The main aspects of onset, clinical signs, treatment and prevention of chronic recurrent aphthous stomatitis

Full Text

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) стается одной из актуальных проблем практической стоматологии, что подтверждает его высокая распространенность и недостаточная эффективность проводимого лечения [1]. ХРАС - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки, характеризующееся появлением афт, протекающее с периодическими ремиссиями и частыми обострениями. У больных, как правило, обнаруживают нарушения иммунологического статуса местного и общего характера, коррелирующие с тяжестью клинического течения [2]. По данным А.И. Рыбакова и Г.В. Банченко (1978), на долю ХРАС приходится 5% от всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. Возраст большинства больных составляет 20-40 лет, причем до полового созревания одинаково часто болеют лица обоего пола, но среди взрослых пациентов преобладают женщины (данные Pindbord). Изучение течения ХРАС в детском возрасте имеет особое значение в аспекте выявления общесоматической патологии, своевременное лечение которой может предупредить снижение иммунной защиты организма и развитие гиперчувствительности к бактериальным и тканевым антигенам. Впервые заболевание подробно описал Трусевич (1894). Сторонники первых теорий возникновения афтозного стоматита связывали его появление с некоторыми изменениями трофоневротического характера. Еще в 1894 г Якоби описал заболевание под названием “stomatitis neurotica chronica”. Начиная с 1937 г., после того, как Альварез установил у нескольких больных афтозным стоматитом высокую чувствительность к определенным пищевым продуктам, широко начал обсуждаться вопрос об аллергическом генезе данного стоматита. В 1966 г Грайковски при помощи кожных тестов обнаружил, что у некоторых больных рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС) наблюдается повышенная чувствительность к различным бактериям. После него Лукашова определила у больных моно- и поливалентную аллергию к протею, стрептококкам, стафилококкам и кишечной палочке, поэтому ряд специалистов объясняли патогенез заболевания наличием бактериальной аллергии. Машкиллейсон выявил рецидивы афтозного стоматита на фоне дефицита Т-лимфоцитов периферической крови. При этом оказалось, что левамизол у некоторых больных не стимулирует розеткообразующую функцию Т-лимфоцитов in vitro [3]. Некоторые авторы указывают на роль аутоиммунных процессов в патогенезе РАС после проведения иммунофлюо- ресцентной микроскопии (Levinski, Lahner, 1978; Van Hale и др., 1981 и др.). В исследовании слизистой оболочки при РАС почти у половины больных было обнаружено свечение вдоль зоны базальной мембраны, а у 1/3 - в области сосудистой стенки. Свечение было обусловлено третьей фракцией комплемента и отложением фибрина, а иногда IgG и IgM. Эти данные позволяют считать, что определенную роль в тканевых повреждениях при рецидивирующем афтозном стоматите играет выявление циркулирующих иммунных комплексов (Williams, Lahner, 1977; Donatsky, Dabelsteen, 1977; Ulman, Gollin, 1978; и др.). Образование афт может часто сопровождать желудочнокишечную патологию, так как в патогенезе стоматита определенную роль играет перекрестная иммунологическая реакция. Поскольку на слизистой оболочке полости рта и в кишечнике имеется бактериальная флора, антитела, которые там вырабатываются, могут ошибочно атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки рта в связи со сходством антигенной структуры. Представляют интерес исследования Куликовой (1977), которые подтвердили некоторую роль рефлекторных реакций в патогенезе заболевания, связаных с патологией печени [4]. Кроме того, большую роль в появлении заболевания отводят наследственным факторам. Так, описано множество семейных случаев болезни. Согласно Шику (1972), процент семейных случаев стоматита достигал 80, а по данным Бан- ченко - лишь 12 [5]. Sallay и соавт. (1973) считают причиной заболевания аденовирус, Barile и соавт. (1963) - L-формы стафилококков, Scott (1935), Dietz (1950), Mathis (1956), Антонова (1970) являются сторонниками вирусной природы болезни [6]. Какую-либо закономерность в периодичности рецидивов найти трудно, поскольку на протяжении многих лет обострение ХРАС может возникать бессимптомно и непредсказуемо. Продолжительность обострения зависит от общего состояния организма, и заживление одной афты может длиться до 10 дней. Если они появляются не одновременно, рецидив продлевается до момента заживления последнего высыпания. При этом выделяют 2 клинические формы ХРАС - ХРАС и рецидивирующие глубокие рубцующиеся афты, или periadenitis necrotica recurrens Sutton, ulcus neuroticum mucosae и др., причем эти формы могут сочетаться у одного больного (Машкиллейсон, 1965). Следует учесть, что афты на слизистой оболочке рта могут возникать как симптомы других общих заболеваний. Так, они нередко сопутствуют болезни Крона, язвенному колиту, синдрому Рейтера, заболеваниям крови, являются ведущим клиническим симптомом циклической нейтропении, возникая на высоте заболевания [1]. Клинически ХРАС характеризуется следующими симптомами: в самом начале заболевания слизистая оболочка ротовой полости отекает, бледнеет, возможно образование ярко выраженных красных пятен, а также гиперемия отдельных участков. При этом на слизистой оболочке выявляется ограниченный воспалительный процесс, в результате которого образуется овальная или круглая афта, размером достигающая нескольких миллиметров в диаметре [7]. Сверху воспаление покрыто сероватым налетом, трудно отделяемым от афты. Чаще всего воспалительный процесс протекает на поверхности слизистой оболочки, но может проникать и вглубь, вызывая некроз тканей. Повреждения слизистой оболочки болезненны, затрудняют прием пищи и сопровождаются обильным неконтролируемым слюноотделением. При каждом рецидиве шейные и подчелюстные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере. Возможно небольшое повышение температуры, слабость, головные боли и одновременно высыпание афт на слизистой оболочке половых органов [8]. Иногда афта начинается не с гиперемированного, а с анемичного пятна. Часто за несколько дней до возникновения афты больные ощущают жжение и боль в месте будущих изменений. Одновременно появляется 1 или 2 афты, реже больше. Высыпания чаще локализуются на слизистой оболочке щек, губ, боковых поверхностях языка, но могут возникать на любом участке слизистой оболочки полости рта. При локализации на маргинальной части десны афты имеют полулунную форму, и их, как указывает Mothis (1963), трудно отличить от твердого шанкра [9]. При гистологическом исследовании афты обычно выявляют глубокое фибринозно-некротическое воспаление слизистой оболочки. Процесс начинается с изменений в соединительнотканном слое; вслед за расширением сосудов, небольшой периваскулярной инфильтрацей появляется отек шиповатого слоя эпителия, затем спонгиоз и образование микрополостей. Альтеративные изменения заканчиваются некрозом эпителия и эрозированием слизистой оболочки. Дефект эпителия заполняется фибрином, который прочно спаивается с подлежащими тканями [10]. Лечение ХРАС направлено на продление ремиссий и предупреждение рецидивов, а также предусматривает медикаментозное воздействие на собственно афты [11]. Терапия этого заболевания представляет собой трудную задачу, поскольку его этиология и патогенез окончательно не выяснены. Важной мерой, обеспечивающей грамотное лечение, является клинико-иммунологическое обследование больного с целью выявления, а затем и лечения сопутствующих патологий, прежде всего заболеваний желудочнокишечного тракта, печени, фокальной инфекции, аллергии, Т-клеточного дефицита. Особое внимание должно быть уделено выявлению дентальной патологии и ее лечению. Таким образом, залогом успешного лечения больного ХРАС является углубленное обследование и проведение на этой основе комплексной направленной патогенетической терапии [12]. В случае установления источника аллергии, повлекшего развитие ХРАС, необходима обязательная изоляция пациента от аллергена. Помимо этого назначается иммунокорректирующая и иммуномодулирующая терапия, витаминотерапия. В периоды обострения пациенты должны придерживаться диеты, заключающейся в исключении из рациона раздражающей, грубой и горячей пищи [13]. Для местного лечения афт используют антисептики, ингибиторы протеолиза, некролитические, обезболивающие средства, кератопластические и противовоспалительные препараты [14]. При выявлении у больного повышенной чувствительности к бактериальному аллергену проводят специфическую десенсибилизацию этим аллергеном, который вводят подкожно начиная с очень малых доз (например 0,01 мл). При чувствительности организма сразу к двум аллергенам и более назначают малые дозы смеси нескольких аллергенов одинаковых разведений. Лечение бактериальными аллергенами противопоказано при злокачественных новообразованиях, во второй половине беременности, при декомпенсированных заболеваниях почек, печени, легких, сердца, а также туберкулезе легких, психических расстройствах, активном ревматическом процессе [8]. Эффективным неспецифическим десенсибилизатором и детоксицирующим препаратом является тиосульфат натрия. Препарат назначают внутривенно по 10 мл 3% раствора ежедневно или внутрь в виде 10% водного раствора по 1,5-3 г на прием [15]. К средствам неспецифической десенсибилизации относят гистаглобин, который представляет собой комплекс гистамина и гамма-глобулина, способствующего повышению гистаминопектической активности сыворотки крови. Препарат следует вводить по 2 мл подкожно 1 раз в 3 дня, на курс 10 инъекций. Повторные курсы рекомендуют проводить через 1 мес. Отсутствие побочных реакций в процессе лечения позволяет широко рекомендовать данный препарат к применению в амбулаторной практике. Противопоказаниями является беременность, менструации, лихорадочные состояния [16]. Для повышения неспецифической реактивности в комплексе с другими препаратами рекомендовано применение пирогенала, продигиозана и лизоцима. Пирогенал вводят внутримышечно 1 раз в 2-3 дня. Начальная доза составляет 25 минимальных пирогенных доз (МПД), в последующем каждый раз дозу повышают на 15 МПД, курс составляет 15 инъекций. Продигиозан взрослым вводят внутримышечно начиная с 15 мкг, 1 раз в 5 дней. В последующем дозу увеличивают в зависимости от реакции организма. Если после инъекций температура тела не превышает 37,5°С, дозу увеличивают до 25 мкг, далее до 40 мкг, затем до 100 мкг. Противопоказаниями являются недостаточность сердечно-сосудистой системы, нарушения коронарного кровообращения, поражения центральной нервной системы. При парентеральном введении продигиозана, являющегося липополисахаридным комплексом, установлено повышение титра антител к вирусу простого герпеса и концентрации интерферонов крови, увеличение числа лейкоцитов периферической крови, повышение их фагоцитарной активности. Даже после однократного введения продигиозана эти показатели сохраняются в течение 4-7 дней [6]. Применение фермента белковой природы лизоцима оправдано в связи с его антимикробным и антивирусным действием. Он стимулирует фагоцитоз и обеспечивает высокие бактерицидные свойства нативной сыворотки. Кроме того, лизоцим нетоксичен, быстро всасывается и в течение 10-12 ч сохраняется в крови в высокой концентрации. Фермент также обладает антигистаминным и антигеморрагиче- скими свойствами, стимулирует репаративные процессы. Его вводят внутримышечно по 100 мг 2 раза в день, на курс 20 инъекций [17]. Для иммунокоррекции применяют тимоген внутримышечно (курс - 10 дней) или левамизол (2 раза в день по 150 мг в течение 1 мес). В некоторых случаях хороший эффект дает применение седативных препаратов - экстракта корня валерианы, пиона, пустырника; сульфата магния в виде внутримышечных инъекций [14]. При глубоких рубцующихся язвах, сопровождающихся сильными болями, целесообразно применять преднизолон по 15-20 мг в день в течение 2 нед. Преднизолон по 10-20 мг через день (альтернативная схема) показан больным РАС при отсутствии терапевтического эффекта других методов лечения и тяжелом течении заболевания [12]. Учитывая наличие аллергического компонента в патогенезе заболевания, рекомендуют комплексное лечение, заключающееся в применении ингибиторов протеолиза. Для местной терапии показаны аппликации следующих смесей (по 15-20 мин через 4 ч): 1) 5000 ЕД трасилола, 300-500 ЕД гепарина, 2,5 мг гидрокортизона в 1 мл 1% раствора новокаина; 2) 2000 ЕД контрикала, растворенного в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, 500 ЕД гепарина, 2,5 мг гидрокортизона в 1 мл 1% раствора новокаина. Предварительно выполняют антисептическую обработку и удаляют некротические ткани [1]. Необходимо проводить обезболивание слизистой оболочки полости рта - аппликации 2% раствора новокаина, 2% раствора тримекаина, 2% раствора лидокаина, 4% раствора пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мази, 2% геля лидокаи- на, 5% взвеси анестезина в глицерине. Кроме того, можно проводить аппликации теплых антисептиков с протеолити- ческими ферментами - трипсином, химотрипсином, лизо- цимом, ДНКзой, рибонуклеазой на 10-15 мин 1 раз в день. Рекомендуют осуществлять обработку слизистой оболочки полости рта физиологическими антисептиками (0,02% раствором фурацилина, 0,02% раствором этакридина лактата, 0,06% раствором хлоргексидина, 0,1% раствором димексида и др.) [7, 8]. Для усиления эпителизации рекомендуется применять аэрозоль триметазол, мазь с прополисом, мазь, содержащую сок каланхоэ, каратолин, 0,3% раствор усината натрия в пихтовом масле. Смазывания и орошения проводят 3-4 раза в день после еды, предварительно обрабатывая полость рта физиологическим раствором натрия хлорида или теплой водой. Средства, которые очищают язву во избежание вторичной инфекции, должны иметь в своем составе перекись водорода или перекись карбамида. Доказана эффективность хлоргексидина в ускорении эпителизации афт [17]. Несмотря на то что определить причины появления ХРАС невозможно, есть способы предупреждения рецидивов при соблюдении некоторых условий. Пациентам, страдающим рецидивирующим стоматитом, необходимо придерживаться строгой диеты, исключающей соленую, острую, пряную пищу и возможные аллергены; проводить в доме, где проживает больной, ежедневные влажные уборки; устранить все очаги хронических инфекций; отказаться от вредных привычек, приводящих к травматизации мягких тканей и слизистой оболочки полости рта. Пациенты с ХРАС должны посещать стоматолога 1 раз в 3-4 мес [7].

About the authors

Olga Aleksandrovna Galizina

State Educational Institution of Higher Professional Education «acad. I.P. Pavlov Ryazan State Medical University of the Federal Agency of Health and Social Development of the Russian Federation»

Email: OlyaGalizina@yandex.ru
390026, Ryazan

References

Supplementary files