Mandibular distractions in jaws deformations - as a sufficient method or in combination with orthognatic surgery

Full Text

Введение Деформация челюстей часто сопровождается недоразвитием нижней челюсти и зачастую связана с дефицитом костной ткани, что служит прямым показанием для использования метода дистракционного остеогенеза [1]. Известен ряд ограничений метода дистракции нижней челюсти: сложность прогнозирования окончательного положения костных фрагментов в результате дистракции, неудобство использования громоздких аппаратов для ношения и ухода, грубое рубцевание после использования наружного хирургического доступа, необходимость многоэтапных вмешательств для исправления сложных деформаций нижней челюсти, ограничение обзора при внутриротовом доступе. Отсутствие контроля за формированием костного регенерата приводит к его гипо- либо гипертрофии, что влечет за собой такие осложнения, как нарушение его формирования, разрыв регенерата, перелом костных фрагментов, преждевременная консолидация костных фрагментов и невозможность дальнейшей дистракции [2]. Зачастую после проведенной дистракции нижней челюсти имеется ее остаточная деформация, неустраненная деформация верхней челюсти. В таких случаях приходится прибегать к реконструктивным операциям на челюстях как к окончательному этапу хирургического лечения [3]. Однако при современном уровне развития технологий компьютерного планирования, использования хирургических шаблонов, а также наличию криволинейных дистракционных аппаратов стало возможным дальнейшее Оригинальная статья Диагноз п 17 лет 15 лет 4 мес совершенствование метода дистракционного остеогенеза (ДО) с целью устранения вышеуказанных недостатков [4, 5]. Таким образом, целью нашей работы было совершенствование метода дистракционного остеогенеза нижней челюсти у пациентов с сочетанной деформацией челюстей и недоразвитием нижней челюсти путем внедрения в практику криволинейных дистракционных аппаратов, внутри- Таблица 1. Распределение пациентов по нозологии и возрасту Синдром 1-2 жаберных дуг 1 Артроз ВНЧС 5 Средний возраст > Рис. 3. Пациентка К., контрольные УЗИ и ОПТГ на этапах дистракционного остеогенеза. ротового доступа при установке и снятии компрессионно- дистракционного аппарата (КДА), методов компьютерного планирования дистракционного остеогенеза, использования хирургических шаблонов, коррекции скорости дистракции под контролем УЗИ. Материал и методы Проведен клинико-рентгенологический анализ 6 пациентов с недоразвитием нижней челюсти как врожденного (синдром 1-2 жаберных дуг, п = 1), так и приобретенного (артроз ВНЧС, п = 5) генеза в сочетании с деформацией верхней челюсти. У всех пациентов имелись эстетические нарушения лица, обусловленные недоразвитием нижней челюсти, которые проявлялись в виде уменьшения переднезаднего размера нижней челюсти, деформации подбородка (птичий профиль), ротации всего зубочелюстного комплекса по часовой стрелке в случае двустороннего недоразвития Рис. 2. Пациентка К., первоначальная ситуация. Здесь и на рис. 4-6, 9, 10: а - анфас; б - профиль; в - прикус; г, д - 3D- КТ; е - ОПТГ. а, в - УЗИ и ОПТГ в середине периода активации КДА; б, г - УЗИ и ОПТГ в конце периода активации КДА. Original article нижнеи челюсти, лицевой асимметрией в случае одностороннего поражения. У всех пациентов определяли выраженную дизок- клюзию: у пациента с односторонним поражением выявляли трансверзальный наклон окклюзионной плоскости, перекрестный прикус, у пациентов с двухсторонним поражением определяли сагиттальную/ вертикальную резцовую дизокклюзию или сочетание этих форм. Все пациенты нуждались в проведении ортогнатической операции, однако имеющийся дефицит костной ткани нижней челюсти служил ограничением для ожидания оптимального результата. С целью достижения благоприятных условий для проведения реконструктивной операции на 1-м этапе проводили ДО нижней челюсти. Распределение пациентов по нозологии и возрасту представлено в табл. 1. Все пациенты прошли стандартный курс предоперационных диагностических процедур. Рентгенологическое обследование включало в себя проведение мультиспиральной компьютерной томтографии (МСКТ) черепа, телерентгенограммы (ТРГ) в двух проекциях, ортопантомограмму (ОПТГ). На основании рентгенологических данных проводили цефалометрическое исследование по Steiner [6]: на предоперационном этапе (период 1), после проведенной дистракции и через 6 мес ретенционного периода (период 2), а также 3 пациентам после проведенной двухчелюстной ортогнатической операции (период 3). Цефалометрический анализ проводили на программном обеспечении Onyx-ceph (табл. 2). Одному пациенту на предоперационном этапе проведено моделирование дистракци- онного остеогенеза на программном обеспечении CranioTools Distraction, изготовлены стереолитографическая модель нижней челюсти и хирургические шаблоны для переноса результатов планирования интраопера- ционно (рис. 1 см. на вклейке). Остальным 5 пациентам произведено плоскостное планирование на основании данных ОПТГ и ТРГ. Односторонняя дистракция проведена у одного пациента с синдромом 1-2 жаберных дуг. Пятерым пациентам проведена двусторонняя дистракция нижней челюсти. Для проведения дистракции двум пациентам были установлены прямолинейные КДА, четырем пациентам - криволинейные КДА с различной степенью кривизны. На период дистракции для каждого пациента составляли индивидуальный график активации КДА. Контролировали расхождение костных фрагментов в период ДО с помощью ОПТГ, а индивидуальные особенности созревания костного регенерата определяли методом УЗИ 2 раза в неделю (рис. 3, 8). Исходя из УЗ-картины, наблюдаемой на этапе активации КДА, созревание регенерата определяли как гипотрофическое, нормотрофическое и гипертрофическое. Соответственно проводили коррекцию темпа дис- тракции для получения нормотрофического регенерата. § 9, И z < Он о о X о о ON CN NO K <4 X о зк ON ON NO" зя о к я о 4а "5f o' Он о <N on" 4D (N CZ) z; j § s о о о § а :о К ч зЯ О Я X со" in "Sf in" 42,9 №„ no" 00 o" n" 'П CO <N o" Он О к 5S s I ^ So §< Он о <N On" On no" rtl ON CN * § w n Oh С * s s я rtl Я С Z On On" Га 55 »■ s я О 11 ll -&* О sS Я" 2 СО О сЗ н И & О о с S t! S . ч О м я о нн Он 2 с 4 (Ц Я К О w 5 Я 5 * 5 ^ Он оЗ с и. ЯЯ К I №л o' О „ e О о jr1 ^ Я £ m a» м ^ S Ян® О £ <o III О „ e О о jr1 ^ Я j§ m a» м ^ S a| s о „ e О о jr1 v Я j§ m a» n ^ S Ян® О £ <o ь a. % О о jzr1 ^ Я я m a» Й n s О ° I Oh £ <D Ё, & S 54 m й < tt a 7 p * J, ^ к ^ й a й л о 8 я 2 & О O R H) с £ 42 я S Я i-r О * о X К ag s П oj !=Г S Ч Ю oj H я g О Q W Ё. & * 54 m й < ч a "ffl Й , 4 Oh РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2017; 21(1) DOI 10.18821/1728-2802 2017; 21 (1): 14-21 Оригинальная статья Рис. 4. Пациентка К., через 10 мес после проведенного дистр остеогенеза и ортодонтического лечения Все пациенты в периоде ретенции получали ортодонти- ческое лечение брекет-системой. После 6 мес ретенционно- го периода пациентам проводили повторную МСКТ черепа, ОПТГ и ТРГ в двух проекциях, после чего междисциплинарная бригада специалистов (хирург и ортодонт) разрабатывала дальнейший план лечения . Рентген-контроль в виде ОПТГ и ТРГ в двух проекциях проводили и после ортогнатической операции. Результаты У всех пациентов получены удовлетворительные эстетические и функциональные результаты, характеризующиеся полноценной конструктивной окклюзией, сбалансированными эстетическими показателями. Данные цефаломе- трии указывают на нормализацию наклона окклюзионной плоскости, положения верхней и нижней челюстей (см. табл. 2). Объем дистракции составил в среднем 17±5 мм. Средний темп активации дистракционных аппаратов, учитывая индивидуальные особенности созревания костного регена- рата, составил 1,05±0,1 мм/сут (табл. 3). Гипертрофический тип созревания регенерата при УЗ- контроле был обнаружен у четырех пациентов, у одного пациента наблюдали нормотрофический тип, гипотрофический тип - также у одного больного с синдромом 1-2 жаберных дуг. В случаях гипо- либо гипертрофии регенерата производили коррекцию темпа дистракции на 0,5 мм/сут в сторону замедления либо увеличения соответственно. У всех пациентов получен полноценный костный регенерат, позволивший провести в случае необходимости реконструктивную операцию на челюстях симультанно со снятием КДА. После периода ретенции трем пациентам проведена двухчелюстная ортогнатическая операция в сочетании с гениопластикой симультанно со снятием КДА. Двоим пациентам проведена гениопластика также одновременно Таблица 3. Использованные дистракционные аппараты и объем произведенной дистракции, мм № Диагноз Используемые дистракционные аппараты Время дистрак- ции, дни Объем дис- тракции, мм слева справа слева справа слева справа 1 Артроз ВНЧС, двустороннее поражение Synthes Curvilinear (R100) Synthes Curvilinear (R100) 14 18 14 18 2 Артроз ВНЧС, двустороннее поражение Synthes Singlevector 25 mm (модель ВС) Synthes Singlevector 25 mm (модель ВС) 18 18 20 20 3 Синдром 1-2 жаберных дуг, одностороннее поражение - Synthes Singlevector 40 mm (модель ВС) - 33 - 27 4 Артроз ВНЧС, двустороннее поражение Synthes Curvilinear (R70) Synthes Curvilinear (R70) 17 18 20 20 5 Артроз ВНЧС, двустороннее поражение Synthes Curvilinear (R100) Synthes Curvilinear (R100) 09 13 10 14 6 Артроз ВНЧС, двустороннее поражение Synthes Curvilinear (R50) Synthes Curvilinear (R70) 10 13 11 13 Original article Рис. 6. Пациент Ф., до лечения. Рис. 8. Пациент Ф., контрольные УЗИ и ОПТГ на этапах дис- тракционного остеогенеза. а, в - УЗИ и ОПТГ в начале периода активации КДА; б, г - УЗИ и ОПТГ в середине периода активации КДА. со снятием КДА. Одному пациенту (клинический пример № 2) принято решение не проводить дополнительных хирургических вмешательств, помимо снятия КДА (данному пациенту дистракция была проведена с предварительным компьютерным планированием) в связи с нормализацией окклюзии и эстетических показателей непосредственно после проведенного ДО. Обсуждение Дистракционный остеогенез служит методом выбора при устранении недоразвития нижней челюсти, благодаря возможности увеличения объема собственной кости малотравматичным путем с сохранением сосудисто-нервного пучка, зачатков зубов и градиентной тракцией мягких тканей. Оригинальная статья Рис. 11. Пациентка А., через 10 мес после дистракционного остеогенеза и ортодонтического лечения. а - анфас; б - профиль; в - прикус; г - ТРГ в боковой проекции; д - ТРГ в прямой проекции; е - ОПТГ. При использовании криволинейных КДА геометрия перемещения костных фрагментов нелинейна и зависит от кривизны апппарата, его расположения в пространстве относительно костных фрагментов, поэтому использование эмпирических методов расчета ДО не позволяет спрогнозировать конечный результат лечения с достаточной точностью. Данная проблема была решена применением метода компьютерного моделирования ДО. Для проведения компьютерного планирования использовали специализированную компьютерную программу CranioTools Distraction, позволяющую с учетом данных цефалометрии произвести симуляцию остеотомии нижней челюсти и переместить нижнюю челюсть в желаемое положение. Для переноса результатов планирования интраоперационно мы использовали хирургические шаблоны, с помощью которых определяли место проведения остеотомии челюсти, а также особенности ориентации и фиксации аппарата на челюсти. Последнее полностью детерминирует окончательное положение нижней челюсти в процессе ДО. Данная технология позволяет с высокой точностью перенести результаты планирования на реального пациента, перевести нижнюю челюсть в желаемое положение и в последующем избежать дополнительных хирургических манипуляций либо создать оптимальные условия для других этапов хирургического лечения. Для получения полноценного зрелого кортикального регенерата необходимо следовать ряду условий: УЗ-контроль в процессе дистракции с коррекцией ее темпа в зависимости от типа созревания костного регенерата и период ретенции, достаточный для полной оссификации регенерата. В период активации аппаратов нами обнаружено неравномерное созревание регенерата в связи с различными угловыми скоростями расхождения костных фрагментов по малой и большой кривизне. Это было обнаружено при УЗ-контроле на этапах дистракции с выявлением регенерата гипо-, нор- мо- либо гипертрофического типа. У большинства пациентов потребовалась коррекция темпа дистракции для достижения нормотрофического созревания регенерата. Без такого контроля возможно возникновение тех или иных осложнений: патологический перелом в случае перезревания регенерата либо костный дефект - в случае гипотрофии. Кроме того, использование внутренних накостных устройств со съемным приводом позволяет продлить период ретенции без риска воспалительных реакций и дополнительного дискомфорта для пациента. Тем не менее даже при идеально проведенной дистрак- ции нижней челюсти и раннем начале ортодонтического лечения могут проявляться остаточные признаки деформации. Они включают в себя западение области подбородка либо его асимметричное положение, ротацию всего зубочелюстного комплекса по часовой стрелке, не до конца устраненную лицевую асимметрию (в случаях одностороннего поражения), трансверзальные девиации окклюзионной плоскости. В указанных ситуациях методики ортогнатической хирургии (остеотомия верхней челюсти на уровне ЛеФор I, двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, гениопластика) позволяют добиться удовлетворительного эстетического и функционального результата. Предварительная дистракция, устраняя дефицит костной ткани, создает благоприятные условия для проведения реконструктивной операции: снижается объем костных перемещений на этапе ортогнатической операции, в результате уменьшается костный диастаз из-за перемещения нижней челюсти, мягкие ткани (мышцы, связки) во многом адаптированы к новому положению нижней челюсти. Клинический случай 1. Пациентка К., 14 лет, диагноз: двухсторонний артроз ВНЧС, недоразвитие нижней челюсти с двух сторон, осложненное вертикальной резцовой дизок- клюзией. (рис. 2-4; рис. 5 см. на вклейке). Клинический случай 2. Пациент Ф., 17 лет, поступил в клинику детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: двусторонняя деформация и недоразвитие нижней челюсти, осложненное формированием вертикальной резцовой дизокклюзией (рис. 6, 8; 7, 9 см. на вклейке ). Клинический случай 3. Пациентка А., 14 лет, поступила в клинику с диагнозом: артроз ВНЧС с двух сторон, двустороннее недоразвитие нижней челюсти, сочетанная деформация верхней челюсти (рис. 11; 10, 12 см. на вклейке). Заключение Пациентам с сочетанной деформацией челюстей и недоразвитием нижней челюсти требуется проведение дистрак- ционного остеогенеза. Применение усовершенствованного алгоритма проведения дистракционного остеогенеза, включающего в себя компьютерное планирование, использование криволинейных КДА, щадящей оперативной методики, УЗ-контроль на этапе дистракции, позволяет получать предсказуемые результаты и полноценный костный регенерат. Раннее начало ортодонтического лечения помогает добиться конструктивной окклюзии на постдистракционном этапе, что в ряде случаев дает возможность избежать дополнительных хирургических вмешательств. При наличии остаточных признаков деформации может понадобиться проведение реконструктивной операции на этапе снятия аппаратов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Original article Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Alexandr L. Ivanov

Central Research Institute of Stomatology and maxillofacial surgery of the Ministry of Healthcare and Social Development

Author for correspondence.
Email: dr.ivanov.pa@gmail.com
119121, Moscow, Russian Federation

G. Yu Chikurov

Central Research Institute of Stomatology and maxillofacial surgery of the Ministry of Healthcare and Social Development

Email: info@eco-vector.com
119121, Moscow, Russian Federation

N. V Starikova

Central Research Institute of Stomatology and maxillofacial surgery of the Ministry of Healthcare and Social Development

Email: info@eco-vector.com
119121, Moscow, Russian Federation

A. G Nadtochiy

Central Research Institute of Stomatology and maxillofacial surgery of the Ministry of Healthcare and Social Development

Email: info@eco-vector.com
119121, Moscow, Russian Federation

P. I Agapov

Central Research Institute of Stomatology and maxillofacial surgery of the Ministry of Healthcare and Social Development

Email: info@eco-vector.com
119121, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files