SURGICAL-PROSTETIC REHABILITATION PATIENTS WITH MALOCCLUSION AND DENTAL ARCHES DEFECTS

Full Text

Вопрос реабилитации пациентов с выраженными нарушениями прикуса в настоящее время хорошо изучен [1-4]. Некоторые общие принципы являются неоспоримыми, общепризнанными: реабилитация этой категории пациентов должна быть комплексной и этапной. Под комплексностью подразумевается участие в реабилитации нескольких специалистов. В обычной ситуации - это, прежде всего, ортодонт и хирург. Под этапностью - чёткая регламентация объёма и последовательности реабилитационных мероприятий, проводимых каждым специалистом. Существует несколько описанных схем (алгоритмов) комплексной реабилитации [5]. Наиболее широко известна классическая трёхэтапная схема. Она предполагает выравнивание зубных рядов на первом ортодонтическом этапе и доведение лечения до стадии полноразмерной стальной дуги; второй этап - реконструктивная операция на челюсти/-ях; третий этап - ортодонтическое создание множественных окклюзионных контактов. Частным случаем этой схемы является трёхэтапная реабилитация пациентов на сегментарных дугах по W. Arnett [3]. Количество этапов такое же, но ввиду хирургической сегментации зубного ряда нет необходимости в его ортодонтической консолидации и выравнивании. Выравнивание проводится только в пределах сегментов зубных рядов. Эта схема, несомненно, более сложная, операция более трудоемкая, а реабилитация более длительная, но и открывающиеся возможности по коррекции нарушения прикуса и реконструкции лица резко расширяются. В последнее время все большую популярность приобретает двухэтапное лечение («surgery first»), при котором реабилитация начинается с реконструктивной операции, а вся работа по перемещению зубов, выравниванию зубных рядов и созданию окклюзионных контактов осуществляется в послеоперационном периоде [4]. Несколько особняком стоит хирургическая реабилитация, которая предполагает проведение только оперативного вмешательства. В реалиях настоящего времени эта схема применяется только у пациентов с правильной формой зубных рядов, диагностические модели которых можно сопоставить в конструктивном положении со множественными окклюзионными контактами по всему периметру зубного ряда. Это, как правило, пациенты либо с относительно «свежими» посттравматическими деформациями, либо с ранее проведённым ортодонтическим лечением, направленным на выравнивание зубных рядов («surgery past»)]. В некоторых случаях возможно лечение с участием хирурга и ортопеда - оперативно-протетическая схема. При таком лечении основной фактор стабильности получаемого результата - плотные окклюзионные контакты - достигается не за счёт притягивания и притирания жевательных поверхностей зубов, а за счёт их реконструирования на зубных протезах. Показанием к проведению этой схемы аппаратурно-хирургического лечения являются протяжённые дефекты зубных рядов и обширные дефекты твёрдых тканей зубов, требующие ортопедической (проте-тической) реставрации. Также в эту категорию попадают пациенты, стремящиеся изменить форму, размеры и цвет зубов. При проведении реставрации всего зубного ряда или обоих зубных рядов появляется возможность реконструировать множественные окклюзионные контакты по всему периметру зубной дуги. Клинический пример 1. ПациенткаИ.Е., 47 лет (рис. 1 на вклейке ) направлена ортодонтом для обсуждения перспектив проведения реконструктивной операции. Диагноз: мезиальный открытый в переднем отделе прикус. От перспективы ношения брекет-системы пациентка отказывалась категорически ввиду личных причин, резко ограничивающих сроки реабилитации. Проведены диагностика и моделирование результата. При условии проведения тотальной реконструкции зубных рядов возможно выполнение операции следующего объема: остеотомия нижней челюсти, остеотомия верхней челюсти с фрагментацией по средней линии, редукционная гениопластика (рис. 2, 3 на вклейке; рис. 4). Спустя 2 мес после операции пациентка направлена к ортопеду для протезирования. Протезирование выполнено временными конструкциями, которыми пациентка пользовалась в течение 2 мес. Лечение завершено окончательным протезированием несъемными конструкциями (рис. 5 на вклейке). В более сложных клинических ситуациях, когда речь идёт не только о восстановлении утраченных твёрдых тканей (эмали, дентина), но и дефектов зубных рядов, особенно в случаях выраженной редукции альвеолярных частей, связанных с утратой большого количества зубов, одновременное выполнение остеотомии и аугментации альвеолярной части открывает дополнительные возможности [6]. У хирурга при проведении реконструктивных операций появляются большие возможности для доступа к донорским зонам для забора костного материала. К таким зонам относятся наружная компактная пластинка тела нижней челюсти, внутренняя компактная пластинка угла челюсти, передний край ветви и венечный отросток, полнослойные фрагменты из подбородочного отдела и тела скуловой кости, передняя носовая ость, сошник. При проведении операций расширенного объёма удаляемого костного материала зачастую оказывается в избытке. Разумное использование этой кости позволяет существенно облегчить решение задач будущего протезирования. Клинический пример 2. Пациентка У.Т., 48лет (рис. 6 на вклейке) направлена ортопедом для подготовки и проведения протезирования. Объективно: частичная потеря зубов. Протяжённые концевые дефекты зубных рядов. Генерализованный пародонтит тяжёлой степени. Травматическая окклюзия. Пациентка пользуется частичными съёмными протезами. Ввиду выраженной деструкции кости на фоне пародонтита и последующей атрофии под давлением у пациентки отмечается значительная редукция альвеолярных частей, что усугубило имевшееся ранее мезиальное соотношение челюстей. За месяц до операции удалены зубы на верхней челюсти. Под ЭТН доступом по вершине альвеолярного отростка выполнена операция следующего объёма: остеотомия верхней челюсти с низведением фрагмента, альвеолопластика по всему периметру альвеолярного отростка верхней челюсти. Забор кости осуществляли из области переднего края ветви и венечного отростка нижней челюсти. Костные блоки установлены в диастаз горизонтального пропила верхней челюсти и внакладку на переднюю и боковую поверхности (рис. 7 на вклейке). Послеоперационный период проходил без осложнений. Спустя 4 мес произведён доступ по верхнему своду преддверия рта, удалены титановые конструкции. Десневой слизисто-надкостничный лоскут уложен и зафиксирован швами в приподнятом положении (рис. 8 на вклейке). Таким образом, создан верхний свод преддверия рта, сформирована прикрепленная слизистая десны. Спустя месяц установлено по четыре имплантата на верхнюю и нижнюю челюсти, балочные системы на обе челюсти (рис. 9 на вклейке). Изготовлены съемные протезы с балочной системой фиксации. Получен хороший эстетический и функциональный результат (рис. 10 на вклейке). Не менее важным аспектом является широкий доступ к реципиентным зонам, что позволяет проводить трёхмерное реконструирование кости альвеолярной части челюсти. Это имеет особенно большое значение для альвеолопластики на верхней челюсти в боковом отделе. В случае значительной редукции альвеолярной части верхней челюсти в боковых отделах встает вопрос о симультанном выполнении остеотомии верхней челюсти и аугментации дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг). При выполнении такой операции до остеотомии верхней челюсти проводится широкая отслойка слизистой пазухи в нижних отделах. При пропиле слизистая бережно защищается. После перемещения фрагмента костной крошкой заполняется альвеолярная бухта. Рана наглухо ушивается. Если слизистая оказалась повреждённой, то костный материал отграничивается от пазухи порцией жирового комка Биша, выделенного из толщи щеки и проведенного в пазуху через щель остеотомии. Для подшивания комка в латеральной стенке полости носа сверлятся отверстия, через которые проводятся лигатуры. Клинический пример 3. Пациентка Т.Г., 68 лет (рис. 11 на вклейке), направлена ортопедом ввиду невозможности проведения протезирования. Отмечены генерализованный пародонтит тяжёлой степени, протяжённые дефекты зубных рядов, выраженная редукция альвеолярных частей. У пациентки удалены все зубы. Проведена операция следующего объема: остеотомия верхней челюсти с низведением и выдвижением фрагмента, двусторонний синус-лифтинг, альвеолопластика костными блоками (рис. 12 на вклейке). Забор костного материала осуществляли из переднего края ветви нижней челюсти с включением венечного отростка с обеих сторон (рис. 13 на вклейке). Создан необходимый объём в области альвеолярного отростка, позволивший установить дентальные имплантаты (рис. 14). Проведено протезирование с опорой на имплантаты. Получены хорошие функциональные и эстетические результаты (рис. 15 на вклейке). Заключение Приведённые данные и клинические примеры свидетельствуют о значительных возможностях, которые открываются при освоении принципа одновременного выполнения ортог-натических и предымплантационных вмешательств. Симультанное проведение вмешательств сокращает количество этапов и длительность реабилитации. Комбинация нескольких вмешательств позволяет осуществлять доступ к различным донорским зонам и обеспечивает достаточный объем аутогенного костного материала. Планирование ортогнатической операции с дальним прицелом на предстоящее протезирование позволяет получать оптимальные эстетические и функциональные результаты. Объединение усилий бригады специалистов, занимающихся реабилитацией одного пациента, способствует налаживанию тесной интеграции между челюстно-лицевым стационаром и стоматологическим кабинетом. Такое взаимодействие неминуемо ведет к обоюдному проникновению знаний и обогащению лечебных и диагностических возможностей всех участников реабилитационного процесса.

About the authors

Andrey Ruslanovich Andreishchev

First Saint-Petersburg State Medical University; Saint-Petersburg Institute of Beauty

Email: andreishchev@gmail.com
plastic and oral surgeon, orthodontist Institute of beauty SPIKA

S. Ya Chebotarev

First Saint-Petersburg State Medical University

V. Yu Ko

First Saint-Petersburg State Medical University

References

Supplementary files