THE USE OF LASER RADIATION IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH OCCLUSAL VIOLATIONS AND GENERALIZED PERIODONTITIS

Full Text

Введение Травматическая окклюзия - это патологическое состояние организма человека, которое возникает вследствие неправильного взаимодействия зубов и зубных рядов в покое и во время функции [1]. К сожалению, наиболее существенные окклюзионные проблемы проявляются только через 3-5 лет после проведённого протезирования и почти никогда не связываются с ним. Такие нарушения пытаются лечить как проявление самостоятельного заболевания, что приводит только к ухудшению ситуации [2]. В клинической картине можно выделить следующие признаки травмы тканей пародонта: воспалительные и застойные изменения десны, кровоточивость десны, рецессия десны, клиновидные дефекты, появление пародонтального кармана, патологическая подвижность отдельных групп зубов, смещение зубов в различном направлении, поворот по оси, резорбция костной ткани альвеолы [3, 4]. Наиболее эффективным методом окклюзионной коррекции является избирательное пришлифовыва-ние зубов, которое имеет свои теоретические основы, показания и противопоказания к применению [5-7]. В последние годы для лечения генерализованного пародонтита используют лазерное излучение. Так, при обработке пародонтальных карманов диодным лазером отмечен стойкий клинический результат устранения очага хронической инфекции, значительное уменьшение пародонтальных карманов и улучшение состояния тканей пародонта [8]. При пародонтите как легкой, так и средней степени тяжести происходит деконтаминация пародонтальных карманов, которая проявляется в уменьшении общего микробного числа в пародонтальных карманах, снижении концентрации грамотрицательной микрофлоры, изменению её видового состава в сторону нормофлоры на фоне улучшения гигиены полости рта и снижения степени выраженности воспалительных явлений в структуре пародонта [9]. Материал и методы Исследовали лица с сочетанием окклюзионных нарушений и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, у которых проводили избирательное пришлифование, лазерную и местную противовоспалительную терапию (79 пациентов, средний возраст состaвил 52,1±0,5 года). Эту группу рaзделили на 2 группы: Группа 1 (основная) состояла из 46 (58,2%) пaциентов, у которых прoводили избирательное пришлифование, местную противовоспалительную терапию и применяли лазерную терапию. Группа 2 (контрольная) состояла из 33 (41,8%) пациентов, которых лечили с помощью лазерной методики и местной противовоспалительной терапии, избирательное пришлифовывание в этой группе не проводили. При исследовании пародонтологиче ского статуса использовали стандартные клинические методы: сбор жалоб, анамнез, осмотр, определение и оценка пародон-тальных индексов: рецессии десны (IR), зубной бляшки межзубных промежутков (API), кровоточивости сосочков (PBI), потери десневого прикрепления (CAL), а также глубину пародонтального кармана, подвижность зубов (ПЗ) и состояние костной ткани в области фуркаций. Определение этих индексов и глубину пародонтальных карманов проводили вокруг каждого зуба с 4 сторон с помощью пародонтального зонда программы Florida Proub (США). Рентгенологические методы включали ортопантомографию. Основной целью нашего исследования было функциональное обследование, которое позволило бы определить связь между функциональной травматической перегрузкой зубов и течением пародонтита. Функциональные методы включали исследование окклюзионных взаимоотношений с помощью программы T-Scan (Tec-san, США) с использованием стандартной методики; исследование биоэлектрической активности жевательных мышц с помощью прибора BioEMG II системы Bio Pak (BioResearch, США) с использованием стандартной методики; исследование микроциркуляции тканей пародонта в области зубов, имеющих супраконтакты, методом компьютерной капилляроскопии прибором «КК-01ф» («Анализ веществ», Россия) с использованием стандартной методики. В области зубов, имеющих супраконтакты, изучали показатели кровотока в прикреплённой десне (ПД), маргинальной десне (МД) и переходной складке (ПС). В качестве лечебных мероприятий применяли следующие методики. Местная противовоспалительная терапия включала профессиональную гигиену полости рта и обработку зубодесневых карманов раствором хлоргексидина. Избирательное пришлифовывание для устранения супраконтактов проводили в одно посещение с использованием аппарата T-Scan III и электромиографа BioEMG II. Применяли полупроводниковый диодный лазер DoctorSmile (Италия) с длиной волны 805 нм, на мощности 0,8 Вт, в режиме непрерывной волны, время воздействия 30 сек. Лазеротерапию выполняли с целью уничтожения бактерий в пародонтальном кармане (дезинфекция) и коагуляции тканей на мягкой эпителиальной стороне кармана. Всю поверхность обрабатывали в направлении от дна кармана вверх. Результаты и обсуждение Через 3 мес после избирательного пришлифовыва-ния, лазерной и противовоспалительной местной терапии в основной группе при изучении клинических признаков пародонтита с помощью пародонтального зонда аппарата Florida Proub выявлены изменения у 46 пациентов при изучении 286 зубов и во 2-й группе только после лазерной и местной противовоспалительной терапии у 33 пациентов при изучении 176 зубов. При изучении глубины пародонтальных карманов вокруг зубов у пациентов с повышенной окклюзионной нагрузкой в 1-й группе глубина составляла от 2,0 до 2,7 мм (2,1±0,02 мм). У пациентов во 2-й группе глубина карманов составляла от 3,2 до 6,1 мм (4,7±0,05 мм). При сравнительном стaтистическом анализе определения глубины пародонтальных карманов рaзница между 1-й (основной) и 2-й (контрольной) группами была статистически достоверна (р<0,05). После лечения с помощью избирательного пришли-фования и противовоспалительной терапии произошло уменьшение степени их подвижности в 1-й группе, так, 148 (51,7%) зубов были в пределах физиологической подвижности, у 89 (31,1%) зубов имелась 1-я степень подвижности, 40 (14%) зубов имели 2-ю степень подвижности и 9 (3,2%) зубов имели 3-ю степень подвижности. При исследовании подвижности во 2-й группе выявлено 176 зубов, установлено, что 39 (22,2%) зубов были в пределах физиологиче ской подвижности, 58 (32,9%) зубов имели 1-ю степень подвижности, 69 (39,2%) зубов имели 2-ю степень подвижности и 10 (5,7%) зубов имели 3-ю степень подвижности (рис. 1). Таким образом, разница изменения подвижности зубов между 1-й (основной) и 2-й (контрольной) группами была статистически достоверна (р<0,05). Индекс рецессии десны колебался по всей 1-й группе от 17 до 25%, при исследовании индекса зубного налёта на апроксимальных поверхностях зубов (API) гигиеническое состояние полости рта было признано удовлетворительным (61%). Индекс кровоточивости сосочков (PBI) был в пределах 1-й степени, индекс потери десневого прикрепления (CAL) колебался от 1 до 2 мм (1,1±0,04 мм), т. е. достигал 1-й степени. Во 2-й группе индекс рецессии десны колебался по всей группе от 24 до 29%, при исследовании индекса зубного налёта на апроксимальных поверхностях зубов (API) гигиеническое состояние полости рта было признано удовлетворительным (61%). Индекс кровоточивости сосочков (PBI) был в пределах 1-2-й степени, индекс потери десневого прикрепления (CAL) колебался от 2 до 3 мм (2,5±0,02 мм) и достигал 1-2-й степени. Таким образом, пародонтологические и гигиенические показатели продемонстрировали эффективность комбинированного применения избирательного пришлифования, местной противовоспалительной и лазерной терапии (1-я группа) по сравнению с 2-й группой (местная противовоспалительная и лазерная терапия), и эта разница была статистически достоверна (р<0,05). При контроле окклюзии с помощью аппарата T-Scan III сразу после проведения избирательного при-шлифования в 1-й группе у 46 пациентов наблюдали более симметричные контакты, которые почти всегда превалировали в области больших коренных зубов. Контакты были распределены равномерно. Общее процентное соотношение долевого участия правой и левой стороны между записями было 44,3 и 55,7% соответственно. Также время разобщения в среднем составляло 0,44±0,05 сек. Вектор суммарной нагрузки в большинстве случаев был прямолинеен. Пациенты отмечали более комфортное и плотное смыкание зубных рядов. Через 3 мес общее процентное соотношение жевательной нагрузки оставалось достаточно симметричным 46,7 и 52,3%; время разобщения 0,35±0,02 сек. Супраконтактов не наблюдали. Вектор суммарной нагрузки существенно не изменился. При контроле окклюзии с помощью аппарата T-Scan III у 33 обследованных пациентов 2-й группы сразу после лечения наблюдали несимметричные контакты, которые не всегда превалировали в области больших коренных зубов. Контакты были распределены неравномерно. Общее процентное соотношение долевого участия правой и левой стороны между записями было 73,8 и 26,2% соответственно. Также время разобщения в среднем составляло 1,29±0,01 сек. Вектор суммарной нагрузки в большинстве случаев не прямолинеен. Почти во всех окклюзиограммах наблюдали супраконтакты, т. е. после снятия воспаления состояние окклюзии значительно не изменилось. Пациенты отмечали дискомфорт при смыкании. Через 3 мес состояние окклюзии не улучшилось - долевое участие справа и слева составляет 70,6 и 29,4% соответственно. Время разобщения увеличилось до 1,45±0,06 сек (табл. 1). Таким образом, сразу после лечения и 3 мес избирательного пришлифования применение местной противовоспалительной и лазерной терапии выявляли симметричные контакты, которые более равномерно распределяли по всей зубной дуге. Изменения оставались такими же в течение всего времени исследования, разница была статистически достоверна по сравнению с группой пациентов до лечения и с группой после лечения с помощью противовоспалительной местной и лазерной терапии (р<0,05). Показатели БЭА при электромиографии в 1-й (основной) группе после пришлифования и проведения лазерной терапии в покое снизились до: TA 1,2±0,6 (L) -1,5±0,3 (R) мкВ; MM 1,3±0,2 (L) - 2,0±0,1 (R) мкВ; SCM 1,3±0,7 (L) - 1,5±0,5 (R) мкВ. Показатели БЭА DA находились в допустимой зоне 1,1±0,6 (L) - 1,8±0,5 (R) мкВ, что соответствует показаниям нормы. При функциональных пробах - максимальное волевое сжатие -наблюдали симметричность работы правой и левой TA (78,4%); ММ (75,3%); SCM (65,2%); DA (81,3%). ММ и ТА работали синергично - 81,1 и 67,5%. При сжатии на валики мышцы также работали симметрично ТА 87,1%; ММ 89,7%; SCM 59,4%; DA 87,3%. ММ и МТА работали без бокового смещения - синергично 67,7 и 78,2%. При глотании мышцы работали симметрично ТА 69,6%; ММ 85,7%; SCM 75,2%; DA 87,4%. ТА и ММ работали без бокового смещения н/ч - 72,1 и 87,9%. Через 3 мес выявили практически такие же показатели БЭА, симметрии и синергии, что может свидетельствовать о сбалансированной работе мышц. При электромиографии во 2-й группе показатели БЭА в покое улучшились: TA 2,0±0,2 (L) - 2,1 ±0,4 (R) мкВ; MM 1,8±0,7 (L) - 3,1±0,6 (R) мкВ; SCM 1,3±0,3 (L) - 2,0±0,1 (R) мкВ. Показатели БЭА DA находились в допустимой зоне 1,9±0,7 (L) - 1,8±0,9 (R) мкВ, что соответствует показаниям нормы, но при максимальном волевом сжатии наблюдали асимметричную работу ТА 52,1%. Симметрично работали ММ 75,3%; SCM 67,2%. DA 75,1%. ТА и ММ синергичны 87,6% и 59,7%. При сжатии на валики наблюдалась асимметричная работа ТА - 35,6% и незначительно ММ - 59,7%. Боковое смещение в ТА и ММ остается 62,4% и 44,1%. При глотании асимметрия остается в ТА - 37.3%; ММ - 57,2%; DA - 68,3%. Есть незначительное боковое смещение в ТА и ММ. Через 3 мес показатели БЭА и баланса работы исследуемых мышц ухудшились, и при этом выявляли почти такие же показатели БЭА симметрии и синергии как и до лечения, что может свидетельствовать о несбалансированной работе мышц. Таким образом, комбинация избирательного пришли-фовывания, местной противовоспалительной и лазерной терапии приводит к снижению биоэлектрической активности собственно жевательных мышц по сравнению с контрольной группой после лечения только местной противовоспалительной и лазерной терапии, что является статистически достоверным (р<0,05). При исследовании микроциркуляции тканей па-родонта выявлено, что до лечения у всех пациентов с пародонтитом средней степени тяжести и окклюзионной патологией наблюдали признаки удлинения и расширения сосудов, изменение соотношения диаметра артериол и венул в сторону увеличения просвета венул. Диаметр капилляров артериального колена составлял в среднем 8,7±0,02 мкм, венозного колена 12,7±0,03 мкм, наиболее широким является переходный отдел, в среднем 14,3±0,04 мкм. Плотность капиллярной сети увеличивалась в маргинальной десне и в среднем составляла 7,5%, в прикреплённой десне - 3,4%, в переходной складке - 4,8%. Также отмечали явления локального и тотального замедления кровотока и отёка периваскулярных тканей. Линейная скорость кровотока составляла в среднем артериальном отделе 672,1±0,1 мкм/с, в венозном отделе - 527,2±0,03 мкм/с. Объёмная скорость кровотока была в среднем в артериальном отделе 40 383,1±0,1 мкм3/с, в венозном отделе 45 235,3±0,3 мкм3/с. В области переходной складки определяли богатую микрососудистую сеть, представленную артериолами, прекапиллярами, посткапиллярами и венулами. Присутствовала извитость микрососудов десны, что говорило о нарушении питания тканей пародонта, при этом ток крови был прерывистым. Оценка капиллярной сети вестибулярной поверхности слизистой оболочки десны в области зубов, имеющих супраконтакты, позволила выявить конструктивные особенности микрососудов и их распределение в тканях десны. В области зубов, имеющих супраконтакты, отмечали истончение эпителиального слоя слизистой оболочки десны и разрежение соединительно-тканных структур. В результате этого становилось возможным наблюдать в маргинальной десне и прикреплённой десне глубоко расположенные микрососуды артериолярного и венулярного звеньев, которые образовывали сплетения, ориентированные параллельно свободному краю десны. Это служило важным диагностическим признаком наличия атрофических процессов в тканях пародонта, зубов, имеющих супраконтакты. Оценка капиллярной сети у пациентов 1-й группы через 12 дней после проведения лечения выявила, что показатели микроциркуляции были близки к средним значениям показателей здорового пародонта. Диаметр капилляров уменьшился, в артериальном колене он был в среднем 6,9±0,01 мкм, в венозном колене - 8,5±0,02 мкм, наиболее широким является переходный отдел - в среднем 9,7±0,03 мкм. Плотность капиллярной сети уменьшилась в маргинальной десне и в среднем составляла 4,0%, в прикреплённой десне - 2,9%, в переходной складке - 4,2%. Увеличилась скорость кровотока: линейная скорость кровотока была в среднем артериальном отделе 695,1±0,3 мкм/с, в венозном отделе - 630,2±0,3 мкм/с. Объёмная скорость кровотока составляет в среднем в артериальном отделе 50 800,6 ±0,4 мкм3/с, в венозном отделе 55 300,2±0,3 мкм3/с. Через 3 мес после лечения показатели скорости кровотока, плотности капиллярной сети, длины капилляров и диаметра капилляров оставались достаточно стабильными, явных ухудшений не наблюдали. У пациентов 2-й (контрольной) группы состояние микроциркуляции через 12 дней после лечения значительно не улучшилось. В области зубов, имеющих супраконтакты, также отмечали истончение эпителиального слоя слизистой оболочки десны и разрежение соединительно-тканных структур. Наблюдали признаки удлинения и расширения сосудов. Диаметр капилляров артериального колена несколько уменьшился по сравнению с данными до лечения и составлял в среднем 7,9±0,05 мкм, венозного колена 11,3±0,05 мкм, наиболее широким являлся переходный отдел, в среднем 12,3±0,01 мкм. Плотность капиллярной сети в маргинальной десне увеличивалась в среднем до 7,8%, прикрепленной десне - до 3,8%, в переходной складке - до 4,9%. Также отмечали явления локального и тотального замедления кровотока. Линейная скорость кровотока была в среднем артериальном отделе 650,7±0,4 мкм/с, в венозном отделе - 532,1±0,8 мкм/с. Объёмная скорость кровотока в среднем составляла в артериальном отделе 43 735,6±0,3 мкм3/с, в венозном отделе 49 231,4±0,6 мкм3/с. Присутствует извитость микрососудов десны, ток крови прерывистый. Через 3 мес показатели микроциркуляции продолжали оставаться примерно на этом же уровне, несмотря на проводимую противовоспалительную и лазерную терапию (табл. 2). Таким образом, при капилляроскопии использование избирательного пришлифования в комплексе с местной противовоспалительной и лазерной терапией статистически достоверно уменьшает воспаление в маргинальной и прикреплённой десне, при этом уменьшался диаметр капилляров по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При этом также увеличивалась в основной группе линейная и объёмная скорость кровотока, но по сравнению с данными контрольной группы, эта разница статистически недостоверна (р>0,05). Заключение Таким образом, через 3 мес после проведения избирательного пришлифования, лазерной и местной противовоспалительной терапии значительно уменьшились явления хронического генерализованного пародонтита. Однако в этой группе значительно улучшились парадонтологические и гигиенические индексы, уменьшилась подвижность зубов, улучшилась микроциркуляция в полости рта, снизилась биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц и определялись симметричные контакты, которые равномерно распределены по всей зубной дуге. При использовании в лечении только лазерной и местной противовоспалительной терапии также происходило уменьшение проявлений генерализованного пародонтита, но оставались несимметричные зубные контакты и повышенная биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц.

About the authors

O. I Efimovich

Department of Dentistry Faculty of Advanced Medical The M.F. Vladimirsky Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Lima Abbasova Mamedova

Department of Dentistry Faculty of Advanced Medical The M.F. Vladimirsky Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute

Email: lima940@mail.ru
Dr. Med. Sci., Professor, head of Department of pediatric dentistry Department, the Vladimirskiy MONIKI Moscow, Russia

References

Supplementary files