Effect of psychotherapy on the efficacy of treatment for chronic oral mucosal diseases

Marina A. Kinkulkina; Кинкулькина Марина Аркадьевна; Marina V. Knyazeva; Князева Марина Витальевна; Yana V. Samokhlib; Самохлиб Яна Владимировна; Irina A. Paramonova; Парамонова Ирина Андреевна; Yuri O. Paramonov; Парамонов Юрий Олегович; Galina N. Shelemetyeva; Шелеметьева Галина Николаевна

doi:10.17816/dent316452

Effect of psychotherapy on the efficacy of treatment for chronic oral mucosal diseases

Authors: Kinkulkina M.A.¹, Knyazeva M.V.¹, Samokhlib Y.V.¹, Paramonova I.A.¹, Paramonov Y.O.¹, Shelemetyeva G.N.²
Affiliations:
1. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
2. Private dental practice
Issue: Vol 27, No 5 (2023)
Pages: 423-430
Section: Clinical Investigation
URL: https://rjdentistry.com/1728-2802/article/view/316452
DOI: https://doi.org/10.17816/dent316452
ID: 316452

Cite item

Full Text

Open Access
Restricted Access

Access granted
Restricted Access

Subscription or Fee Access

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

BACKGROUND: Psychological factors negatively affect the development and course of chronic oral mucosal diseases.

AIM: To evaluate the effect of psychological support on the effectiveness of therapy for lichen planus and chronic recurrent aphthous stomatitis.

MATERIALS AND METHODS: The cohort of a nonrandomized clinical trial involved 64 patients, including 46 women (71.8%) and 18 men (28.2%). The average patient age was 60.3±3.0 years. The patients were divided into groups based on their consent to work with a psychologist. The study group provided consent for psychological support, whereas the comparison group refused psychological support. Anamnestic examination included an assessment of the quality of life, severity of pain syndrome on a visual analog scale, and anxiety on the Beck anxiety inventory. Clinical examination was performed according to the standard method of dental examination.

RESULTS: After treatment in the study group, a significant decrease in anxiety, a decrease in the severity of pain syndrome, and an improvement in the quality of life were observed. In the comparison group, a tendency to decrease the severity of pain syndrome, without a statistically significant change in the level of anxiety or an improvement in the quality of life, was noted.

CONCLUSION: Psychological correction in the complex treatment of patients with chronic diseases of the oral mucosa increases patient compliance and the effectiveness of treatment of the underlying disease.

Keywords

oral lichen planus, recurrent aphthous stomatitis, anxiety, oral health related quality of life

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Хронические заболевания слизистой оболочки рта (СОР) характеризуются длительным течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой малигнизации и зачастую сопровождаются значительным снижением качества жизни пациентов [1].

Распространённость хронических заболеваний СОР неодинакова в различных возрастных группах. По данным С.И. Гажвы и соавт., общая распространённость заболеваний СОР среди населения Владимирской области в возрасте от 21 года до 74 лет составляла 36%. Красный плоский лишай (КПЛ) наиболее часто выявляли у пациентов 35–64 лет, и его распространённость составила 4,8%. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) был диагностирован в 5,1% случаев и встречался примерно с одинаковой частотой во всех возрастных группах [1]. Сходные данные были получены при анализе стоматологической заболеваемости СОР в Нижегородской области [2]. При этом КПЛ был наиболее часто диагностируемым заболеванием СОР (23%). ХРАС был выявлен у 11% пациентов. По данным М.П. Харитоновой и соавт., в структуре стоматологической заболеваемости СОР Свердловской области частота выявления КПЛ составила 14,5% с преобладанием типичной формы (82%), а частота выявления ХРАС достигала 6,9% [3]. Согласно опубликованному в 2020 году систематическому обзору с метаанализом, средняя распространённость КПЛ в мире составляла 0,89–0,98%, при этом распространённость данного заболевания среди пациентов до 40 лет составляла 0,62%, а после 40 лет — 1,9% [4]. Согласно данным S. Jurge и соавт., распространённость ХРАС в различных странах составляет от 5 до 60% в зависимости от обследованной группы пациентов [5].

Многие авторы указывают на взаимосвязь между психологическими факторами и развитием хронических заболеваний СОР [6, 7]. В последние десятилетия в силу ускорения темпа жизни и стремительного развития научно-технического прогресса увеличивается число людей, испытывающих нервное перенапряжение, пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные состояния. По данным Всемирной организации здравоохранения (2017), более 300 млн человек живут с депрессией, а распространённость заболевания с 2005 по 2015 год увеличилась на 18% [8]. По данным Д.И. Боечко и соавт., во время пандемии коронавируса распространённость депрессивных и тревожных состояний среди населения составила 54,5% и 41,2% соответственно [9].

Учитывая взаимосвязь хронических заболеваний СОР и психологических факторов, можно предположить, что психологическое сопровождение может способствовать большей эффективности стоматологического лечения и снижению частоты рецидивов. Например, X. Song и соавт. описали клинический случай КПЛ, ранее плохо поддававшегося стандартной терапии, при котором значительного улучшения удалось добиться благодаря включению в комплексный план психотерапевтического лечения с назначением препаратов бензодиазепинового ряда [10].

Цель исследования — оценить влияние психологического сопровождения на эффективность терапии хронических заболеваний СОР (ХРАС и КПЛ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол 10-22 от 19.05.2022).

Работа выполнялась с использованием инфраструктуры уникальной научной установки «Трансгенбанк».

В данном клиническом нерандомизированном исследовании приняли участие 64 пациента (46 женщин и 18 мужчин), обратившиеся в Институт стоматологии им. Е.В. Боровского в период с мая по ноябрь 2022 года по поводу хронических заболеваний СОР. Средний возраст пациентов составлял 60,3±3,0 года.

Критериями включения были возраст старше 18 лет, наличие клинически подтверждённого ХРАС или КПЛ, средний или высокий уровень тревожности (более 21 балла по шкале тревожности Бека), подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были наличие декомпенсированных системных заболеваний (сахарный диабет, инфекционный гепатит, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные заболевания), беременность, отказ от лечения, онкологические заболевания, установленный психиатрический диагноз.

Пациентам на этапе включения в исследование предлагали наряду с лечением у врача-стоматолога проконсультироваться у психолога и получить психологическое сопровождение. Пациентов, согласившихся на психологическое сопровождение, включали в группу исследования; пациентов, отказавшихся от психологической поддержки, включали в группу сравнения.

Стоматологическое лечение ХРАС и КПЛ проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями по одинаковым схемам в обеих группах [11, 12].

В ходе исследования была проведена оценка стоматологического статуса пациентов по стандартной методике стоматологического обследования, включающей расспрос и клиническое обследование. Была также проведена оценка стоматологического качества жизни, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и оценка тревожности по шкале Бека. Данное обследование проводили в начале исследования и после завершения стандартных этапов лечения (через 6 мес).

Статистическую обработку результатов исследования проводили в программе RStudio версии 1.2.1335. Для оценки различий порядковых и количественных переменных для независимых групп использовали критерий Манна–Уитни, для зависимых групп — критерий Уилкоксона. Для оценки различий между распределением номинативных переменных использовали точный тест Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В группу исследования включили 40 пациентов, согласившихся на участие в программе психологического сопровождения в сочетании со стандартным лечением заболеваний СОР. В группу сравнения включили 24 пациента, отказавшихся от психологического сопровождения. Большинство пациентов второй группы не считали такое сопровождение необходимым (14 человек, 58%). Кроме того, 17% пациентов мотивировали свой отказ отсутствием времени и 17% — отсутствием финансовых средств.

Таблица 1. Динамика уровня тревожности по шкале Бека у пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта до и после лечения

Table 1. Dynamics of anxiety level on Beck Anxiety Inventory in patients with chronic diseases of oral mucosa before and after treatment

Показатель	С психологическим сопровождением (n=40)			Без психологического сопровождения (n=24)
Показатель	До	После	∆	До	После	∆
Степень тревожности, чел. (%)
Низкая	–	2 (5)	–	–	–	–
Средняя	18 (45)	24 (60)	–	18 (75)	18 (75)	–
Высокая	22 (55)	14 (35)	–	6 (25)	6 (25)	–
Значимость отличий	p=0,34061		–	–		–
Балл
m±sd	39,9±12,1	33,3±8,7	6,6±8,6	40,4±8,7	40,25±8,6	0,2±2,1
Медиана [Q1; Q3]	38,5 [29, 3; 52]	33 [28; 38, 3]	4 [1, 8; 11, 5]	39,5 [36; 42, 3]	38,5 [37; 59]	–1 [–1; 2]
Значимость отличий	p=0,0021682		–	p=0,85622		p=0,0090063

Примечание: 1 — по результатам точного теста Фишера; 2 — по результатам теста Уилкоксона между показателями до лечения и после лечения в каждой подгруппе; 3 — по результатам теста Манна–Уитни между разницей баллов в подгруппах; Q1 — 25-й процентиль; Q3 — 75-й процентиль.

Note: 1 — by Fisher’s exact test; 2 — by Wilcoxon test between pre-treatment and post-treatment scores in each subgroup; 3 — by Mann–Whitney test between subgroup score differences; Q1 — 25th percentile; Q3 — 75th percentile.

До начала лечения не было зафиксировано достоверных отличий по средним баллам тревожности по шкале Бека между подгруппами с психологическим сопровождением и без (р=0,8303) (табл. 1). После проведённого лечения средний балл по шкале тревожности значимо снизился в группе с психологическим сопровождением — в среднем на 6,6 пункта (р=0,009006), а в группе без психологического сопровождения не было зафиксировано значимых изменений (р=0,8562).

Распределение по уровню тревожности не отличалось значимо между подгруппами до начала терапии. Большинство пациентов имели средний либо высокий уровень тревожности. Не было также зафиксировано достоверного изменения уровня тревожности после проведённого лечения в обеих группах. Однако в группе с психологической поддержкой после лечения с 45% до 60% увеличилась доля пациентов со средним уровнем тревожности и с 55% до 35% снизилась доля пациентов с высоким уровнем тревожности.

Таблица 2. Динамика выраженности болевого синдрома у пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта по визуально-аналоговой шкале до и после проведённого лечения

Table 2. Dynamics of pain syndrome severity in patients with chronic diseases of oral mucosa on a visual analog scale before and after treatment

Показатель	С психологическим сопровождением (n=40)			Без психологического сопровождения (n=24)
Показатель	До	После	∆	До	После	∆
Значение по визуально- аналоговой шкале, баллов	35±12 34 [27, 5; 40, 3]a	27±10 28 [19, 8; 36]A	8±11 4,5 [0; 15, 8]	35±11 31,5 [27; 37, 5]a	30±9 29 [24, 3; 34, 3]A	5±9 2 [–1; 4,8]
Значимость отличий	p=0,0076011		–	p=0,099331		p=0,37822

Примечание: 1 — по результатам теста Уилкоксона между показателями до лечения и после лечения в каждой подгруппе; 2 — по результатам теста Манна–Уитни между разницей баллов в подгруппах; a — достоверность отличий между группами до лечения; A — достоверность отличий между группами после лечения.

Note: 1 — by Wilcoxon test between pre-treatment and post-treatment scores in each subgroup; 2 — by Mann–Whitney test between the difference of scores in subgroups; a — reliability of differences between groups before treatment; A — reliability of differences between groups after treatment.

До начала лечения не было зафиксировано достоверных отличий в выраженности болевого синдрома, оценённого по ВАШ, между подгруппами с психологическим сопровождением и без (р=0,8152) (табл. 2). Средний балл по ВАШ после проведения лечения значимо снизился в группе с психологическим сопровождением (в среднем на 8 пунктов, р=0,009006), а в группе без психологического сопровождения была отмечена тенденция к снижению данного показателя в среднем на 5 пунктов, однако, не достигшая уровня статистической значимости (р=0,09933).

До начала терапии не было зафиксировано достоверных отличий по пунктам опросника оценки качества жизни (OHIP-14), связанного со здоровьем полости рта, между подгруппами (табл. 3).

Таблица 3. Оценка качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта по подразделам опросника OHIP-14 до и после проведённого лечения

Table 3. Assessment of the quality of life of patients with chronic diseases of oral mucosa according to the subsections of the OHIP-14 questionnaire before and after treatment

Подразделы OHIP-14

С психологическим сопровождением (n=40)

Без психологического сопровождения (n=24)

До

После

∆

До

После

∆

Функциональные нарушения (вопросы 1 и 2)

1,5±1,0

1 [1; 1, 25]a

0,9±0,7

1 [0, 8; 1]A

(p=0,01154)

0,6±0,8

0 [0; 1]

1,1±0,5

1 [1; 1]a

1,0±0,7

1 [0, 8; 1, 3]A

(p=0,8501)

0,1±0,8

0 [0; 0]

(p=0,0831)

Физическая боль (вопросы 3 и 4)

5,9±1,9

6 [4; 7, 3]a

3,6±1,4

3,5 [2; 5]A

(p=0,0004485)

2,4±1,7

2,5 [1; 3, 3]

6,4±1,6

6,5 [5; 8]a

5,1±1,3

5 [4; 6]B

(p=0,07314)

1,3±2,1

0 [0; 3, 3]

(p=0,1207)

Психологический дискомфорт (вопросы 5 и 6)

2,7±1,4

3 [2; 3]a

1,8±0,9

2 [1; 2]A

(p=0,008986)

0,9±1,3

0,5 [0; 1]

2,8±0,9

3 [2; 3, 3]a

2,5±0,8

2 [2; 3]B

(p=0,4537)

0,3±1,1

0 [–1; 1]

(p=0,2237)

Физические ограничения (вопросы 7 и 8)

2,7±0,7

3 [2; 3]a

1,8±0,6

2 [1; 2]A

(p=0,001855)

0,9±0,8

1 [0; 1, 3]

2,8±1,1

2 [2; 3, 3]a

2,1±0,7

2 [2; 2, 3]A

(p=0,03054)

0,7±0,8

0,5 [0; 1]

(p=0,5442)

Психические ограничения (вопросы 9 и 10)

2,4±1,0

2 [1, 8; 3]a

1,4±0,8

1 [1; 2]A

(p=0,003641)

1,0±1,3

1 [0; 1, 3]

2,8±0,9

2 [2; 3]a

2,3±0,9

3 [1, 8; 3]B

(p=0,03054)

0,4±0,9

0 [0; 1]

(p=0,1675)

Социальные ограничения (вопросы 11 и 12)

1,0±0,7

1 [1; 1]a

0,6±0,5

1 [0; 1]A

(p=0,04771)

0,4±0,8

0 [0; 0, 3]

1,2±0,6

1 [1; 1, 3]a

1,2±0,4

1 [1; 1]B

(p=1,0)

0,0±0,6

0 [0; 0]

(p=0,2083)

Инвалидизация (вопросы 13 и 14)

1,2±0,4

1 [1; 1]a

0,6±0,5

1 [0; 1]A

(p=0,01922)

0,5±0,8

0 [0; 1]

1,1±0,5

1 [1; 1]a

1,0±0,4

1 [1; 1]B

(p=1,0)

0,1±0,7

0 [0; 0]

(p=0,07639)

Итого

17,2±5,4

15 [13; 20, 3]a

10,7±2,7

11 [9; 13]A

(p=0,0001404)

6,5±5,3

5 [3; 7, 5]

18,1±4,9

17 [14; 21, 5]a

15,2±1,9

15 [14; 16]B

(p=0,02937)

2,9±4,2

2 [0; 4]

(p=0,02094)

Примечание: в скобках приведена достоверность отличий внутри каждой группы после лечения по сравнению с изначальным показателем; a — достоверность отличий между группами до лечения; A, B — достоверность отличий между группами после лечения.

Note: In parentheses is the reliability of differences within each group after treatment compared to the initial score; a — reliability of differences between groups before treatment; A, B — reliability of differences between groups after treatment.

При анализе результатов анкетирования по подразделам опросника было показано, что наибольшее снижение качества жизни у пациентов обеих групп было связано с физической болью. Качество жизни по данному показателю после проведённого лечения увеличивалось в среднем на 2,4 пункта в группе с психологическим сопровождением (p=0,0004485) и на 1,3 пункта в группе без психологического сопровождения (p=0,07314). Аналогичная тенденция наблюдалась по подразделам «психологический дискомфорт» и «физические ограничения», по которым также отмечали значительное снижение качества жизни до начала лечения.

В настоящее исследование включали пациентов с высоким уровнем тревожности (по шкале тревожности Бека), которым была показана терапия у психолога. Несмотря на то, что разделение пациентов по группам происходило не случайным образом (критерием являлось согласие пациентов на работу с психологом), в начале исследования не было обнаружено достоверных различий между группами ни по одному из оцениваемых показателей.

После проведения лечения в группе с психологическим сопровождением отмечали достоверное снижение тревожности (среднего балла), в то время как в группе сравнения уровень тревожности оставался неизменным.

В обеих группах уровень качества жизни на всех этапах исследования можно охарактеризовать как удовлетворительный. Наибольший вклад в снижение качества жизни вносило наличие болевых ощущений, физических ограничений (связанных с определёнными пищевыми ограничениями) и психологического дискомфорта. В обеих группах после проведения лечения отмечали достоверное улучшение качества жизни в целом. Однако в группе исследования достоверное улучшение было зафиксировано практически по всем подразделам, что, вероятно, связано не только с облегчением симптомов основного заболевания, но и с изменением отношения к нему в результате проведённой психологической коррекции. Этим же может объясняться более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ в группе исследования, чем в группе сравнения.

Полученные нами данные о снижении качества жизни, связанного со здоровьем полости рта, у пациентов с КПЛ и ХРАС соответствуют данным проведённых ранее исследований [13–17]. M.K. Al-Omiri и соавт. показали статистически значимое снижение качества жизни, связанного со здоровьем полости рта, у пациентов с ХРАС в период обострений. Авторами также была выявлена корреляционная связь между снижением качества жизни и увеличением степени тревожности и депрессии [14].

Связь между психологическими факторами и развитием заболеваний СОР, по всей видимости, является двусторонней. С одной стороны, сильный стресс, тревожные расстройства и депрессия могут способствовать развитию заболеваний СОР. Так, S. Sen и соавт. показали, что стресс является возможным причинным фактором для развития КПЛ, особенно у женщин в период менопаузы [18]. Была выявлена корреляция между обострениями ХРАС и КПЛ и пережитым накануне стрессом [19]. Повышенная концентрация кортизола, обнаруживаемая в крови и моче пациентов с КПЛ и ХРАС, позволяет предположить, что стресс является своеобразным ко-фактором в этиологии данных заболеваний [20].

С другой стороны, у пациентов с хроническими заболеваниями СОР снижается качество жизни вследствие постоянного дискомфорта или болезненных ощущений, невозможности нормально питаться; на фоне длительно существующих патологических элементов может развиться канцерофобия и другие тревожные расстройства. Так, B.G. Hampf и соавт. показали, что среди пациентов с КПЛ была достоверно выше частота различных психиатрических расстройств, чем в среднем по популяции у пациентов того же пола и возраста [13]. Интересные данные были получены в исследовании M. Soto Araya и соавт., согласно которому для пациентов с КПЛ и ХРАС характерен высокий уровень стресса и тревожности, а для пациентов с синдромом «пылающего рта» — более высокий уровень депрессии и тревожности по сравнению с контрольными группами, аналогичными по полу и возрасту, без заболеваний СОР [15]. Аналогичные результаты были получены в исследовании C. Yang и соавт., которые сообщают об увеличении тяжести депрессии и тревожных расстройств и снижении качества жизни у пациентов, страдающих ХРАС, КПЛ и синдромом «пылающего рта» [21].

Таким образом, включение психотерапии в план комплексного лечения хронических заболеваний СОР может значительно повысить его эффективность [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включение психологической коррекции в комплексный план лечения пациентов с хроническими заболеваниями СОР способствовало достоверному снижению уровня тревожности, более выраженному повышению стоматологического качества жизни и уменьшению выраженности болевого синдрома по сравнению с пациентами, которым психологическая коррекция не проводилась.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. За счёт личных средств авторов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Поддерживается «Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров».

Вклад авторов. М.А. Кинкулькина — обследование и ведение пациентов на этапе психологического сопровождения, оценка результатов на этапе психологического сопровождения; М.В. Князева — концепция и дизайн исследования; Ю.О. Парамонов — сбор и обработка материалов; Я.В. Самохлиб — ведение пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, анализ полученных данных, написание текста; И.А. Парамонова — ведение пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, сбор и обработка материалов; Г.Н. Шелеметьева — ведение пациентов с дисколоритом, проведение процедуры профессионального отбеливания. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи до публикации.

Благодарности. В работе была использована инфраструктура уникальной научной установки «Трансгенбанк».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. At the expense of the authors’ personal funds.

Competing interests. The authors declare no conflict of interests. Supported by the “Project for Improving the Competitiveness of Leading Russian Universities among the World’s Leading Scientific and Educational Centers.”

Authors’ contribution. M.A. Kinkulkina — examination and management of patients at the stage of psychological support, assessment of results at the stage of psychological support; M.V. Knyazeva — concept and design of the study; Yu.O. Paramonov — collection and processing of materials; Ya.V. Samokhlib — management of patients with diseases of the temporomandibular joint, analysis of obtained data, writing text; I.A. Paramonova — management of patients with diseases of the oral mucosa, collection and processing of materials; G.N. Shelemetyeva — management of patients with discoloration, carrying out professional whitening procedures. All authors made significant contributions to the research and preparation of the article, read and approved the final version of the article before publication.

Acknowledgments. The infrastructure of the unique scientific facility “Transgenebank” was used in this study.