THE DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF PERFORATIVE ODONTOGENIC MAXILLITIS

Full Text

Диагностика и лечение пациентов с перфорациями в верхнечелюстную пазуху, а также на этапе формирования ороан-трального свища представляют собой серьезную проблему современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в связи с серьезным осложнением оказания стоматологической помощи, чаще некорректного [1-4]. В раннем послеоперационном периоде возможны частичное или полное расхождение швов, а также развитие обострения воспалительной реакции. В позднем послеоперационном периоде - развитие острой фазы воспалительной реакции или рецидив и дальнейшее развитие хронического пролиферативного воспалительного процесса с тотальным поражением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. По опубликованным в литературе данным, подобные осложнения в исходе лечения рассматриваемой патологии развиваются в 30-80% случаев [4-6]. По нашим данным, при применении современных методов рентгенологического, эндоскопического и микробиоло гического исследований, рациональном планировании хирургического лечения и соответственно обоснованной тактики лечения вероятность развития осложнений может быть существенно снижена. Материалы и методы Обследованы 42 пациента (19 мужчин и 23 женщины) с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся вследствие попадания пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху при эндодонтическом лечении зубов (n = 21), удалении моляров (n = 16), в ходе выполнения хирургических операций на альвеолярном отростке (n = 5). Возраст обследованных - от 18 до 58 лет. В зависимости от стадии заболевания всех пациентов разделили на три группы (см. таблицу). В 1-ю группу вошли 12 пациентов с острыми перфорациями верхнечелюстных пазух без клинических признаков хронического воспалительного процесса; во 2-ю - 11 с одон- 32 клинические исследования Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания и способа лечения 1-я группа: острые перфорации (п = 12) Контрольная подгруппа (n = 7) Основная подгруппа (n = 5) Предоперационная подготовка: Предоперационная подготовка: промывание пазухи мирами-стином промывание пазухи мирами-стином Послеоперационная терапия: Послеоперационная терапия: амоксиклав 625 мг + сосудосу- амоксиклав 625 мг + гело-живающий спрей "Ксимелин" миртол форте + назонекс или флексоназе 2-я группа: ороантральные свищи без синусита (п = 11) Контрольная подгруппа (n = 5) Основная подгруппа (n = 6) Предоперационная подготовка: Предоперационная подготовка: промывание пазухи мирами-стином промывание пазухи мирами-стином Послеоперационная терапия: Послеоперационная терапия: амоксиклав 625 мг + сосудосу- левофлоксацин (хайлефлокс) живающий спрей "Ксимелин" 750 мг + геломиртол форте + назонекс или флексоназе 3-я группа: хронические синуситы, обострение (п = 19) Контрольная подгруппа (n = 9) Основная подгруппа (n = 10) Обострение: Обострение: за 1 ч до операции амоксиклав за 1 ч до операции левофлокса-625 мг цин (хайлефлокс) 750 мг Послеоперационная терапия: Послеоперационная терапия: амоксиклав 625 мг + сосудосу- левофлоксацин (хайлефлокс) живающий спрей "Ксимелин" 750 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки + геломиртол форте + назонекс или флексоназе тогенными ороантральными свищами также без клинических признаков хронического верхнечелюстного синусита; в 3-ю - 19 с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в фазе обострения хронической воспалительной реакции. Выделение подгрупп (контрольная и основная) в каждой группе проводили на основании выбора антибактериального препарата для лечения - амоксицилин (амоксиклав 625 мг) или левофлоксацин (хайлефлокс 750 мг) производства Higlans labs (Индия) соответственно. Кроме того, в комплекс лечения пациентов основных подгрупп входили местные глюкокортикоидные противовоспалительные препараты флексоназ или назонекс, а также геломиртол форте, улучшающий функцию мукоцелиарного эпителия респираторного тракта. Для улучшения диагностики использовали такие современные методы исследования, как компьютерная томография (КТ) (рис. 1 на вклейке) и эндоскопия, которые с высокой степенью информативности позволяют выявить имеющиеся изменения пазух (рис. 2 на вклейке). Говоря об оперативной тактике, следует отметить, что к настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных разработке и практическому внедрению новых оригинальных оперативных способов пластики оро-антрального сообщения как с применением дополнительных материалов, замещающих костный дефект и способствующих быстрейшей регенерации, так и без таковых [2, 3, 6]. Мы отдаем предпочтение ставшему традиционным способу пластики ороантрального сообщения слизистонадкостничным лоскутом, сформированным с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка из преддверья рта, модифицированным В. В. Лузиной и соавт. [7]. При наличии показаний для оперативного лечения его выполнение обеспечивает полноценное разобщение полости рта и верхнечелюстной пазухи, а также надежное приживление тканей. Осложнений в виде частичного расхождения швов при выполнении данного способа практически не наблюдается, если пациенты соблюдают все рекомендации врача в раннем послеоперационном периоде. Следует выделить следующие необходимые условия, на выполнение которых необходимо обратить особое внимание. 1. Слизисто-надкостничный лоскут должен иметь достаточную длину и ширину, с тем чтобы без растяжения укрыть весь дефект с гиперкоррекцией. Он должен полноценно кро-воснабжаться при наложении на область дефекта. Этому способствует его трапециевидная форма с более широким основанием (рис. 3 на вклейке). 2. Лоскут должен быть хорошо мобилизован путем рассечения надкостницы у его основания, с тем чтобы он перемещался без натяжения (рис. 4 на вклейке). 3. Важнейшим условием является способ фиксации лоскута. При низком и/или широком альвеолярном отростке целесообразно фиксировать лоскут внахлест, т. е. укладывать его верхушку с наползанием на край дефекта с небной стороны (рис. 5 на вклейке). Очень важно полноценно деэпителизировать небный край слизистой оболочки до капиллярной кровоточивости по всей поверхности соприкосновения с лоскутом. В противном случае не произойдет склеивания краев раны и гарантированно расхождение швов. Мы укладывали лоскут в медиальном и дистальном отделах, прошивая и фиксируя узлы вокруг коронок медиально и дистально расположенных зубов (при наличии таковых). При высоком и узком альвеолярном отростке целесообразно укладывать лоскут в области его верхушки таким образом, чтобы его внутренняя поверхность соприкасалась с внутренней поверхностью края дефекта с небной стороны. В этой зоне лоскут фиксируют матрацными швами (рис. 6 на вклейке). Важнейшим звеном комплексного лечения является этиологически обоснованное местное и общее консервативное лечение, в том числе, периоперационная (при необходимости в 3-й группе) и послеоперационная антибактериальная терапия [1, 5]. При назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать показатели видового состава микроорганизмов, выделяемых из воспалительных очагов [6, 8, 9]. Спектр микробных видов, выделенных при хроническом перфоративном синусите, представлен на рис. 1 и 2. Очевидно, что данная патология имеет очень сложную структуру по характеру микробного пейзажа, так как последний включает представителей одонтогенной (микроаэрофильные стрептококки, энтерококки, пептострептококки, превотеллы и фузобактерии) и риногенной (стафилококки, моракселлы, гемофиллы) флоры. Преобладание той или иной группы микробных видов, по-видимому, можно использовать для определения генеза синусита в острой фазе [8]. В процессе лечения хронического перфоративного синусита (рис. 7) в контрольных подгруппах (суммарно) при использовании лактамазозащищенного аминопенициллина (амоксиклав) наблюдали следующие изменения микробной флоры в динамике. На 1-е сутки количество Streptococcus salivarius было минимальным - 2,2 ± 0,19. Streptococcus intermedius в данные сроки выявляли в количестве 3,3 ± 0,2. Количество обнаруживаемых стрептококков вида S. sanguis также было невысоким для воспалительного процесса (3,9 ± 0,19). На 1-е сутки так же, как и в других группах, выявляли такой вирулентный вид, как Staphylococcus aureus. Его количество составило 4,1 ± 0,2. Количество энтерококков было минимальным. Haemophilus influenzae определяли в количестве 5,0 ± 0,2. Вид Moraxella catarrhalis выделяли у пациентов с одонтогенным синуситом в количестве 4,2 ± 0,2. На 3-и сутки микробный пейзаж отличался избиратель- 33 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2013 8 7 -6 -5 -4 3 -2 -1 -0 5,2 3,7 ным сохранением стрептококковой флоры, в то время как большинство агрессивных видов отсутствовали. Количество Streptococcus salivarius практически не менялось в данные сроки наблюдения (2,4 ± 0,2). На 10-е сутки у пациентов данной группы обнаруживали два вида стрептококка. - Streptococcus sanguis и Streptococcus intermedius. В целом измерение бактериальной флоры в динамике при использовании амоксиклава при хроническом перфоративном синусите в стадии обострения характеризовалось, с одной стороны, сохранением ряда агрессивных видов, с другой - существенным снижением степени обсемененности в целом, а на 10-е сутки наблюдали весьма скудный микробный пейзаж. При назначении антибактериального препарата фторхинолонового ряда третьего поколения левофлоксацина (группа сравнения) у пациентов с хроническим перфоративным синуситом (рис. 8) отметили некоторые отличия по сравнению с контрольными подгруппами. Так, уже на 2-е и 3-и сутки не выделяли золотистый стафилококк. Сходную тенденцию наблюдали в отношении большиства других агрессивных видов, таких как Enterococcus faecalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium spp., Moraxella catarrhalis. Следует отметить, что при использовании левофлоксацина исчезали не только такие типичные возбудители синуситов, как Moraxella catarrhalis, но и анаэробные пародонтопатогенные виды - Prevotella intermedia, Fusobacterium spp. Таким образом, по данным микробиологического исследования левофлоксацин продемонстрировал более выраженную эффективность, чем амоксиклав. Необходимо учитывать, что этап оперативного лечения следует выполнять в период, когда верхнечелюстная пазуха подготовлена к операции. С этой целью, особенно при наличии гнойного отделяемого из пазухи, производили ее однократную или многократную обработку антисептическими растворами. В послеоперационном периоде дренировали полость верхнечелюстной пазухи. При радикальных вмешательствах это обеспечивается за счет создания широкого соустья с нижним носовым ходом. При щадящей синусотомии или при пластике ороантраль-ного сообщения без синусотомии соустье не формировали, а дренаж осуществляли путем применения местных сосудосуживающих препаратов фликсоназе или назонекса. Данные препараты оказывают противовоспалительное, противоаллергическое и противоотечное действие. Противовоспалительный эффект реализуется вследствие взаимодействия препарата с рецепторами глюкокортикостероидов, что выражается в подавлении пролиферации тучных клеток, а также эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов. Флексоназе (флутиказина пропионат) уменьшает выработку медиаторов воспаления и других биологически активных веществ, участвующих в различных фазах аллергической реакции. Назонекс повышает продукцию ингибиторов фосфолипазы А, что опосредованно угнетает синтез циклических эндопероксидов и простагландинов. Предупреждается краевое скопление нейтрофилов, уменьшаются процессы инфильтрации и развития грануляций. Клинический эффект реализуется уже через 2-4 ч после первого применения и выражается в следующем: уменьшаются зуд, насморк, заложенность носа, неприятные ощущения в области придаточных пазух, а также ощущение давления вокруг носа и глаз. Положительным свойством фликсоназе и назонекса является то, что их местное проти- 7,2 4,1 5,2 4,5 2,7 3,2 4,1 4,2 3,4 5,7 4,1 2,4 2,7 «2,8 5,2 0 0 0 0 0 0 123456789 1011 1-е сутки 123456789 10 11 3-й сутки 1234567 8910 11 10-е сутки Рис. 7. Динамика микробной флоры при лечении хронического перфоратив-ного синусита с использованием антибактериального препарата пенициллинового ряда - амоксиклава. вовоспалительное действие проявляется в дозах, при которых не возникает системных эффектов. Данный факт обусловливает то, что противопоказания ограничиваются в основном гиперчувствительностью к отдельным ингредиентам препаратов. Однако препараты не следует применять детям до 4 лет и беременным. Результаты наших исследований показали более высокую эффективность данных препаратов по сравнению с таковой местных сосудосуживающих средств. Немаловажное значение в обеспечении эффективного дренирования верхнечелюстной пазухи мы придаем стимуляции функции мерцательного эпителия. С этой целью назначаем геломиртол форте внутрь. Данный препарат является отхаркивающим средством растительного происхождения, оказывает муколитическое, секретомоторное, секретолитическое, противовоспалительное и антибактериальное действие, предназначен для проведения комплексной терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей (острый и хронический бронхит, синусит). Действующее вещество (миртол) повышает мукоцилиарный клиренс, а также снижает вязкость бронхиального секрета за счет изменения pH, вследствие чего облегчается выведение мокроты путем активизации деятельности мерцательного эпителия. Тем самым восстанавливается естественный процесс самоочищения дыхательных путей. Препарат выпускается в желатиновых капсулах, которые принимают внутрь за полчаса до еды, запивая водой, по 300 мг, при остром воспалении 3-4 раза в сутки, при хроническом - 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется клинической картиной заболевания. Применение геломиртола форте в составе комплексной терапии пациентам с синуситами позволяет быстро добиться выздоровления и предотвратить развитие хронических форм заболевания. 81 7 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 - 0 - 7,4 3,2 3,3 4,8 3’? .3.9 3,8 4,3 3,9 3,6^ І 3,5 4,2 І 6,2 5,9 5,8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 123456789 1011 1-е сутки 1234567 89 10 11 3-й сутки 1234567 89 10 11 10-е сутки Рис. 8. Динамика микробной флоры при лечении синусита с использованием препарата из группы фторхинолонового ряда - левофлоксацина (хайлефлокс в дозе 750 мкг). 34 клинические исследования Выводы 1. Клиническая и микробиологическая характеристика течения хронического (перфоративного) верхнечелюстного синусита отличается от острого процесса склонностью к рецидивирующему течению с образованием ороантраль-ных свищей и повышением частоты выделения как одон-тогенной (неклостридиальные анаэробы), так и риногенной (гемофильные палочки и моракселлы) микробной флоры. При острых перфорациях также выделяются пигментообразующие бактероиды и фузобактерии, частота обнаружения которых достоверно снижается при развитии хронического течения болезни. 2. Изменение в динамике количества микробной флоры верхнечелюстного синуса в раннем послеоперационном периоде подчиняется общим закономерностям: в 1-е сутки в случае проведения периоперационной антибактериальной профилактики степень обсемененности не превышает 104-105 КОЕ/мл, а на 3-и сутки статистически значимо увеличивается в 100-1000 раз (до 107-108 КОЕ/мл). На 10-е сутки отмечается существенное снижение микробной обсемененности до значений ниже критического уровня (до 102-103, 4 КОЕ/мл). Степень санации более выражена при применении левофлок-сацина, чем амоксиклава. 3. Повышение эффективности хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита (операция щадящей синусотомии, пластика ороантрального свища) может быть достигнуто путем применения непосредственно перед операцией и в раннем послеоперационном периоде антибактериальных препаратов, спектр действия которых соответствует характеру микробной флоры, выделенной из воспалительного очага, а также спектру ее чувствительности. Предпочтительным является применение новой лекарственной формы левофлоксацина увеличенной дозировки -«Хайлефлокс-750» (750 мг 1 раз в сутки).

About the authors

V. N Tsarev

V. V Shulakov

Ye. V Ippolitov

V. V Luzina

A. A Birulev

References

Supplementary files