Comorbidity of periodontal diseases and atopic dermatitis

Full Text

Введение

Проблема совершенствования профилактики и лечения пародонтита в настоящее время является актуальным направлением научного поиска в стоматологии [1-2]. Пародонтит играет существенную роль в структуре стоматологической заболеваемости населения [3-6] и относится к заболеваниям, требующим длительного и дорогостоящего лечения и применения самых современных технологий [7-10]

Пародонтит является хроническим мультифакторным воспалительным заболеванием, сопровождающимся прогрессирующим разрушением поддерживающего аппарата зуба, приводящим к потере пародонтального прикрепления [11, 12]. Пародонтит, участвуя в патогенезе ряда системных заболеваний, может вызывать системное воспаление посредством активации общих воспалительных путей и дисбаланса в системе цитокиновой регуляции.

В настоящее время доказана взаимосвязь заболеваний пародонта с соматической патологией. Исследования, посвященные связи заболеваний пародонта с атопическими заболеваниями малочисленны, что и определяет актуальность настоящего исследования

Цель исследования. Дать характеристику взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и атопического дерматита.

Материалы и методы

Библиографический обзор проводился с использованием трех онлайн-баз данных: PubMed, Google Scholar и eLibrary. Были исследованы документы, опубликованные и найденные в режиме «расширенного поиска», с использованием кросс-корреляции со следующими ключевыми словами: «atopic dermatitis» («атопический дерматит»), «oral manifestations» («проявления в полости рта»), «periodontitis»/«рeriodontal disease» («пародонтит») «allergies» («аллергия»), которые были идентифицированы и отобраны в соответствии с рассматриваемой темой.

Первоначально было найдено 26 470 полнотекстовых публикаций, в которых рассматривалась связь заболеваний полости рта и атопических заболеваний.

В дальнейшем статьи отбирались по критериям:

 1) название и/или аннотация статьи включают термины «periodontitis»/«рeriodontal disease» («пародонтит») и «atopic dermatitis» («атопический дерматит»);

2) полный текст опубликован и/или доступен в Интернете с 2016 г. по октябрь 2023 г.;

3) оригинальные исследования, отчеты о клинических случаях.

Публикации, в которых не рассматривались заболевания пародонта и атопический дерматит, систематические обзоры литературы, мета-анализы были исключены.

После применения критериев включения и исключения (рисунок 1) удалось отобрать только 3 исследования, в полной мере соответствующих взаимосвязи заболеваний пародонта и атопического дерматита (табл. 1).

Рис.1 Табл.1

Результаты и обсуждение

Изучение этиологии и патогенеза пародонтита является важным фактором поиска оптимальных путей лечения данной патологии. В настоящее время установлены три основных фактора развития заболеваний пародонта: 1) биопленка на поверхности зуба, являющаяся резервуаром пародонтопатогенной микрофлоры; 2) ткани пародонта, как источник медиаторов воспаления; 3) общая ответная реакция организма на патогенное воздействие [13]. Одним из наиболее значимых звеньев патогенеза пародонтита является воспаление, вызванное продуктами жизнедеятельности бактерий, в основном Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Actinobacillus actinomycetemcomitans [14]. По мере того как воспаление пародонта прогрессирует от гингивита до пародонтита, анаэробные микроорганизмы колонизируют все более глубокие пародонтальные карманы. Пролиферация анаэробных грамположительных бактерий инициирует иммунный ответ, вызывая хроническое воспаление и разрушение тканей пародонта [15, 16].

Искаженная воспалительная реакция может преодолеть регуляторную реакцию аллерген-специфичных Т-регуляторных клеток и перенаправить их на патогенный и провоспалительный фенотип. Происходит выработка и распространение по кровеносной системе С-реактивного белка и таких медиаторов воспаления как фактор некроза опухоли альфа (TNF) -α), интерлейкин (IL)-1, IL-2 и IL-8, а также простагландины (PGE) [17-19]. Десневые фибробласты (GFs) отвечают за поддержание структуры и целостности тканей и модулируют иммунный ответ на патогены полости рта. Хотя активация GFs способствует уничтожению инвазивных бактерий и разрешению воспаления, их неконтролируемая или чрезмерная активация может способствовать воспалению и разрушению кости при пародонтите [20, 21].

С медицинской и терапевтической точки зрения крайне важно понять, является ли связь между пародонтитом и сопутствующими заболеваниями просто коррелятивной или обусловлена причинно-механистическими взаимодействиями [22]. Предполагается, что пародонтит, участвуя в патогенезе ряда системных заболеваний, может вызывать системное воспаление посредством активации общих воспалительных путей и дисбаланса в системе цитокиновой регуляции вызывая провоспалительный каскад [12, 22-25]. В 2017 году Американская академия пародонтологии в сотрудничестве с Европейской федерацией пародонтологии разработала новую классификацию заболеваний пародонта, включив в нее «пародонтит как проявление системных заболеваний» [26].

Наличие патологии полости рта у пациентов с атопическими заболеваниями может с одной стороны привести к ухудшению течения атопического заболевания, а с другой стороны, атопическое заболевание может способствовать развитию заболеваний полости рта [27].

Дисфункция кожного барьера, и иммунная дисрегуляция считаются основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе развития атопического дерматита [28-31]. Существенную роль в его патогенезе играет пищевая аллергия [32]. Наиболее значимым генетическим фактором риска АД является мутация с нарушением функции филаггрина (FLG), играющего важную роль в поддержании кожного барьера [33]. Считается, что недостаток филаггрина в слизистой оболочке полости рта повышает предрасположенности к сухости и инфицированию Streptococcus mutans [34]. Нарушение барьерной функции у пациентов с АД может привести к частым микробным инфекциям и увеличению трансэпидермальной потери воды, на фоне нарушения целостности слизистой оболочки, приводящие и к ассоциированным с АД проявлениям в полости рта [30]. CD4 + CD25+ Treg-клетки были обнаружены как при гингивитах, так и при пародонтитах. Высказывается предположение, что Treg-клетки участвуют как в иммунных реакциях на патогены полости рта, так и в аллергических заболеваниях [21].

Исследования, посвященные связи заболеваний пародонта с атопическими заболеваниями малочисленны. Наибольшее число отечественных и зарубежных исследований посвящено изучению взаимосвязей между заболеваниями полости рта и атопической бронхиальной астмой [35-40]. Связь заболеваний пародонта с такими заболеваниями как атопический дерматит, атопический ринит, пищевая аллергия изучена недостаточно. Среди русскоязычной литературы обнаружена лишь одна статья, посвященная коморбидности хронического генерализованного пародонтита и пищевой аллергии [41] и статья, раскрывающая роль микозов слизистых оболочек в хронизации атопического дерматита у подростков [42].

Результаты зарубежных исследований о связи заболеваний полости рта с атопическими заболеваниями более многочисленны, но противоречивы. Представлены данные как об прямой [14, 30, 34, 43-46], так и обратной связи между ними [47, 48]. Такое расхождение связано с наличием двух гипотез -  гигиенической и перекрестной реактивности. Гигиеническая гипотеза, постулирующая, что раннее воздействие ряда микробов или комменсалов важно для тренировки иммунной системы, была предложена для объяснения связи между заболеваниями пародонта и дерматологическими заболеваниями у детей. Было высказано предположение, что  воздействие бактерий полости рта, включая патогены, вызывающие гингивит и пародонтит, может в какой-то мере предотвращать развитие аллергических заболеваний [49, 50]. Имеются данные, позволяющие предположить, что такое воздействие может происходить как перинатально, так и внутриутробно. Предполагается, что недостаточное микробное воздействие предотвращает переход от Th-2-опосредованного ответа с доминированием цитокинов к Th-1-опосредованному клеточному ответу. Другая парадигма предполагает, что раннее воздействие бактерий позволяет эффективно тренировать Т-регуляторные (Treg) клетки, которые контролируют Th-клетки. Таким образом, раннее обучение врожденной иммунной системы бактериями полости рта может влиять на адаптивный иммунный ответ на патогены, как оральные, так и неоральные, и, следовательно, на фенотип воспалительной реакции. В соответствии с гипотезой перекрестной реактивности считается, что очаговые инфекции полости рта могут способствовать дерматиту за счет образования белков теплового шока и что перекрестная реактивность между бактериальными белками теплового шока и Hsp60 может вызывать системные иммуногенные эффекты [51]. Обе эти гипотезы подтверждают, что стоматологические заболевания вовлечены в патогенез атопического дерматита, но механизмы вовлечения спорны [14].

Атопические заболевания, включая пищевую аллергию, аллергический ринит, аллергическую астму, атопический дерматит и хроническую крапивницу, поражают более 20% населения в развитых странах [28]. Учитывая, что на течение заболеваний пародонта у пациентов с атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом существенное влияние оказывает прием местных и системных лекарственных препаратов [52, 53], мы акцентировали свое внимание на изучение связи между пародонтитом и атопическим дерматитом.

Один из последних обзоров, посвященный оральным проявлением атопического дерматита был представлен A.D. Oliveira et al. в 2018 году и включал 6 исследований, проведенных по 2015 год включительно. Сообщалось, что пациенты с атопическим дерматитом, как правило, имеют более высокую частоту кариозных поражений, также выявлена корреляция Candida с атопическим дерматитом [54], однако возможная связь атопического дерматита с заболеваниями пародонта не рассматривалась.

По результатам систематического обзора Р. Macklis et al. (2020), был сделан вывод, что атопический дерматит связан с гингивитом, зубной болью и инфекциями полости рта. Авторы подчеркивают, что хотя результаты не были полностью последовательными, большинство данных подтверждают идею о том, что улучшение здоровья пародонта положительно влияет на обсуждаемые заболевания. В целом, эти результаты позволяют предположить, что комменсальные бактерии, связанные со здоровьем пародонта, могут действовать как защитная мера, а дисбиотические биопленки, связанные с пародонтитом, могут способствовать развитию дерматологических заболеваний либо напрямую, либо путем стимуляции иммуновоспалительных путей [51].

В поперечном исследовании J. Smirnova et al. (2020) была изучена взаимосвязь между атопическим дерматитом и другими распространенными хроническими заболеваниями у взрослых. Использовались данные Life and Health (Liv och Hälsa), опроса населения, проведенного с марта по июнь 2017 года в Швеции. Анкета по почте была распространена среди случайной выборки включающей 78004 взрослых. Для изучения связи АД с распространенными хроническими заболеваниями использовалась бинарная и полиномиальная логистическая регрессия. Об АД сообщили 4175 респондентов, что составляет почти 14% исследуемой популяции, состоящей из 34313 взрослых. Средний возраст респондентов - 62 года. Результаты показали положительную связь между атопическим дерматитом и хроническими заболеваниями, включая заболевания полости рта: кариес (aOR = 1,25, 95% ДИ: от 1,04 до 1,49), кровоточивость десен (aOR = 1,69, 95% ДИ: от 1,38 до 2,08), пародонтит (aOR = 1,42, 95% ДИ: от 1,13 до 1,77), чувствительность зубов (aOR = 1,57, 95% ДИ: от 1,35 до 1,82) и сухость во рту (aOR = 1,52, 95% ДИ: от 1,33 до 1,74) [55].

Valenzuela et al. (2021) провели оценку распространенности и интенсивности пародонтита у лиц с АД и здоровых людей в пилотном наблюдательном исследовании. Всего обследовано 46 человек: 23 пациента с АД и 23 здоровых (контрольная группа) в Международном центре клинических исследований и в стоматологической клинике Университета Андреса Белло. Диагноз АД был поставлен дерматологом на основании истории болезни и осмотра. Статус пародонта и гигиенические привычки оценивались посредством полной пародонтограммы полости рта и заполнения истории болезни. У лиц с АД наблюдался легкий пародонтит в 33,33%, умеренный пародонтит в 38,10% и прогрессирующий пародонтит в 28,57% случаев. В контрольной группе пародонтит легкой степени наблюдался в 80%, пародонтит средней степени тяжести в 10% и пародонтит тяжелой степени в 10% случаев. Лица с АД по сравнению с контрольной группой имели повышенный риск развития умеренного (ОШ: 9,14; 95% ДИ: 1,53–54,54; р=0,015) и прогрессирующего пародонтита (ОШ: 6,85; 95% ДИ: 1,09–42,75; р=0,039). Был сделан вывод, что лица с АД имеют более высокую распространенность среднетяжелого и тяжелого пародонтита по сравнению с контрольной группой, что подтверждает прямую связь между АД и заболеваниями пародонта средней и тяжелой степени [56].

Tursas et al. (2021) изучали связь состояния пародонта с кожными заболеваниями: атопический дерматит, себорейный дерматит и нуммулярная экзема. Исследуемая популяция, включающая 1871 человек в возрасте 46 лет Северной Финляндии 1966 года (NFBC1966). Состояние пародонта оценивали по количеству участков с кровоточащими пародонтальными карманами глубиной ≥4 мм. Диагнозы кожных заболеваний после клинического обследования были поставлены согласно Международной классификации болезней. Коэффициенты распространенности (PRR) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) оценивались с использованием моделей регрессии Пуассона с устойчивой дисперсией ошибок. Никакой связи между кровоточащими пародонтальными карманами и атопическим дерматитом обнаружено не было [57].

В двух статьях (поперечное исследование и обсервационное пилотное исследование), проведенных в Швеции и Испании у взрослых пациентов, установлена положительная связь между пародонтитом и атопическим дерматитом [55, 56]. В одном исследовании, проведенном у взрослых в Финляндии связи между атопическим дерматитом и пародонтитом не установлено [57]. Других исследований, посвященных связи пародонтита и атопического дерматита в доступной литературе нами найдено.

Заключение

На сегодняшний день пародонтальный статус пациентов с атопическим дерматитом остается малоизученным, а доказательства, связывающие с ним заболевания полости рта неоднозначны. В представленных исследованиях частично была подтверждена прямая связь между заболеваниями пародонта и атопическим дерматитом, но гигиеническая гипотеза, в соответствии с которой между заболеваниями пародонта и атопическими заболеваниями существует обратная связь, не нашла своего подтверждения.

About the authors

Olga S. Donskaya

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: olia.kafedra.psz@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3477-2987
SPIN-code: 1713-9441

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 6-8 L’va Tolstogo street,197022 Saint Petersburg

Ekaterina I. Berdnikova

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: berdnikova.ekaterina.81@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-1842-0320
SPIN-code: 3111-4682

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files