Innovative method for determining the central ratio of the jaws as an effective clinical method for improving the quality of full removable dental prosthetics

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

В современных условиях в повсеместной клинической практике при протезировании больных с полной адентией получили популярность анатомо-физиологический метод и его модификации. Суть метода заключается в определении центрального соотношения челюстей (ЦСЧ) с использованием прикусных восковых валиков, в том числе на жестких пластмассовых базисах [1–9]. Однако при всей надежности и простоте применения данный способ не лишен недостатков, а именно:

1) восковой шаблон даже при наличии жесткого базиса подвержен деформации при извлечении из полости рта, транспортировке, гипсовке и т. д., что ведет к несоответствию клинически зафиксированного в полости рта ЦСЧ и технически воспроизведенного в артикуляторе в лабораторных условиях;

2) всевозможные модификации анатомо-физиологического метода определения ЦСЧ не позволяют выявить константную точку ЦСЧ в процессе разновекторных функциональных нижнечелюстных движений, как при использовании гнатометра при записи готического угла;

3) очень многое в процессе клинического применения анатомо-физиологического метода определения ЦСЧ зависит от индивидуальных особенностей самого больного, выполняющего инструкции врача — стоматолога-ортопеда, а также врачебной интуиции и клинического опыта специалиста. При этом врач — стоматолог-ортопед клинически не имеет возможности проконтролировать в полном объеме, в истинном ли ЦСЧ больной сомкнул прикусные валики после фиксации центральной окклюзии, пока не увидит итогового результата работы с уже изготовленными полными съемными зубными протезами и не оценит их функциональную эффективность;

4) весь технологический процесс анатомо-физиологического метода определения ЦСЧ привязан к ориентирам (антропометрическим точкам для его определения), расположенным на кожных покровах лица, и общепринятым теориям, основанным на среднестатистической выборке, что в совокупности исключает точную индивидуализацию определения параметра, делая его малоэффективным в сложных и неоднозначно трактуемых клинических ситуациях;

5) большинство полных съемных зубных протезов, сделанных по восковым прикусным валикам, изготавливают в позиции крайней ретрузии, так как врач — стоматолог-ортопед просит больного максимально сместить нижнюю челюсть назад в момент соединения и фиксации восковых шаблонов. Данное обстоятельство приводит к большому объему атрофии опорных тканей протезного ложа и к необходимости адаптации к приспособительному паттерну жевательных движений.

Более прогрессивным способом определения ЦСЧ является функционально-физиологический метод, в частности его модификация с использованием различных конструкций гнатометров для записи готического угла и фиксации ЦСЧ [10–24]. Однако, несмотря на свою прогрессивность, данный метод также не лишен недостатков:

1) метод не учитывает индивидуальные анатомические ориентиры, сохраняющиеся в течение всей жизни, в частности, тип роста, индивидуальное строение и размеры гнатической части лицевого скелета;

2) отсутствует прозрачная и понятная система привязки гипсовых моделей челюстей к конкретному больному;

3) нет четкого протокола ведения цефалометрического анализа во время изготовления протеза. Снимки без протезов и с изготовленными протезами являются лишь индикатором, свидетельствующем о точности попадания клиницистом во время изготовления протезов в ЦСЧ, соответствующее индивидуальным анатомическим характеристикам больного.

Таким образом, у всех известных методов определения ЦСЧ есть главный недостаток: все они опираются на кожные ориентиры, являющиеся непостоянными и определяемые врачом на глаз, и слизистые ориентиры в модельном анализе, которые также являются непостоянными, так как слизистая, как и кожа, подвижна, хоть и в меньшей степени. Исходя из этого, важно не испортить идеальный модельный анализ путем передачи в лабораторию неточного оттиска с оттяжками либо передавленной слизистой. Поэтому возникает проблема (она же — главный вопрос): как учесть стабильные костные ориентиры при создании протезов?

Цель работы — повысить эффективность полного съемного зубного протезирования путем совершенствования функционально-физиологического метода определения ЦСЧ с использованием гнатометра и телерентгенографического исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Добавление в порядок проведения функционально-физиологического метода определения ЦСЧ анализа телерентгенограммы (ТРГ), учитывающего стабильные костные ориентиры и позволяющего объективно определить индивидуальные анатомические параметры больного.

Описание технологии

После получения функциональных оттисков с беззубой верхней и нижней челюсти были изготовлены модели челюстей из высокопрочного гипса. Первым этапом выполнен модельный анализ для установки гнатометра, а именно:

1) отмечены ретромолярные бугорки нижней челюсти и их центр;

2) найдено и отмечено самое глубокое место в переходной складке в области фронтальных зубов нижней челюсти;

3) отмечены крылочелюстные складки и резцовый сосочек на верхней челюсти;

4) отмечена точка перехода мягкого неба в твердое на верхней челюсти;

5) отмечены срединный шов, торус и слепые отверстия на верхней челюсти.

Далее на модель наносят слой изоляционного материала (типа «Изокол»), после чего на фотополимерные плашки устанавливаются компоненты гнатометра: на верхней челюсти — в самое глубокое место для создания максимально возможного пространства для регулировки окклюзионной высоты, в месте перехода мягкого нёба в твердое фиксируют писчик в форме шара. Именно форма шара позволяет пациенту совершать функциональные движения во всех плоскостях и под любыми углами (рис. 1).

 

Рис. 1. Часть гнатометра, монтируемая на верхнюю челюсть.

Fig. 1. Part of the gnatometer mounted on the upper jaw.

 

Однако на писчике в форме шара особенности устройства не заканчиваются: плиты для записи готического угла также имеют различные формы и модификации для наиболее удобного использования прибора в различных клинических ситуациях. Существуют плиты для пациентов как с различными типами зубоальвеолярных дефектов (включенными и концевыми), так и с полным комплектом зубов. На плите для записи присутствуют механические ретенционные пункты для более жесткого сцепления с базисом и 3 отверстия для крепления зажима, которые позволяют зафиксировать его в любом положении на всей площади плиты.

На нижней челюсти в соответствии с протетической плоскостью устанавливают плиту для записи готического угла: другое расположение плиты не позволит пациенту совершать функциональные движения. Протетическая плоскость имеет 3 точки опоры — известный всем малый треугольник Бонвиля. На челюсти с зубами он представляет собой вершины дистальных бугров первых моляров и точку в центре зубного ряда нижней челюсти между медиальными уголками режущего края нижних резцов. На беззубой челюсти протетическая плоскость начинается из центра ретромолярных бугорков и в том же месте соприкосновения медиальных уголков режущих краев нижних резцов.

 

Рис. 2. Часть гнатометра, монтируемая на нижнюю челюсть.

Fig. 2. Part of the gnatometer mounted on the lower jaw.

 

Рис. 3. Фиксация писчика зажимом.

Fig. 3. Fixing the scribe with a clip.

 

Как мы знаем из окклюзионного стандарта П. Лерча [25], созданного для изготовления прикусных валиков, эта точка находится на высоте 15–18 мм от самого глубокого места в переходной складке нижней челюсти в области фронтальных зубов: это утверждение основано на том, что апекс зубов 3.1 и 4.1 соответствует переходной складке в области зуба, а длина канала зубов 3.1 и 4.1 в среднем равна 15 мм, следовательно, расстояние от переходной складки до режущего края в среднем равно 15–18 мм.

Поскольку автор [25] при создании концепции объяснял наличие верхней и нижней границы значения возрастным истиранием зубов и уменьшением длины канала для возрастных больных, мы используем данное значение по нижней границе, т. е. 15 мм. На этом этапе очень важно соблюсти наклон протетической плоскости, иначе шар в соответствии с феноменом Христенсена [26] будет отрываться от плиты во время функциональных движений. После установки элементов гнатометра на жесткий базис согласно этим ориентирам собранный гнатометр передают в клинику для определения ЦСЧ. В клинике после установки гнатометра в полость рта определяют высоту прикуса методом вычета 2 мм от высоты физиологического покоя. Далее после фиксации высоты прикуса посредством контргайки на верхней челюсти на нижнюю плиту наносят перманентный маркер (также для этих целей можно использовать окклюзионный спрей), после чего гнатометр помещают в полость рта и пациента просят выполнить функциональные нижнечелюстные движения: 1) вперед — назад (протрузия — ретрузия); 2) влево — в центр (латеротрузия левая — ЦСЧ); 3) вправо — в центр (латеротрузия правая — ЦСЧ); 4) влево — вправо (латеротрузия левая — латеротрузия правая). После данной манипуляции гнатометр извлекают из полости рта для анализа полученного графика. Точка пересечения всех линий — ЦСЧ, однако не стоит спешить фиксировать ее — для контроля необходимо провести повторное исследование, перед которым нужно закрасить все помехи маркером и отметить точку найденного центра при первичном исследовании. В случае если центр, полученный после второго исследования, совпадет с первым, ЦСЧ определено правильно, и его необходимо зафиксировать. Перед тем как зафиксировать ЦСЧ, необходимо установить зажим на расстоянии 5–8 мм (в зависимости от длины протрузионной линейки артикулятора) по графику протрузионной дорожки для записи данных угла сагиттального суставного пути в соответствии с феноменом Христенсена. После этого гнатометр помещают в полость рта, и положение протрузии фиксируют силиконовым регистратом из лабораторного силикона. Далее гнатометр снова извлекают из полости рта, разъединяют и извлекают протрузионный регистрат, после чего для фиксации найденного положения применяют зажим, позволяющий зафиксировать шар под разными углами посредством винта. Отверстие в зажиме позволяет точно прицелиться в точку ЦСЧ на графике для установки зажима, дополнительно для надежной транспортировки гнатометр во рту связывают лабораторным силиконом. Во время выполнения ТРГ-исследования гнатометр помещают в полость рта, после чего выполняют анализ полученного снимка (рис. 4).

 

Рис. 4. Снимок телерентгенограммы и его анализ.

Fig. 4. A snapshot of the telerentgenogram and its analysis.

 

Поскольку цефалометрия столь тесно связана с прогнозированием роста у детей, она не получает должного внимания в качестве средства, помогающего планировать ортопедическое лечение у взрослых. Кроме того, сложность анализа роста приводит к ненужным и затрудненным попыткам упростить цефалометрию для применения общими стоматологами и стоматологами, специализирующимися на реставрации. Однако метод обладает большой ценностью в анализе проблем окклюзии, а поскольку анализ роста необязателен для зрелых пациентов, применение цефалометрии может быть упрощено. Абсолютная приверженность цефалометрическим нормам не обеспечивает достаточной информации для принятия окончательного лечебного решения [27]. Ее применение должно сочетаться с анализом факторов, актуальных для беззубых челюстей, для принятия окончательного лечебного решения. Для стоматологов-ортопедов цефалометрия представляет особый интерес, так как по сути является рентгеновским снимком в сагиттальной проекции с лицевой дугой. Именно наличие двух ушных упоров и носового упора, как у лицевой дуги, и послужило причиной большого интереса со стороны врачей — стоматологов-ортопедов к снимкам ТРГ. В первую очередь необходимо определить скелетный класс. Это можно произвести множеством способов. Наиболее простым и удобным для проведения в клинике являются анализ по Witz и определение параметров, характеризующих вертикальные размеры лица: N – me (PN), т. е. передняя высота лица измеряется как проекционное расстояние по носовой плоскости между точками N и me. У мужчин этот показатель в норме составляет 124,38±3,62 мм, у женщин 112,46±3,17 мм [28]. В нашем случае он составлял 125 мм, т. е. вертикальный размер лица соответствует норме, следовательно, высота окклюзии в момент определения ЦСЧ не была завышена или занижена. Далее данные анализа цефалометрии, лицевой дуги, гнатометр и гипсовые модели челюстей передают в лабораторию для выполнения постановки зубов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данным методом было изготовлено 100 протезов для 74 пациентов на базе стоматологической поликлиники Красноярского государственного медицинского университетп имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого и ООО Стоматологическая практика «Дента-лайф». После изготовления были сделаны дополнительные ТРГ для контроля результатов определения ЦСЧ и положения головок нижней челюсти, итого в ходе сравнительного корреляционного анализа снимков ТРГ со старыми протезами до лечения, с гнатометром в полости рта во время лечения и с новыми протезами спустя 2 мес после лечения. Рентгенологическое исследование со старыми протезами в полости рта выявило, что у 42 (57%) исследуемых было нарушение высоты вертикальной окклюзии в прикусе, что мешало совершению функциональных движений в полости рта. Также эти больные были лишены состояния физиологического покоя, что проявлялось нахождением в состоянии сомкнутых зубов в бытовой жизни, 17 (23%) исследуемых имели сниженную высоту окклюзии, это сопровождалось следами от зубов на языке, так как больные рефлекторно прокладывали язык между протезами для восстановления физиологической высоты прикуса. И лишь 13 (19%) исследуемых имели физиологическую высоту прикуса.

ОБСУЖДЕНИЕ

После протезирования с использованием усовершенствованного метода на контрольной рентгенограмме у 71 (95,9%) пациента имелась физиологическая высота прикуса, у 3 пациентов (4,1%) отмечалось снижение высоты прикуса. Проанализировав причины этого, мы установили, что у этих пациентов были нарушены сроки между удалением зубов и протезированием, вследствие чего протезы требовали перебазировки на момент контрольной ТРГ.

Также на снимках ТРГ со старыми протезами в полости рта у 44 (60%) пациентов имелось несоответствие скелетного класса и зубоальвеолярного класса по Энглю, 95 (95%) протезов было изготовлено в ортогнатическом прикусе (I класс Энгля), после протезирования с использованием усовершенствованного метода на контрольных снимках у 74 (100%) исследуемых имелось полное соответствие скелетного и зубоальвеолярного класса по Энглю. Это связано с тем, что в протокол были добавлены ТРГ-исследование и алгоритм учета его данных при постановке зубов в базис протеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ определения ЦСЧ позволяет высокоточно, в соответствии с индивидуальными анатомическими параметрами и особенностями определить высоту прикуса и центральную окклюзию больного как макет для реконструкции будущего зубного ряда с учетом и в соответствии со скелетным классом по Энглю. Также данный способ позволяет определить плоскости и зуботехнические ориентиры для оптимальной, индивидуально ориентированной постановки искусственных зубов, дающей эффективные эстетические, функциональные и физиологические характеристики реконструкции окклюзии, адаптированной к анатомическим особенностям челюстно-лицевой области конкретного больного. Данные, полученные в ходе рентгенологического анализа, позволяют дополнить стоматологическую карту пациента информацией для улучшения каждого последующего протезирования и проводить корреляционный анализ изменений в зубочелюстной системе в период ношения протезов. Также данная методика позволяет проводить диагностику соответствия истинного ЦСЧ и окклюзии, воссозданной в ходе протезирования ортопедическими конструкциями. Данные обстоятельства в совокупности повышают эффективность медико-социальной реабилитации больных с полной адентией при использовании ортопедических методов лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

作者简介

Bogdan Cherkashin

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: bogdancherk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8003-2752
俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

Taras Furtsev

Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: taras.furtsev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5300-9274

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

参考

补充文件