Efficiency of application of funds based on bacteriophages in the complex treatment of diseases of the mucosa of the oral cavit

Full Text

Актуальность В течение последнего десятилетия проблеме диагностики и лечения патологии слизистой оболочки рта (СОР) уделяется значительное внимание отечественных и зарубежных исследователей [1-4]. Высокая распространенность этих заболеваний может быть обусловлена влиянием на организм человека иммунодепрессивных факторов окружающей среды, а также широким и не всегда обоснованным использованием антисептиков и антибактериальных препаратов [5-8]. Заболевания СОР представляют серьезную проблему для пациента и лечащего специалиста, поскольку характеризуются хроническим течением с периодическими обострениями, имеют неоднозначный прогноз, значительно ухудшают качество жизни пациентов [9, 10]. В связи с неэффективно подобранной схемой лечения и длительным периодом дискомфорта мотивация пациентов к выполнению самостоятельных процедур может быть снижена. По данным отечественных и зарубежных исследователей, среди всех заболеваний СОР наиболее распространенными и сложными в выборе тактики лечения являются хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) и плоский лишай (ПЛ) [11, 12]. Для квалифицированной диагностики и лечения пациентов с заболеваниями слизистой рта их направляют на профильные кафедры медицинских вузов. Большим опытом в этом направлении обладает кафедра гериатрической стоматологии (ранее терапевтической стоматологии) Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова под руководством проф. доктора мед. наук Е.А. Волкова. Специалисты кафедры занимаются диагностикой и лечением герпетического стоматита, афтозного стоматита, кандидоза, ПЛ, лейкоплакии и др. В комплексном обследовании особое внимание специалисты кафедры уделяют анамнезу и образу жизни пациента. По показаниям проводят консультации сто- матоневролога, хирурга-стоматолога, дерматолога. Доктора и исследователи проводят научно обоснованный поиск эффективных средств и методов лечения больных с патологией СОР. На кафедру ежедневно обращаются пациенты с различными заболеваниями СОР, самыми распространенными из которых являются ХРАС и ПЛ. Так, ХРАС - это хроническое воспалительное заболевание СОР, характеризующееся частыми обострениями с высыпанием афт и периодическими ремиссиями. Афты болезненны при приеме пищи, разговоре, гигиене полости рта и т.д. (рис. 1 на 2-й полосе обложки). Что же касается ПЛ, то это - хроническое полиэтиологическое заболевание с высыпаниями папул на слизистых оболочках и коже, оно характеризуется рецидивирующим течением и многообразием клинических форм и чаще встречается у женщин старше 50 лет. Различают 6 клинических форм ПЛ слизистой оболочки рта и красной каймы губ: типичную, экссудативно- гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперке- ратотическую и атипичную. Наиболее тяжелым проявлением ПЛ является синдром Гриншпана, представляющий собой сочетание эрозивно-язвенной формы заболевания с сахарным диабетом и гипертонической болезнью (рис. 2 на 2-й полосе обложки). Диагностика заболеваний СОР заключается в тщательном сборе анамнеза, осмотре полости рта, цитологическом, а при необходимости - микробиологическом исследовании. Современные исследования показывают, что патогенная микрофлора снижает резистентность слизистой оболочки и нарушает процессы репарации [13]. На сегодняшний день лабораторные методы исследования позволяют изучать особенности микрофлоры пациентов, в том числе и при различных заболеваниях слизистой оболочки рта. Проведение идентификации микроорганизмов включает классические (посев на дифференциальнодиагностические среды, биохимическая идентификация, серологический метод) и современные (полимеразная цепная реакция и масс-спектрометрия) методики [14-16]. Эффективное лечение заболеваний СОР основывается на комплексном подходе. В комплекс лечения включают обезболивающие препараты, антисептики, ферменты, кератопласти- ческие средства [17, 18]. В ряде случаев возможно применение физиотерапевтических методов: ультрафиолетового излучения, озонотерапии, дарсонвализации, лазеров различной длины волны и мощности [17, 18]. Особое внимание уделяется коррекции индивидуальной гигиены полости рта с обоснованным выбором методов и средств для ее проведения с целью эффективного удаления остатков пищи, нормализации баланса микрофлоры полости рта. Современная медицинская наука уделяет все больше внимания поиску средств, действие которых направлено на селективное подавление размножения патогенов, свойственных конкретному заболеванию, с минимальным токсическим эффектом и риском появления резистентных к медикаментозному воздействию патогенных штаммов микроорганизмов [13]. Широкое, а порой необоснованное, назначение антибактериальных средств в стоматологии может приводить к образованию устойчивых патогенных комплексов, способных вызывать воспалительные заболевания не только в полости рта, но и в других органах и системах организма, что в свою очередь может полностью нивелировать результат лечения заболеваний СОР. Комплексное лечение воспалительных заболеваний полости рта, имеющих длительное хроническое течение, требует от специалиста понимания ответственности за проводимую антибактериальную терапию. Также важно не забывать, что антисептические препараты имеют высокотоксическое и повреждающее действие на клетки и ткани, что значительно замедляет и нарушает процесс репарации [19]. Одним из естественных природных агентов, способных избирательно воздействовать на микроорганизмы, являются бактериофаги (вирусы бактерий) [20]. В Российской Федерации на основе созданной учеными ООО НПЦ «МикроМир» коллекции бактериофагов, зарегистрированной в международной организации WFCC (инв. № 986), разработаны лечебно-профилактические средства с бактериофагами, действие которых направлено на патогены кожи, слизистой оболочки рта, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, мочеполовой системы. Для борьбы с патогенами полости рта российскими микробиологами-вирусологами В.М. Поповой и Е.Л. Жилен- ковым на базе НПЦ «МикроМир» создано профилактическое средство Фагодент на основе 56 видов вирулентных бактериофагов, активных в отношении Staphylococcus aureus spp.; Streptococcus pyogenes spp., Pseudomonas aeruginosa spp.; Proteus vulgaris spp.; Enterococcus faecalis., Streptococcus mu- tans; Streptococcus mitis; Streptococcus salivarius; Actinomyces spp.; Actinomyces israelii, Aggregatibacter actinomycetemcomi- tans; Porphyromonas gingivalis; Bacteroides gracilis; Bacte- roides forsythus; Prevotella intermedia; Fusobacterium spp.; Treponema denticola; Wolinella spp.; Campylobacter spp. Представляется интересным изучить эффективность средства Фагодент в комплексном уходе за полостью рта пациентов с заболеваниями СОР. Цель работы: оценить клиническую эффективность средства на основе бактериофагов Фагодента у пациентов с ХРАС и ПЛ. Материал и методы Обследованы 27 пациентов (9 мужчин и 18 женщин) в возрасте 19-80 лет, из них 15 пациентов (10 - основная и 5 - контрольная группы) с ХРАС и 12 пациентов (7 - основная и 5 - контрольная группа) с ПЛ. Длительность патологии СОР у обследованных пациентов составляла от 6 мес до 10 лет. Обследование включало сбор анамнеза, осмотр пациентов и микробиологическое исследование. Жалобы пациентов типичны для ХРАС И ПЛ. При осмотре у 2 пациентов зафиксировали афты Сеттона (длительно существующие афты, переходящие в глубокие язвы с уплотненными краями, язвы эпителизируются с образованием рубцов через 1-4 мес) (рис. 3-6 на 2-й полосе обложки). Для изучения видового состава микрофлоры у 17 пациентов (основная группа) с патологией СОР проводили забор клинического материала с поверхности элементов поражения (афт, язв, папул) и параллельный посев материала в 2 среды: жидкую Brain Heart Infusion Broth (с помощью стерильного бумажного штифта) и полужидкую транспортную угольную среду (с помощью стандартного стерильного аппликатора). В лаборатории часть исходного клинического материала тестировали на ПЦР-анализаторе и проводили параллельный рассев в аэробных и анаэробных условиях оставшейся части материала из доставленных сред на питательную среду с добавлением 10% стерильной дефибринированной крови для дальнейшего культивирования и последующей идентификации микроорганизмов. ПЦР-тестирование клинического материала проводили в режиме реального времени («real time») с использованием набора праймеров фирмы «Литех» к 6 пародонтопатогенам: Prevotella intermedia, Treponema denticola, Aggregatibacter ac- tinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Porphyromo- nas endodontalis, Fusobacterium nucleatum. Преимущество ПЦР-диагностики заключается в возможности выявления как жизнеспособных форм бактерий, так и фрагментов ДНК микроорганизмов, погибших в процессе забора клинического материала и транспортировки. Метод масс-спектрометрии (Microflex, компания «Bru- ker», Германия) применяли для точной идентификации жизнеспособных культивируемых форм микроорганизмов (аэробных и анаэробных бактерий, грибов). База данных прибора Microflex позволила сопоставить предлагаемые образцы бактериальных культур с более чем 4000 эталонными штаммами микроорганизмов, установить не только видовую принадлежность бактериальных культур, но и их серотип. Антибиотикочувствительность патогенных идентифицированных бактериальных культур определяли по стандартной методике путем внесения дисков с препаратом и табле- тированных форм на поверхность бактериальной культуры в соответствующих условиях (аэробных и анаэробных). В качестве исследуемых антибиотиков изучали амоксиклав, аве- локс, аугментин, доксицилин, клацид, метронидазол, рулид, роцефин, таваник, ципролет, сумамед, флемоксин солютаб, цифран, линкомицин, ципробай. Методом Spot-тестирования определяли эффективность антимикробного действия бактериофагов Фагодента на сплошном бактериальном газоне. Положительный результат спот-тестирования и антибиоти- кограммы, так называемую сенситивность (S), регистрировали в случае лизиса микробной культуры в месте нанесения антимикробного средства. Всем пациентам с заболеваниями СОР проводили санацию полости рта, включающую профессиональную гигиену, удаление корней разрушенных зубов, лечение кариеса и его осложнений, рациональное протезирование. В основной группе (10 пациентов с ХРАС и 7 с ПЛ) назначали средство на основе бактериофагов Фагодента, которое пациенты применяли 3-4 раза в день в течение 3 нед в виде аппликаций на пораженные участки СОР и ротовых ванночек. Средство «Фагодент» представляет собой бесцветный прозрачный гель без запаха, со слабовыраженным сладким вкусом. Гель состоит из карбопола, очищенной воды и 56 видов бактериофагов. В контрольной группе (5 пациентов с ХРАС и 5 с ПЛ) назначали стандартную схему лечения. Повторные осмотры проводили через 2 нед, 1 и 2 мес. Критериями эффективности лечения считали уменьшение количества элементов поражения, уменьшение размеров очагов поражения, снижение выраженности болевого симптома, удлинение периодов ремиссии. Результаты По результатам ПЦР-диагностики у пациентов с ХРАС и ПЛ определяется низкая распространенность облигатных па- родонтопатогенов в участках поражения. Так, анализ результатов показал наличие Aggregatibacter actinomicetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium Таблица 3. Результаты исследования микробного пейзажа пациентов с ХРАС Возбудитель по результатам ПЦР-диагностики Данные пациента, год рождения Возбудитель по результатам масс-спектрометрии Д., 1947 Б., 1970 Т., 1980 Б., 1962 А. 1973 И., 1995 К., 1982 М., 1993 Я., 1982 В., 1976 Аэробы: в большом количестве выделен Staphylococcus aureus Анаэробы: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium Аэробы: Staphylococcus epidermidis, Lactococcus lactis Анаэробы: Granulicatella adiacens, Arthrobacter spp., Streptococcus spp. Аэробы: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis Анаэробные условия: Staphylococcus aureus, Lactobacillus spp. Lactococcus lactis, Actinomyces naeslundii Аэробы: Staphylococcus pharyngis. Анаэробы: Escherichia coli Аэробы: Bacillusflexus, Candida albicans, Staphylococcus hominis, Streptococcus salivarius. Анаэробы: Escherichia coli, Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus oralis, Veillonella atypical Аэробы: Rothia mucilaginosa, Micrococcus luteus Анаэробы: Streptococcus anginosus, Veillonella parvula Аэробы: Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae, Streptococcus parasanguinis Анаэробы: Granulicatella adiacens, Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus oralis, Streptococcus massiliensis, Veillonella parvula Аэробные условия: Enterococcus raffinosus, Acinetobacter spp., Neisseria spp. Анаэробные условия: Enterococcus raffinosus Аэробные условия: Enterococcus cecorum, Gemella spp. Анаэробные условия: Enterococcus cecorum Porphyromonas gingivalis Анаэробы не выявлены Fusobacterium nucleatum Анаэробы не выявлены Aggregatibacter actinomicetemcomitans Prevotella intermedia Анаэробы не выявлены Наименование возбудителя по результатам ПЦР- диагностики Данные пациента, год рождения Анаэробы не выявлены Л., 1934 Treponema Denticola Анаэробы не выявлены Р.,1939 С., 1959 Таблица 4. Результаты исследования микробного пейзажа пациентов с ПЛ Наименование возбудителя по результатам масс-спектрометрии Аэробы: Acinetobacterpittii, Candida albicans Анаэробы: Streptococcus sanguinis, Neisseria flavescens Аэробы: Rothia mucilaginosa, Streptococcus cristatus, Candida albicans Анаэробы: Streptococcus pneumoniae Аэробы: Streptococcus agalactiae, Rothia mucilaginosa Анаэробы: Streptococcus agalactiae, Actinomyces odontolyticus, Veillonella parvula С., 1980 Enterococcus spp. Аэробы: Enterococcus asini, П., 1964 Staphylococcus auricularis, Micrococcus spp. Анаэробы: Enterococcus asini, Staphylococcus auricularis, Propionibacterium granulosum М., 1938 Enterococcus spp. С., 1953 Enterococcus spp. nucleatum и Treponema denticola в единичных случаях. Por- phyromonas endodontalis не выявлен ни у одного из пациентов при ПЦР-тестировании. Анализ результатов масс-спектрометрии у обследованных пациентов показал наличие нехарактерных для полости рта патогенов как аэробного, так и анаэробного типа дыхания (Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), которые часто выявляются при воспалительных заболеваниях кожи, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, ЛОР-органов в соответствующем материале (экссудате, слизи, кале, моче и т.д.). Так же зафиксировано значительное количество микроорганизмов рода Enterococcus (у пациентов с ХРАС - 30%, у пациентов с ПЛ - 43%), Staphylococcus (у пациентов с ХРАС - 50%, у пациентов с ПЛ - 14%), Streptococcus (у пациентов с ХРАС - 40%, у пациентов с ПЛ - 43%) у всех обследованных пациентов. Таблица 5. Эффективность применения геля Фагодент in vitro и в клинике пациентов с ХРАС Данные пациентов, год рождения Эффективность in vitro Заявлена эффективность Эффективность в клинике Д., 1947 + + + Б., 1970 - + + Т., 1980 + + + Б., 1962 - + + Б., 1990 + + - И., 1995 - + + К., 1982 + + + М., 1993 + + + Я., 1982 - + + В., 1976 - - - Таблица 6. Эффективность применения геля «Фагодент» in vitro и в клинике пациентов с ПЛ № Данные пациента, год рождения Эффективность in vitro Заявлена эффективность Эффективность в клинике 1 Л., 1934 - - - 2 Р., 1939 - - - 3 С., 1959 - - - 4 С., 1980 - - - 5 П., 1964 + + - 6 М., 1938 + + + 7 С., 1953 - - - Эффективность лечения оценивали по субъективным ощущениям пациентов и данным клинической картины заболевания. Пациенты c ХРАС, применяющие Фагодент в период обострения заболевания, отмечали сокращение длительности периодов обострения (в среднем в 2,3 раза), уменьшение болезненности афт, сокращение сроков эпителизации по сравнению с предыдущими эпизодами заболевания. Визуальная оценка СОР показала, что после лечения у пациентов основной группы отмечали уменьшение гиперемии и элементов поражения в более короткие сроки (в среднем в 1,7 раз) по сравнению с контрольной. У пациентов с ХРАС отмечали эпителизацию афт в течение 3-5 сут (рис. 7 на 2-й полосе обложки). У пациентов с афтами Сеттона определяли эпители- зацию афт в течение 10-14 дней, получена стойкая ремиссия (рис. 8 на 2-й полосе обложки). У пациентов с ПЛ применение Фагодента не показало такой высокой эффективности, что подтверждает низкую значимость микробного фактора в этиологии и патогенезе заболевания. Заключение Параллельным проведением ПЦР-диагностики и масс- спектрометрии выявлены индивидуальные особенности микрофлоры при различных патологических процессах слизистой оболочки рта. Сочетание двух методов идентификации позволило провести углубленный анализ микробного пейзажа. Это расширило наши представления о микробном пейзаже полости рта пациентов с патологией СОР и в дальнейшем может послужить совершенствованию лечебной тактики практикующих врачей. Использование методики Spot-тестирования позволило зарегистрировать эффективность Фагодента in vitro, которая не всегда соответствовала клинической эффективности. Результаты лечения показали, что купирование обострений при использовании геля Фагодент происходило в более короткие сроки у пациентов с ХРАС. Таким образом, результаты проведенного исследования показали эффективность применения геля на основе бактериофагов - Фагодент при комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки рта. Безопасность средства позволяет рекомендовать его в качестве ежедневного профессионального средства у пациентов с ХРАС.

About the authors

E. A Volkov

"A.I. Evdokimov Moscow state medical stomatological University"

Department geriatric stomatology

M. L Polovets

"A.I. Evdokimov Moscow state medical stomatological University"

Department geriatric stomatology

V. V Nikitin

Clinic “Bosco”

G. S Pashkova

"A.I. Evdokimov Moscow state medical stomatological University"

Clinical diagnostic center

K. E Isadzhanyan

Central research Institute of stomatology and maxillofacial surgery

119991, Moscow

V. M Popova

“Microcosm”

E. L Zelenkov

“Microcosm”

References

Supplementary files