Diagnostic of violation lower jaw articulation for patients after orthodontic treatment

Full Text

Введение. Основным симптомом скученного положения зубов является недостаток места в зубной дуге, обусловленный несоответствием размеров зубов и зубных дуг. Тесное положение зубов - это соотношение в пределах одной и той же дуги зубов и кости, которое определяется размерами зубов относительно опорной кости [1]. При этом зубы, как правило, повернуты по оси или смещены орально или вестибулярно. По классификации кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медикостоматологического университета скученное положение зубов относится к аномалиям зубного ряда [2]. С возрастом у таких больных нарастают эстетические нарушения, возникают мышечные дисфункции [3]. По мнению В.А. Хватовой [4], зубочелюстные аномалии могут создавать препятствия для движения зубных рядов при жевании, ограничивать передние и боковые перемещения нижней челюсти. Спорным вопросом в лечении скученного положения зубов являются показания к удалению зубов. Современные зарубежные руководства содержат следующие рекомендации по коррекции скученного положения зубов при окклюзии I класса [5, 6]. Скученность передних зубов легкой степени (дефицит места меньше 4 мм) можно корректировать увеличением межклыкового расстояния; удаление показано редко (при выраженной протрузии резцов или значительном вертикальном несоответствии). При умеренной скученности (от 5 до 9 мм) решение об удалении зависит от параметров мягких тканей и костных структур, а также от того, как будет контроли- роваться окончательное положение резцов. Могут быть удалены любые зубы. Лечение без удаления обычно требует расширения зубного ряда в области премоляров и моляров, показано удаление первых премоляров с последующей коррекцией прикуса несъемной аппаратурой. При тяжелой степени скученности (более 10 мм), как правило, удаляют наиболее смещенные зубы или более одного зуба на квадрант. Чаще всего (до 40%) для коррекции вестибулярного положения верхних клыков удаляют первые премо- ляры с последующим аппаратурным размещением передних зубов [7]. По мнению авторов, удаление первых или вторых премоляров не требует значительного перемещения зубов и оказывает более благоприятное влияние на окклюзию [8, 9]. При лечении с удалением наблюдается ретракция верхних резцов, сокращается размер верхней зубной дуги. Сокращение зубной дуги верхней челюсти у растущего пациента тормозит последующий сагиттальный рост нижней челюсти или приводит к вторичной скученности зубов [10]. В исследованиях предпринимались попытки сравнения результатов ортодонтического лечения с удалением первых или вторых премоляров нижней челюсти, сообщалось о более выраженной ретрузии резцов нижней челюсти при удалении первых премоляров (2,4 мм) по сравнению с удалением вторых (1 мм). Такой эффект можно скорее объяснить большим смещением вперед первых моляров нижней челюсти (одновременно с ретракцией резцов) при удалении первых премоляров, чем удалением вторых. Однако выбор зубов для удаления не позволяет точно прогнозировать степень дистального смещения резцов и переднего смещения моляров [11]. Лечение с удалением первых премоляров часто завершается с вертикальным положением резцов. В практическом здравоохранении А.В. Виноградов и соавт. [12] отмечают большой процент удаления клыков, что является серьезной врачебной ошибкой. Клыки создают форму зубной дуги, при удалении клыков нарушается окклюзия, наблюдается недоразвитие челюсти в области клыков, асимметрия лица. При окклюзии, ведомой клыками, нарушаются боковые движения нижней челюсти. Таким образом, ортодонтическое лечение с удалением первых или вторых премоляров на верхней челюсти может стать причиной развития в последующем нарушений артикуляции нижней челюсти. Целью данной научно-исследовательской работы явился анализ артикуляции нижней челюсти по данным электронной аксиографии у пациентов после ортодонтического лечения, жалующихся на появление болей в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Материал и методы В нашем исследовании приняли участие 46 пациентов в возрасте от 22 до 36 лет (40 женщин и 4 мужчин), ранее проходивших ортодонтическое лечение. Обследуемым пациентам в процессе ортодонтического лечения были удалены первые премоляры на верхней челюсти (п = 26) или вторые премоляры на верхней челюсти (п = 20). Пациенты предъявляли следующие жалобы: появление щелчков при открывании рта, ощущение болей в области ВНЧС при еде, ощущение напряженности в мышцах после еды. Для подтверждения нарушений артикуляции нижней челюсти пациентам проводили электронную аксиографию на аппарате Arcus Digma II («Kavo»). На электронных аксиограммах анализировали функциональные пробы: движение вперед (протрузия), движение в сторону вправо и влево (латеротрузия). Данные пробы регистрировали с участием зубных рядов. Всего было проанализировано 138 аксиограмм. Функциональную пробу протрузии анализировали по данным работы [13]. В этой работе авторы выявили зависимость на аксиограммах между углом сагиттального суставного пути и углом сагиттального резцового пути, где резцовый угол больше суставного в пределах 10°. В основу анализа латеротру- зионных движений были положены исследования [14-16]. Все пациенты были поделены на 2 группы: 1-ю группу, в которую вошли пациенты с удаленными первыми пре- молярами на верхней челюсти, и 2-ю группу, состоящую из пациентов с удаленными вторыми премолярами. Результаты и обсуждение Электронная аксиография является информативной методикой для регистрации нарушений артикуляции нижней челюсти. По полученным траекториям можно проанализировать динамическую картину любых движений нижней челюсти в дополнение к результатам первичного клинического анализа и предъявляемым жалобам пациента. В данном исследовании мы отобрали пациентов, ранее проходивших ортодонтическое лечение с удалением первых или вторых премоляров на верхней челюсти, с нарушениями артикуляции нижней челюсти. Удаление зубов у этих пациентов проводили для выравнивания скученного положения передней группы зубов. Такое лечение несло отрицательный момент, связанный с наклоном резцов верхней челюсти нёбно в процессе выравнивания зубного ряда. Это привело к искажению функциональных проб протрузии и латеротрузии и перегрузке ВНЧС. По анализируемым траекториям установлено, что для 1-й группы пациентов были характерны одинаковые значения суставных зубных углов исследуемых функциональных проб (п = 18), у 8 пациентов углы направляющих зубов были на 3±1° больше суставных. Во 2-й группе одинаковых значений углов исследуемых функциональных проб не наблюдалось. Разница между углом сагиттального суставного пути и углом сагиттального резцового пути составила 6±1°, а разница углов при ла- теротрузионных смещениях - 4±1°. Заключение Удаление премоляров с целью выравнивания зубного ряда должно быть спланировано для того, чтобы последующие результаты ортодонтического лечения не привели к нарушениям артикуляции нижней челюсти.

About the authors

V. D Panteleev

Tver state Medical Academy

Department of Propaedeutic Dentistry 170036, Tver, Russia

A. V Roshchina

Tver state Medical Academy

Department of Propaedeutic Dentistry 170036, Tver, Russia

Evgeniy Mikhylovich Roshchin

Tver state Medical Academy

Email: evgenii-st@mail.ru
Department of Propaedeutic Dentistry 170036, Tver, Russia

References

Supplementary files