ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОККЛЮЗИОННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

Полный текст

Введение Травматическая окклюзия - это патологическое состояние организма человека, которое возникает вследствие неправильного взаимодействия зубов и зубных рядов в покое и во время функции [1]. К сожалению, наиболее существенные окклюзионные проблемы проявляются только через 3-5 лет после проведённого протезирования и почти никогда не связываются с ним. Такие нарушения пытаются лечить как проявление самостоятельного заболевания, что приводит только к ухудшению ситуации [2]. В клинической картине можно выделить следующие признаки травмы тканей пародонта: воспалительные и застойные изменения десны, кровоточивость десны, рецессия десны, клиновидные дефекты, появление пародонтального кармана, патологическая подвижность отдельных групп зубов, смещение зубов в различном направлении, поворот по оси, резорбция костной ткани альвеолы [3, 4]. Наиболее эффективным методом окклюзионной коррекции является избирательное пришлифовыва-ние зубов, которое имеет свои теоретические основы, показания и противопоказания к применению [5-7]. В последние годы для лечения генерализованного пародонтита используют лазерное излучение. Так, при обработке пародонтальных карманов диодным лазером отмечен стойкий клинический результат устранения очага хронической инфекции, значительное уменьшение пародонтальных карманов и улучшение состояния тканей пародонта [8]. При пародонтите как легкой, так и средней степени тяжести происходит деконтаминация пародонтальных карманов, которая проявляется в уменьшении общего микробного числа в пародонтальных карманах, снижении концентрации грамотрицательной микрофлоры, изменению её видового состава в сторону нормофлоры на фоне улучшения гигиены полости рта и снижения степени выраженности воспалительных явлений в структуре пародонта [9]. Материал и методы Исследовали лица с сочетанием окклюзионных нарушений и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, у которых проводили избирательное пришлифование, лазерную и местную противовоспалительную терапию (79 пациентов, средний возраст состaвил 52,1±0,5 года). Эту группу рaзделили на 2 группы: Группа 1 (основная) состояла из 46 (58,2%) пaциентов, у которых прoводили избирательное пришлифование, местную противовоспалительную терапию и применяли лазерную терапию. Группа 2 (контрольная) состояла из 33 (41,8%) пациентов, которых лечили с помощью лазерной методики и местной противовоспалительной терапии, избирательное пришлифовывание в этой группе не проводили. При исследовании пародонтологиче ского статуса использовали стандартные клинические методы: сбор жалоб, анамнез, осмотр, определение и оценка пародон-тальных индексов: рецессии десны (IR), зубной бляшки межзубных промежутков (API), кровоточивости сосочков (PBI), потери десневого прикрепления (CAL), а также глубину пародонтального кармана, подвижность зубов (ПЗ) и состояние костной ткани в области фуркаций. Определение этих индексов и глубину пародонтальных карманов проводили вокруг каждого зуба с 4 сторон с помощью пародонтального зонда программы Florida Proub (США). Рентгенологические методы включали ортопантомографию. Основной целью нашего исследования было функциональное обследование, которое позволило бы определить связь между функциональной травматической перегрузкой зубов и течением пародонтита. Функциональные методы включали исследование окклюзионных взаимоотношений с помощью программы T-Scan (Tec-san, США) с использованием стандартной методики; исследование биоэлектрической активности жевательных мышц с помощью прибора BioEMG II системы Bio Pak (BioResearch, США) с использованием стандартной методики; исследование микроциркуляции тканей пародонта в области зубов, имеющих супраконтакты, методом компьютерной капилляроскопии прибором «КК-01ф» («Анализ веществ», Россия) с использованием стандартной методики. В области зубов, имеющих супраконтакты, изучали показатели кровотока в прикреплённой десне (ПД), маргинальной десне (МД) и переходной складке (ПС). В качестве лечебных мероприятий применяли следующие методики. Местная противовоспалительная терапия включала профессиональную гигиену полости рта и обработку зубодесневых карманов раствором хлоргексидина. Избирательное пришлифовывание для устранения супраконтактов проводили в одно посещение с использованием аппарата T-Scan III и электромиографа BioEMG II. Применяли полупроводниковый диодный лазер DoctorSmile (Италия) с длиной волны 805 нм, на мощности 0,8 Вт, в режиме непрерывной волны, время воздействия 30 сек. Лазеротерапию выполняли с целью уничтожения бактерий в пародонтальном кармане (дезинфекция) и коагуляции тканей на мягкой эпителиальной стороне кармана. Всю поверхность обрабатывали в направлении от дна кармана вверх. Результаты и обсуждение Через 3 мес после избирательного пришлифовыва-ния, лазерной и противовоспалительной местной терапии в основной группе при изучении клинических признаков пародонтита с помощью пародонтального зонда аппарата Florida Proub выявлены изменения у 46 пациентов при изучении 286 зубов и во 2-й группе только после лазерной и местной противовоспалительной терапии у 33 пациентов при изучении 176 зубов. При изучении глубины пародонтальных карманов вокруг зубов у пациентов с повышенной окклюзионной нагрузкой в 1-й группе глубина составляла от 2,0 до 2,7 мм (2,1±0,02 мм). У пациентов во 2-й группе глубина карманов составляла от 3,2 до 6,1 мм (4,7±0,05 мм). При сравнительном стaтистическом анализе определения глубины пародонтальных карманов рaзница между 1-й (основной) и 2-й (контрольной) группами была статистически достоверна (р<0,05). После лечения с помощью избирательного пришли-фования и противовоспалительной терапии произошло уменьшение степени их подвижности в 1-й группе, так, 148 (51,7%) зубов были в пределах физиологической подвижности, у 89 (31,1%) зубов имелась 1-я степень подвижности, 40 (14%) зубов имели 2-ю степень подвижности и 9 (3,2%) зубов имели 3-ю степень подвижности. При исследовании подвижности во 2-й группе выявлено 176 зубов, установлено, что 39 (22,2%) зубов были в пределах физиологиче ской подвижности, 58 (32,9%) зубов имели 1-ю степень подвижности, 69 (39,2%) зубов имели 2-ю степень подвижности и 10 (5,7%) зубов имели 3-ю степень подвижности (рис. 1). Таким образом, разница изменения подвижности зубов между 1-й (основной) и 2-й (контрольной) группами была статистически достоверна (р<0,05). Индекс рецессии десны колебался по всей 1-й группе от 17 до 25%, при исследовании индекса зубного налёта на апроксимальных поверхностях зубов (API) гигиеническое состояние полости рта было признано удовлетворительным (61%). Индекс кровоточивости сосочков (PBI) был в пределах 1-й степени, индекс потери десневого прикрепления (CAL) колебался от 1 до 2 мм (1,1±0,04 мм), т. е. достигал 1-й степени. Во 2-й группе индекс рецессии десны колебался по всей группе от 24 до 29%, при исследовании индекса зубного налёта на апроксимальных поверхностях зубов (API) гигиеническое состояние полости рта было признано удовлетворительным (61%). Индекс кровоточивости сосочков (PBI) был в пределах 1-2-й степени, индекс потери десневого прикрепления (CAL) колебался от 2 до 3 мм (2,5±0,02 мм) и достигал 1-2-й степени. Таким образом, пародонтологические и гигиенические показатели продемонстрировали эффективность комбинированного применения избирательного пришлифования, местной противовоспалительной и лазерной терапии (1-я группа) по сравнению с 2-й группой (местная противовоспалительная и лазерная терапия), и эта разница была статистически достоверна (р<0,05). При контроле окклюзии с помощью аппарата T-Scan III сразу после проведения избирательного при-шлифования в 1-й группе у 46 пациентов наблюдали более симметричные контакты, которые почти всегда превалировали в области больших коренных зубов. Контакты были распределены равномерно. Общее процентное соотношение долевого участия правой и левой стороны между записями было 44,3 и 55,7% соответственно. Также время разобщения в среднем составляло 0,44±0,05 сек. Вектор суммарной нагрузки в большинстве случаев был прямолинеен. Пациенты отмечали более комфортное и плотное смыкание зубных рядов. Через 3 мес общее процентное соотношение жевательной нагрузки оставалось достаточно симметричным 46,7 и 52,3%; время разобщения 0,35±0,02 сек. Супраконтактов не наблюдали. Вектор суммарной нагрузки существенно не изменился. При контроле окклюзии с помощью аппарата T-Scan III у 33 обследованных пациентов 2-й группы сразу после лечения наблюдали несимметричные контакты, которые не всегда превалировали в области больших коренных зубов. Контакты были распределены неравномерно. Общее процентное соотношение долевого участия правой и левой стороны между записями было 73,8 и 26,2% соответственно. Также время разобщения в среднем составляло 1,29±0,01 сек. Вектор суммарной нагрузки в большинстве случаев не прямолинеен. Почти во всех окклюзиограммах наблюдали супраконтакты, т. е. после снятия воспаления состояние окклюзии значительно не изменилось. Пациенты отмечали дискомфорт при смыкании. Через 3 мес состояние окклюзии не улучшилось - долевое участие справа и слева составляет 70,6 и 29,4% соответственно. Время разобщения увеличилось до 1,45±0,06 сек (табл. 1). Таким образом, сразу после лечения и 3 мес избирательного пришлифования применение местной противовоспалительной и лазерной терапии выявляли симметричные контакты, которые более равномерно распределяли по всей зубной дуге. Изменения оставались такими же в течение всего времени исследования, разница была статистически достоверна по сравнению с группой пациентов до лечения и с группой после лечения с помощью противовоспалительной местной и лазерной терапии (р<0,05). Показатели БЭА при электромиографии в 1-й (основной) группе после пришлифования и проведения лазерной терапии в покое снизились до: TA 1,2±0,6 (L) -1,5±0,3 (R) мкВ; MM 1,3±0,2 (L) - 2,0±0,1 (R) мкВ; SCM 1,3±0,7 (L) - 1,5±0,5 (R) мкВ. Показатели БЭА DA находились в допустимой зоне 1,1±0,6 (L) - 1,8±0,5 (R) мкВ, что соответствует показаниям нормы. При функциональных пробах - максимальное волевое сжатие -наблюдали симметричность работы правой и левой TA (78,4%); ММ (75,3%); SCM (65,2%); DA (81,3%). ММ и ТА работали синергично - 81,1 и 67,5%. При сжатии на валики мышцы также работали симметрично ТА 87,1%; ММ 89,7%; SCM 59,4%; DA 87,3%. ММ и МТА работали без бокового смещения - синергично 67,7 и 78,2%. При глотании мышцы работали симметрично ТА 69,6%; ММ 85,7%; SCM 75,2%; DA 87,4%. ТА и ММ работали без бокового смещения н/ч - 72,1 и 87,9%. Через 3 мес выявили практически такие же показатели БЭА, симметрии и синергии, что может свидетельствовать о сбалансированной работе мышц. При электромиографии во 2-й группе показатели БЭА в покое улучшились: TA 2,0±0,2 (L) - 2,1 ±0,4 (R) мкВ; MM 1,8±0,7 (L) - 3,1±0,6 (R) мкВ; SCM 1,3±0,3 (L) - 2,0±0,1 (R) мкВ. Показатели БЭА DA находились в допустимой зоне 1,9±0,7 (L) - 1,8±0,9 (R) мкВ, что соответствует показаниям нормы, но при максимальном волевом сжатии наблюдали асимметричную работу ТА 52,1%. Симметрично работали ММ 75,3%; SCM 67,2%. DA 75,1%. ТА и ММ синергичны 87,6% и 59,7%. При сжатии на валики наблюдалась асимметричная работа ТА - 35,6% и незначительно ММ - 59,7%. Боковое смещение в ТА и ММ остается 62,4% и 44,1%. При глотании асимметрия остается в ТА - 37.3%; ММ - 57,2%; DA - 68,3%. Есть незначительное боковое смещение в ТА и ММ. Через 3 мес показатели БЭА и баланса работы исследуемых мышц ухудшились, и при этом выявляли почти такие же показатели БЭА симметрии и синергии как и до лечения, что может свидетельствовать о несбалансированной работе мышц. Таким образом, комбинация избирательного пришли-фовывания, местной противовоспалительной и лазерной терапии приводит к снижению биоэлектрической активности собственно жевательных мышц по сравнению с контрольной группой после лечения только местной противовоспалительной и лазерной терапии, что является статистически достоверным (р<0,05). При исследовании микроциркуляции тканей па-родонта выявлено, что до лечения у всех пациентов с пародонтитом средней степени тяжести и окклюзионной патологией наблюдали признаки удлинения и расширения сосудов, изменение соотношения диаметра артериол и венул в сторону увеличения просвета венул. Диаметр капилляров артериального колена составлял в среднем 8,7±0,02 мкм, венозного колена 12,7±0,03 мкм, наиболее широким является переходный отдел, в среднем 14,3±0,04 мкм. Плотность капиллярной сети увеличивалась в маргинальной десне и в среднем составляла 7,5%, в прикреплённой десне - 3,4%, в переходной складке - 4,8%. Также отмечали явления локального и тотального замедления кровотока и отёка периваскулярных тканей. Линейная скорость кровотока составляла в среднем артериальном отделе 672,1±0,1 мкм/с, в венозном отделе - 527,2±0,03 мкм/с. Объёмная скорость кровотока была в среднем в артериальном отделе 40 383,1±0,1 мкм3/с, в венозном отделе 45 235,3±0,3 мкм3/с. В области переходной складки определяли богатую микрососудистую сеть, представленную артериолами, прекапиллярами, посткапиллярами и венулами. Присутствовала извитость микрососудов десны, что говорило о нарушении питания тканей пародонта, при этом ток крови был прерывистым. Оценка капиллярной сети вестибулярной поверхности слизистой оболочки десны в области зубов, имеющих супраконтакты, позволила выявить конструктивные особенности микрососудов и их распределение в тканях десны. В области зубов, имеющих супраконтакты, отмечали истончение эпителиального слоя слизистой оболочки десны и разрежение соединительно-тканных структур. В результате этого становилось возможным наблюдать в маргинальной десне и прикреплённой десне глубоко расположенные микрососуды артериолярного и венулярного звеньев, которые образовывали сплетения, ориентированные параллельно свободному краю десны. Это служило важным диагностическим признаком наличия атрофических процессов в тканях пародонта, зубов, имеющих супраконтакты. Оценка капиллярной сети у пациентов 1-й группы через 12 дней после проведения лечения выявила, что показатели микроциркуляции были близки к средним значениям показателей здорового пародонта. Диаметр капилляров уменьшился, в артериальном колене он был в среднем 6,9±0,01 мкм, в венозном колене - 8,5±0,02 мкм, наиболее широким является переходный отдел - в среднем 9,7±0,03 мкм. Плотность капиллярной сети уменьшилась в маргинальной десне и в среднем составляла 4,0%, в прикреплённой десне - 2,9%, в переходной складке - 4,2%. Увеличилась скорость кровотока: линейная скорость кровотока была в среднем артериальном отделе 695,1±0,3 мкм/с, в венозном отделе - 630,2±0,3 мкм/с. Объёмная скорость кровотока составляет в среднем в артериальном отделе 50 800,6 ±0,4 мкм3/с, в венозном отделе 55 300,2±0,3 мкм3/с. Через 3 мес после лечения показатели скорости кровотока, плотности капиллярной сети, длины капилляров и диаметра капилляров оставались достаточно стабильными, явных ухудшений не наблюдали. У пациентов 2-й (контрольной) группы состояние микроциркуляции через 12 дней после лечения значительно не улучшилось. В области зубов, имеющих супраконтакты, также отмечали истончение эпителиального слоя слизистой оболочки десны и разрежение соединительно-тканных структур. Наблюдали признаки удлинения и расширения сосудов. Диаметр капилляров артериального колена несколько уменьшился по сравнению с данными до лечения и составлял в среднем 7,9±0,05 мкм, венозного колена 11,3±0,05 мкм, наиболее широким являлся переходный отдел, в среднем 12,3±0,01 мкм. Плотность капиллярной сети в маргинальной десне увеличивалась в среднем до 7,8%, прикрепленной десне - до 3,8%, в переходной складке - до 4,9%. Также отмечали явления локального и тотального замедления кровотока. Линейная скорость кровотока была в среднем артериальном отделе 650,7±0,4 мкм/с, в венозном отделе - 532,1±0,8 мкм/с. Объёмная скорость кровотока в среднем составляла в артериальном отделе 43 735,6±0,3 мкм3/с, в венозном отделе 49 231,4±0,6 мкм3/с. Присутствует извитость микрососудов десны, ток крови прерывистый. Через 3 мес показатели микроциркуляции продолжали оставаться примерно на этом же уровне, несмотря на проводимую противовоспалительную и лазерную терапию (табл. 2). Таким образом, при капилляроскопии использование избирательного пришлифования в комплексе с местной противовоспалительной и лазерной терапией статистически достоверно уменьшает воспаление в маргинальной и прикреплённой десне, при этом уменьшался диаметр капилляров по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При этом также увеличивалась в основной группе линейная и объёмная скорость кровотока, но по сравнению с данными контрольной группы, эта разница статистически недостоверна (р>0,05). Заключение Таким образом, через 3 мес после проведения избирательного пришлифования, лазерной и местной противовоспалительной терапии значительно уменьшились явления хронического генерализованного пародонтита. Однако в этой группе значительно улучшились парадонтологические и гигиенические индексы, уменьшилась подвижность зубов, улучшилась микроциркуляция в полости рта, снизилась биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц и определялись симметричные контакты, которые равномерно распределены по всей зубной дуге. При использовании в лечении только лазерной и местной противовоспалительной терапии также происходило уменьшение проявлений генерализованного пародонтита, но оставались несимметричные зубные контакты и повышенная биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц.

Об авторах

О. И Ефимович

ГБУЗ МО «Московский областной научно исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

г. Москва

Лима Аббасовна Мамедова

ГБУЗ МО «Московский областной научно исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Email: lima940@mail.ru
д-р мед наук, профессор, зав. каф. стоматологии ФУВ МОНИКИ им. Владимирского г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы