococcus mutans [34]. Нарушение барьерной функции у пациентов с атопическим дерматитом может привести к частым микробным инфекциям и увеличению трансэпидермальной потери воды на фоне нарушения целостности слизистой оболочки, что приводит и к ассоциированным с атопическим дерматитом проявлениям в полости рта [30]. Treg-клетки CD4⁺ CD25⁺ были обнаружены как при гингивитах, так и при пародонтитах. Высказывается предположение, что Treg-клетки участвуют как в иммунных реакциях на патогены полости рта, так и в развитии аллергических заболеваний [21].

Исследования, посвящённые связи заболеваний пародонта с атопическими заболеваниями, малочисленны. Наибольшее число отечественных и зарубежных публикаций посвящено изучению взаимосвязей между заболеваниями полости рта и атопической бронхиальной астмой [35–40]. Связь заболеваний пародонта с такими заболеваниями, как атопический дерматит, атопический ринит, пищевая аллергия, изучена недостаточно. Среди русскоязычных публикаций обнаружена лишь одна статья, посвящённая коморбидности хронического генерализованного пародонтита и пищевой аллергии [41], и ещё одна статья, раскрывающая роль микозов слизистых оболочек в хронизации атопического дерматита у подростков [42].

Результаты зарубежных исследований о связи заболеваний полости рта с атопическими заболеваниями более многочисленны, но противоречивы. Представлены данные как о прямой [14, 30, 34, 43–46], так и об обратной корреляции между ними [47, 48]. Такое расхождение связано с наличием двух гипотез: гигиенической и перекрёстной реактивности.

Гигиеническая гипотеза, постулирующая, что раннее воздействие ряда микробов или комменсалов важно для тренировки иммунной системы, была предложена для объяснения связи между заболеваниями пародонта и дерматологическими заболеваниями у детей. Высказано предположение, что воздействие бактерий полости рта, включая патогены, вызывающие гингивит и пародонтит, может в какой-то мере предотвращать развитие аллергических заболеваний [49, 50]. Имеются данные, позволяющие предположить, что такое воздействие может происходить как перинатально, так и внутриутробно. Предполагается, что недостаточное микробное воздействие предотвращает переход от Th-2-опосредованного ответа с доминированием цитокинов к Th-1-опосредованному клеточному ответу.

Парадигма перекрёстной реактивности предполагает, что раннее воздействие бактерий позволяет эффективно тренировать Т-регуляторные (Treg) клетки, которые контролируют Th-клетки. Таким образом, раннее обучение врождённой иммунной системы бактериями полости рта может влиять на адаптивный иммунный ответ на патогены (как оральные, так и неоральные) и, следовательно, на фенотип воспалительной реакции. В соответствии с гипотезой перёкрестной реактивности считается, что очаговые инфекции полости рта могут способствовать дерматиту за счёт образования белков теплового шока и что перекрёстная реактивность между бактериальными белками теплового шока и Hsp60 может вызывать системные иммуногенные эффекты [51]. Обе эти гипотезы подтверждают, что стоматологические заболевания вовлечены в патогенез атопического дерматита, но механизмы вовлечения спорны [14].

Атопические заболевания, включая пищевую аллергию, аллергический ринит, аллергическую астму, атопический дерматит и хроническую крапивницу, поражают более 20% населения в развитых странах [28]. Учитывая, что на течение заболеваний пародонта у пациентов с атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом существенное влияние оказывает приём местных и системных лекарственных препаратов [52, 53], мы акцентировали своё внимание на изучении связи между пародонтитом и атопическим дерматитом.

Один из последних обзоров, посвящённый оральным проявлениям атопического дерматита, был представлен A.D.T. Oliveira и соавт. в 2018 году и включал 6 исследований, проведённых по 2015 год включительно. Сообщалось, что пациенты с атопическим дерматитом, как правило, имеют более высокую частоту кариозных поражений, также выявлена корреляция Candida с атопическим дерматитом [54], однако возможная связь атопического дерматита с заболеваниями пародонта не рассматривалась.

По результатам систематического обзора Р. Macklis с соавт., опубликованного в 2020 году, сделан вывод, что атопический дерматит связан с гингивитом, зубной болью и инфекциями полости рта. Авторы подчёркивают, что, хотя результаты не были полностью последовательными, большинство данных подтверждают идею о положительном влиянии улучшения здоровья пародонта на обсуждаемые заболевания. В целом эти результаты позволяют предположить, что комменсальные бактерии, связанные со здоровьем пародонта, могут действовать как защитная мера, а дисбиотические биоплёнки, вызывающие пародонтит, — способствовать развитию дерматологических заболеваний либо напрямую, либо через стимуляцию иммуновоспалительных путей [51].

В поперечном исследовании J. Smirnova с соавт. [55] 2020 года изучена взаимосвязь между атопическим дерматитом и другими распространёнными хроническими заболеваниями у взрослых. Использовались данные Life and Health (Liv och Hälsa), опроса населения, проведённого с марта по июнь 2017 года в Швеции. Анкета по почте была распространена среди случайной выборки, включающей 78 004 взрослых. Для изучения связи атопического дерматита с распространёнными хроническими заболеваниями использовали бинарную и полиномиальную логистическую регрессию. Об атопическом дерматите сообщили 4175 взрослых респондентов, что составляет почти 14% исследуемой популяции (n=34 313). Средний возраст респондентов — 62 года. Результаты показали положительную связь между атопическим дерматитом и хроническими заболеваниями, включая заболевания полости рта: кариес (aOR=1,25; 95% ДИ: 1,04–1,49), кровоточивость дёсен (aOR=1,69; 95% ДИ: 1,38–2,08), пародонтит (aOR=1,42; 95% ДИ: 1,13–1,77), чувствительность зубов (aOR=1,57; 95% ДИ: 1,35–1,82) и сухость во рту (aOR=1,52; 95% ДИ: 1,33–1,74) [55].

F. Valenzuela с соавт. [56] в 2021 году провели оценку распространённости и интенсивности пародонтита у лиц с атопическим дерматитом и здоровых людей в пилотном наблюдательном исследовании. Всего обследовано 46 человек: 23 пациента с атопическим дерматитом и 23 здоровых (контрольная группа) в Международном центре клинических исследований и в стоматологической клинике Университета Андреса Белло. Диагноз «атопический дерматит» был поставлен дерматологом на основании истории болезни и осмотра. Статус пародонта и гигиенические привычки оценивали посредством полной пародонтограммы полости рта и заполнения истории болезни. У лиц с атопическим дерматитом наблюдался лёгкий пародонтит в 33,33%, умеренный — в 38,10% и прогрессирующий — в 28,57% случаев. В контрольной группе пародонтит лёгкой степени наблюдался в 80% случаев, пародонтит средней степени тяжести — в 10% и пародонтит тяжёлой степени — в 10% случаев. Лица с атопическим дерматитом по сравнению с контрольной группой имели повышенный риск развития умеренного (ОШ — 9,14; 95% ДИ: 1,53–54,54; р=0,015) и прогрессирующего пародонтита (ОШ — 6,85; 95% ДИ: 1,09–42,75; р=0,039). Сделан вывод, что лица с атопическим дерматитом имеют более высокую распространённость среднетяжёлого и тяжёлого пародонтита по сравнению с контрольной группой, что подтверждает прямую связь между этой патологией и заболеваниями пародонта средней и тяжёлой степени [56].

L. Tursas с соавт. (2022) изучали связь состояния пародонта с кожными заболеваниями: атопическим дерматитом, себорейным дерматитом и нуммулярной экземой. Исследуемая популяция включала 1871 человека в возрасте 46 лет (1966 года рождения, Северная Финляндия, NFBC1966). Состояние пародонта оценивали по количеству участков с кровоточащими пародонтальными карманами глубиной ≥4 мм. Диагнозы кожных заболеваний после клинического обследования были поставлены согласно Международной классификации болезней. Коэффициенты распространённости (PRR) и 95% ДИ оценивали с использованием моделей регрессии Пуассона с устойчивой дисперсией ошибок. Никакой связи между кровоточащими пародонтальными карманами и атопическим дерматитом не обнаружено [57].

В двух исследованиях (поперечное и обсервационное пилотное), проведённых в Швеции и Испании среди взрослых пациентов, установлена положительная связь между пародонтитом и атопическим дерматитом [55, 56]. А в исследовании также с участием взрослых пациентов, выполненном в Финляндии, связи между атопическим дерматитом и пародонтитом не установлено [57]. Других работ, посвящённых связи пародонтита и атопического дерматита, в доступной литературе нам найти не удалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день пародонтальный статус пациентов с атопическим дерматитом остаётся малоизученным, а доказательства, связывающие с ним заболевания полости рта, неоднозначны. В представленных исследованиях частично была подтверждена прямая связь между заболеваниями пародонта и атопическим дерматитом, но гигиеническая гипотеза, в соответствии с которой между заболеваниями пародонта и атопическими заболеваниями существует обратная связь, не нашла своего подтверждения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. О.С. Донская — сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Е.И. Бердникова — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи. Оба автора подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Оба автора внесли существенный вклад в концепцию работы, сбор, анализ, интерпретацию данных для работы, составление и редактирование статьи, окончательное утверждение версии для публикации и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. O.S. Donskaya — collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; E.I. Berdnikova — collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article. Both authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

作者简介

Olga Donskaya

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: olia.kafedra.psz@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3477-2987
SPIN 代码: 1713-9441

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 6–8 L’va Tolstogo street, 197022 Saint Petersburg

Ekaterina Berdnikova

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: berdnikova.ekaterina.81@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-1842-0320
SPIN 代码: 3111-4682

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 6–8 L’va Tolstogo street, 197022 Saint Petersburg

参考

补充文件