TREATMENT OF INFANTILE FACE HEMANGIOMAS WITH PROPRANOLOL

Full Text

Введение Число детей, которые обращаются за медицинской помощью с сосудистыми новообразованиями различной локализации, остается постоянным и достаточно большим. Частота встречаемости гемангиом составляет от 78 до 85% среди всех пациентов с доброкачественными опухолями челюстно-лицевой области. Более чем 90% гемангиом диагностируются в возрасте до 3 лет, при этом в 2-5,5% выявляются в течение 1 мес жизни [1]. Инфантильная гемангиома относится к дизонто-генетическим новообразованиям, паренхима которой состоит из незрелого эндотелия сосудов, характеризуется пролиферативным, инфильтративным ростом, не имеет капсулы, приводит к некрозу и изъязвлению окружающих тканей [2]. Сосудистое образование диагностируется сразу же после рождения ребенка или в течение первого месяца жизни. Активно растет на протяжении первого года жизни, затем приостанавливает свое развитие, что связано с возрастными особенностями периода. Наиболее часто гемангиома поражает кожу и подкожную клетчатку, реже - паренхиматозные органы и очень редко костную ткань. У девочек данный вид сосудистых новообразований выявляется в 2-5 раз чаще, чем у мальчиков [3]. Это единственная опухоль, которая может подвергнуться обратному развитию (регрессии). Ряд авторов, по данным литературы, полагают, что гемангиомы не требуют лечения, так как в течение 5-8 лет происходит спонтанная регрессия большинства сосудистых новообразований, поэтому достаточно проведения регулярного динамического наблюдения за новообразованием на протяжении этого срока [4]. Однако в других научных источниках отмечают, что спонтанная регрессия наблюдается не более чем у 5-6,5% детей, и полагаться на возможность спонтанного излечения абсолютно нецелесообразно. Зачастую регрессии подвергаются незначительные по объему гемангиомы. Результатом длительного наблюдения может явиться увеличение сосудистого образования до критических размеров. При этом у пациентов возникают грубые косметические изменения, поражаются подлежащие ткани, развиваются функциональные нарушения [5]. Наиболее часто гемангиомы локализуются на слизистой полости рта, в непосредственной близости к ушной раковине, на кистях рук, стопах, в периорбитальной, периоральной областях, аногенитальной зоне. Поражение челюстно-лицевой области регистрируется в 78,8% случаев инфантильных гемангиом [3]. Непредсказуемость развития является главной характеристикой инфантильной гемангиомы. Гемангиома щечной области (еле заметное розовое пятно при рождении диаметром не более 0,3 см) может превратиться у ребенка в глубокую и большую опухоль в течение 3 нед. Локализация опухоли в периорбитальной области может быть причиной нарушения зрения, вплоть до слепоты. Гемангиомы в области носа могут привести к нарушению дыхания и эстетическим нарушениям, в периоральной области - к деформации ротовой щели, невозможности принимать пищу [5, 6]. Локализованные гемангиомы лечатся успешно стандартными методами: хирургическое удаление, криодеструкция, диатермокоагуляция, фототермолиз и т.д. Гемангиомы, занимающие 2-3 анатомические области и сложные анатомические образования лица - центральный отдел лица, околоушно-жевательную область или глубокие пространства, ставят хирургов перед непростым выбором оптимального метода лечения [7]. Возникает вопрос об объемном оперативном вмешательстве с сохранением удовлетворительных косметических результатов с учетом последующего роста ребенка. Консервативная терапия гемангиом (глюкокортикостероиды, интерфероны или винкристин) вызывает серьезные побочные эффекты [8]. Определенный прогресс в лечении инфантильных гемангиом связан с применением неселективного бета-адреноблокатора - пропранолола [4, 9, 10]. Изложенное является основанием поиска адекватного выбора метода лечения, тактики ведения пациента, определения четких показаний к началу терапии. Цель исследования - повышение эффективности лечения гемангиом лица у детей за счет применения в комплексном лечении неселективного бета-адреноблокатора - пропранолола. Материал и методы В течение 2014-2018 гг. в отделении челюстнолицевой хирургии БУЗ ВО ВОДКБ № 2 проведено обследование и медикаментозное лечение 18 детей - 5 (27,7%) мальчиков и 13 (72,3%) девочек - с гемангиомами челюстно-лицевой области. Средний возраст при старте курса консервативной терапии составил 2,5 мес. Среди обследованных в 38,8% (п = 7) случаев отмечали локализованную гемангиому (в пределах одной анатомической области). У 44,4% (п = 8) пациентов гемангиомы занимали 2-3 смежные анатомические области. В 16,8% (п = 3) наблюдений диагностировали распространенные сосудистые образования лица (занимающие более 3 анатомических областей) или в сочетании с поражением других анатомических зон (аногенитальная область). В одном случае ранее проводилось лигирование приводящего сосуда, в другом - резекция опухоли. У обоих пациентов объем хирургического лечения оказался недостаточным, отмечался продолженный рост сосудистой опухоли. Факторами, влияющими на выбор тактики лечения, явились скорость пролиферации гемангиомы, анатомическая локализация опухоли, глубина локализации опухоли (поверхностная, смешанная, глубокая). При поступлении в стационар всем пациентам проводилось стандартное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, стандартный биохимический анализ крови, ультразвуковую допплерографию сосудистой опухоли в режиме цветового допплеровского картирования, электрокардиографию, консультацию кардиопедиатра. Компьютерная томография с введением внутривенного контраста проводилась 3 пациентам с распространенными гемангиомами для визуализации объема, локализации и характера кровоснабжения. Для лекарственной терапии гемангиом лица у детей применяли неселективные бета-адреноблокаторы - оригинальный «Пропранолол» и препараты с действующим веществом «пропранолол» в составе - «Индерал», «Обзидан», «Анаприлин». Во всех случаях родители ребенка давали информированное добровольное согласие на использование лекарственного средства по непрямому назначению. Стартовая доза лечения, с учетом данных о степени элиминации препарата, составила 1 мг/кг с частотой приема 2 раза в день. При отсутствии побочных эффектов, на 3-й день доза вводимого препарата повышалась до лечебной и соответствовала 2 мг/кг - 3 раза в день. Назначение и прием препарата осуществлялись после консультации и при наблюдении кардиопедиатра. Всем больным после приема первой дозы препарата каждый час проводился мониторинг артериального давления и пульса на протяжении 12 ч. Затем эти показатели измерялись ежедневно через час после приема препарата. Средний срок госпитализации составил 7 дней, в течение которого ежедневно оценивали локальные изменения и гемодинамику. Результат лечения оценивали визуально и объективизировали по данным ультразвукового исследования. Восприимчивость к терапии и гемодинамические показатели регистрировали с момента начала терапии в течение всего периода лечения. На амбулаторном этапе ежемесячно проводили мониторинг лабораторных анализов крови, мочи, электрокардиографию, взвешивание. После осмотра педиатра пациентов осмотривал челюстно-лицевой хирург. При осмотре проводили измерение площади поражения, оценивали цвет, консистенцию гемангиомы, осуществляли фотографирование. На основании данных визуального осмотра, объективных показателей, изменения веса ребенка проводили коррекцию дозы препарата. Каждые 3 мес проводили контрольную ультразвуковую допплерографию сосудистой опухоли. По факту достижения удовлетворительных лечебных результатов, отсутствию динамики регрессии образования доза постепенно снижалась до полной отмены препарата. Результаты и обсуждение Минимальный курс лечения составил 6 мес, средний - 9 мес, максимальный - 13 мес. Уже через несколько дней консервативного лечения отмечалось снижение кровотока в гемангиоме и прекращение ее роста. Визуально отмечено снижение интенсивности окраски гемангиомы и уменьшение площади и объема сосудистой опухоли. При уль-тразвуковм исследовании глубина поражения в начале исследования составила 15,6 (5-26) мм. Контрольное исследование через 1 мес от начала исследования выявило сокращение глубины поражения до 11 (4-21) мм. Общая переносимость препарата расценена как хорошая, без серьезных гемодинамических изменений. На фоне приема неселективных бета-адреноблокаторов отмечена проходящая брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений не более 10- 15%), снижение артериального давления на 5-7 мм рт. ст. в первую неделю лекарственный терапии. Далее заметных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы на протяжении всего курса лечения не наблюдалось. Отклонений показателей электрокардиограммы от возрастной нормы не отмечали. Изменения лабораторных показателей крови и мочи соответствовали границам физиологической нормы. Двое детей были сняты с лечения. В одном случае (локализованная гемангиома скуловой области) отмечалась индивидуальная непереносимость препарата в виде неукротимой диареи. В другом наблюдении у пациента с распространенной гемангиомой (множественные смешанные гемангиомы кожи лица, шеи, околоушных слюнных желез, полости рта и глотки) лечение прекращено по причине локализации гемангиомы в верхней трети трахеи в области голосовых складок с формированием стриктуры. Ребенок переведен в профильное отделение, где назначена стандартная гормонотерапия преднизолоном. Оценить результаты их лечения не представляется возможным, несмотря на отмеченную остановку роста образований и снижение кровенаполнения опухоли по данным ультразвуковой допплерографии. У 11 (61,1%) детей лечение завершено, прием препарата окончен. Сроки наблюдения по завершению курса лечения составили 12-24 месяцев. Из них 4 (22,2%) пациентам не потребовалось никакого дополнительного лечения после консервативного курса (рис.1. а, б, в). Была констатирована инволюция образования, удовлетворявшая эстетическим запросам родителей. Прооперированы 2 (11,1%) детей после того, как сформировались необходимые условия (с ростом ребенка увеличился объем непораженных мягких тканей вокруг образования, зарубцевался крупный участок некроза новообразования), 5 (27,8%) через 12 мес после отмены препарата и динамического наблюдения за локальным статусом проведен неселективный фототермолиз оставшейся капиллярной сети с хорошим косметическим результатом. Ещё 5 (27,8%) пациентов продолжают получать лекарственную терапию неселективными бета-адреноблокаторами до настоящего времени. Курс лечения не завершен, однако отмечается положительная динамика, заключающаяся в стойкой деградации объемов опухоли (рис. 2, а, б, в). У всех детей достоверно зарегистрировано уменьшение площади и объема гемангиомы. Лучшие результаты зарегистрированы в лечении венозной формы гемангиомы. Более быстрая инволюция наступала у детей, начавших лечение с раннего (1- 2 мес) возраста. У детей более старшего (4 мес) возраста динамика изменений занимала более продолжительный срок, а конечные результаты были сравнительно хуже. Выводы 1. Обычное динамическое наблюдение за больным ребенком в надежде на спонтанный регресс сосудистой опухоли нерационально, а в случае бурного роста - абсолютно недопустимо. Отсутствие своевременного и адекватного лечения способствует росту опухоли, развитию осложнений, снижению качества жизни пациентов. 2. Локализация сосудистой опухоли в челюстнолицевой области, быстрый рост, ведущий к необратимым функциональным и эстетическим нарушениям, является прямым показанием к активной терапии. 3. Выбор пациентов для курса лекарственной терапии неселективными бета-адреноблокаторами должен быть тщательным и обдуманным, основанным не только на знании нозологии, но и на обязательных, дополнительных и лабораторных методах исследования, консультации кардиолога. 4. Диагностика сосудистых опухолей, как правило, не вызывает затруднения. Выбор метода лечения зависит от распространенности, интенсивности роста и локализации гемангиомы. 5. Лечение гемангиом лица у детей неселективными бета-адреноблокаторами в качестве самостоятельного метода не является золотым стандартом, а относится к методу выбора в случае невозможности или высокого риска оперативного лечения или входит в состав комбинированного лечения. 6. Консервативное лечение детей с гемангиомами лица требует терпения и ответственности со стороны родителей и врача. 7. Сокращение сроков лечения недопустимо, так как возрастной критерий является определяющим в прогрессировании гемангиом.

About the authors

Ilya Vyacheslavovich Stepanov

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: stiv.mfs@yandex.ru
doctor medical sciences, head of the Department of maxillofacial surgery. N.N. Burdenko Voronezh State Medical University 394036, Voronezh

D. Yu Haritonov

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

394036, Voronezh

I. V Korytina

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

394036, Voronezh

M. A Agapova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

394036, Voronezh

A. V Podoprigora

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

394036, Voronezh

References

Supplementary files