Is temporomandibular disfunction an occupational disease of flautists?

Full Text

Для изучения проблемы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у флейтистов авторами проведен подбор литературы в Центральной научной медицинской библиотеке, поиск релевантных статей в базе eLIBRARY по ключевым словам: «музыканты», «дисфункция ВНЧС», базах PubMed, ResearchGate по ключевым словам: «wind instrumentalists», «flute», «temporo-mandibular disorders», «playing related musculo-skeletal disorders». Результаты поиска проанализированы и изложены в данном обзоре.

Тема профессиональных заболеваний музыкантов не нова. Первое упоминание в литературе о болях, которые испытывают музыканты при выступлении, относится к концу XIX в. [1]. После выхода в свет данной статьи встречались отдельные публикации о профессиональных заболеваниях музыкантов проблемам [2].

Интерес к профессиональным заболеваниям музыкантов вновь возник спустя 100 лет, в 80-е гг. XX в. Теперь врачи начали более широко рассматривать вопрос болей у музыкантов и проводить эпидемиологические исследования для определения взаимосвязей между группами инструментов и заболеваниями [3]. В 1998 г. C. Zaza было введено понятие мышечно-суставных расстройств, связанных с игрой на музыкальных инструментах (playing-related musculoskeletal disorders, PRMD) [4]. Для определения данного понятия исследователи провели интервью с 27 музыкантами, играющими на различных инструментах (клавишные, струнные, духовые), и тремя врачами. В результате они выявили 6 составляющих подобных состояний. Во-первых, эти заболевания затрудняют игру на музыкальном инструменте. Во-вторых, такие состояния хронические, это значит, что симптомы проявляются регулярно. В-третьих, симптомы достаточно ощутимы. В-четвертых, они носят необычный характер. В-пятых, они персональны, т. е. их может замечать порой исключительно сам музыкант, но не врач. И наконец, музыканты никаким образом не могут повлиять на симптомы заболевания. Авторы акцентируют внимание на исключительной значимости таких заболеваний для музыкантов, т. к. если они не смогут играть, то лишатся работы. Врачи не всегда относятся с пониманием к профессиональным заболеваниям музыкантов в виду отсутствия широкого распространения знаний и культуры медицины музыкантов [3–5]. В частности, заболевания челюстно-лицевой области и протезирование зубов, проводимое без учета индивидуального амбушюра у музыкантов, которые профессионально играют на духовых инструментах, негативно сказываются на их музыкальных выступлениях вплоть до потери работы [6].

Амбушюр — процесс изменения объема, скорости и направления воздушного потока на выдохе, который проходит через полость рта и между губами посредством особого положения и движений языка, челюстей, щек и губ, с целью извлечения различных звуков на духовом инструменте [7]. В частности, губы регулируют скорость и давление воздушного потока. В зависимости от положения губ (выше или ниже) относительно мундштука, их округления или уплощения формируются различные тона. Зубы выполняют три функции в создании амбушюра. Во-первых, они служат ободом для воздушного потока. Во-вторых, наклон резцов влияет на направление воздушного потока. Наконец, они служат поддержкой для губ, особенно когда музыканты сжимают губы для получения высоких нот. Язык, в свою очередь, контролирует направление и объем воздуха, поступающего в полость рта, и участвует в исполнении стаккато. Форма языка влияет на гармонику и резонансный спектр финального звука. Так, плоский язык способствует большему потоку воздуха и давлению, чем округлый, более расслабленный язык. В первом случае получается более громкий и высокий звук, во втором — более мягкий. И наконец, нижняя челюсть — «рулевой» амбушюра. Резцы верхней и нижней челюстей должны располагаться в одной плоскости при игре, это возможно только при выдвижении нижней челюсти. К тому же мышцы нижней трети лица участвуют в открывании рта, также участвуя в амбушюре [7].

На фоне возобновившегося интереса к профес-сио-нальным заболеваниям музыкантов по всему миру начали проводить анкетирования музыкантов для получения статистики. Согласно систематическому обзору 2016 г., в который вошла 21 статья, за последние 12 мес. от 41% до 93% музыкантов испытывали мышечно-суставные боли, связанные с игрой на музыкальных инструментах. При этом за те же 12 мес. какие-либо мышечно-суставные боли испытывали более 86% респондентов. В течение жизни профессиональные мышечно-суставные расстройства испытали от 62% до 86% музыкантов [8]. Так как боли в мышцах и суставах испытывают не только музыканты, для объективной оценки необходимо наличие контрольной группы. В исследовании L.M. Kok, et al. анкетирование музыкантов проводилось параллельно с анкетированием медиков. Выяснилось, что музыканты достоверно больше страдают от мышечно-суставных болей [9]. Чаще всего боль локализуется в верхней части туловища, плечах, руках [9, 10]. Интересно отметить, что помимо того, что музыканты чаще страдают от мышечно-суставных болей, они к тому же больше переживают по поводу их наличия [11].

Тем не менее исследования показывают низкую долю обращений за медицинской помощью в случаях хронической боли по той же причине [5]. Отсутствует мотивация у музыкантов, играющих на духовых инструментах, и к стоматологическому лечению из-за страха нарушения амбушюра и риска потери профпригодности [6]. В то же время две трети музыкантов в оркестре испытывают хроническую боль. У скрипачей и флейтистов боль нередко локализуется в плечах, причина тому — асимметричная поза при игре на инструментах [5].

Гипотеза о том, что поза музыканта может негативно сказаться на здоровье, подтверждается и более ранними исследованиями. В 2007 г. было опубликовано шведское исследование на эту тематику. Авторы исследовали 235 музыкантов, разделив их по группам в соответствие с позой игры на инструменте (с поднятыми руками и нейтральная позиция) и длительностью игры (меньше 2 ч. / больше 3 ч.). Выяснилось, что музыканты, которым приходится удерживать инструмент на весу (скрипачи, флейтисты, трубачи), чаще испытывают боли в шейном и плечевом отделе, причем чем дольше музыканты занимаются ежедневно, тем выше риск возникновения боли [12]. В данном контексте флейтисты представляют особый интерес, так как их работа связана в том числе с формированием амбушюра.

Среди специалистов, к которым музыканты обращаются за помощью наряду с неврологами и отоларингологами особое место занимают врачи-стоматологи. При игре на духовых инструментах музыканты удерживают мундштук в полости рта в течение долгого времени, сохраняя особое положение губ, щек, языка (амбушюр). В зависимости от положения нижней челюсти относительно черепа во время игры на духовых инструментах создана новая классификация духовых инструментов. На основании анализа ТРГ музыкантов с различными духовыми инструментами исследователи обнаружили существенные различия в амбушюре различных духовиков и выделили 4 группы инструментов:

класс 1 — инструменты с одинарным бьющим язычком, подкласс 1 — кларнет, подкласс 2 — саксофон,

класс 2 — инструменты с двойным язычком, подгруппа 1 — гобой, подгруппа 2 — фагот,

класс 3 — инструменты с чашеобразным мундштуком, подкласс 1 — труба и валторна, подгруппа 2 — тромбон и туба,

класс 4 — апертурные мундштуки, подкласс 1 — блокфлейта, подкласс 2 — флейта и флейта пикколо [13].

В русскоязычной литературе различают внутриротовые и внеротовые амбушюры [14], что можно соотнести с 1, 2 и 3, 4 классами соответственно. На основании того, что при игре на различных духовых инструментах амбушюр может отличаться, было проведено исследование с целью определить, насколько прикус сказывается на игре музыкантов. Выявлено, что оптимальным прикусом для музыкантов, играющих на духовых инструментах, является прикус по 1 классу по Энглю, менее подходящим является 2 класс 1 подкласс по Энглю, еще более нежелательным — 2 класс 2 подкласс по Энглю. Сложности будут испытывать люди с 3 классом, желающие играть на духовых инструментах с внутриротовым амбушюром, т. к. положение челюстей должно быть перпендикулярно мундштуку и образовывать при этом одну линию. Трудности могут испытывать музыканты с глубоким прикусом и с открытым прикусом, а также с неправильным положением резцов. У флейтистов важную роль играют губы, ведь именно они направляют поток воздуха. Поэтому трудности могут возникнуть при короткой верхней губе или длинных верхних резцах, либо при значительной протрузии верхних резцов [15]. Вне зависимости от прикуса, для состоявшихся музыкантов крайне важна неизменность амбушюра, минимальные изменения, такие как потеря зуба или боль в суставе, может препятствовать выступлению и грозить потерей работы [6, 16].

Гипотеза заключается в том, что удержание нижней челюсти в вынужденном положении, напряжение мышц челюстно-лицевой области, давление некоторых духовых инструментов на зубы, — все это факторы риска развития патологий челюстно-лицевой области. При опросе датских музыкантов, играющих на различных инструментах, 18,5% из них заявили о наличии болей, шумов в ВНЧС, 52,5% указали боли в шее и плечах, наконец, 42,5% музыкантов страдали от головной боли. При этом симптомы дисфункции ВНЧС ассоциировались преимущественно с игрой на деревянных духовых инструментах [17].

В то же время по результатам систематического обзора, выполненного M.K.A. van Selms тремя годами ранее, в исследованиях не было выявлено определенной связи между дисфункцией ВНЧС и игрой на музыкальных инструментах и пением. Однако в тех исследованиях, которые включали в себя клиническое обследование музыкантов, были выявлены признаки дисфункции ВНЧС [18]. Что касается вокалистов, действительно отсутствуют доказательства в пользу того, что они подвержены дисфункции ВНЧС [19].

Большинство исследований на тему дисфункции ВНЧС среди музыкантов проведено на основании анкетирования, следовательно, субъективных данных. J.Y. Jang, et al. пошли дальше и клинически обследовали тех музыкантов, которые сообщили о наличии симптомов дисфункции сустава. Выяснилось, что чаще всего музыканты страдают от щелчков в суставе, следом идет боль в суставе, миалгия, крепитация в суставе и, наконец, ограничение открывания рта. Больше всего диагностировано миалгий или миофациальных болей и дислокации диска с вправлением. При этом миалгия, или миофациальная боль, в 4,6 раз чаще встречалась у тех музыкантов, которые ежедневно практиковались более 3,5 часов в день, по сравнению с теми, кто практиковался меньше [20].

По результатам исследования, проведенного в Нигерии, музыканты, играющие на духовых инструментах, предрасположены к развитию дисфункции ВНЧС. Для достоверности исследования исключили женщин, потому что они более склонны к развитию дисфункции ВНЧС, для выявления симптомов использовали Helkimo index. У 64% музыкантов выявлены симптомы дисфункции, и лишь у 40% — среди контрольной группы [21].

Почему возникает дисфункция, до сих пор остается неясным. По некоторым данным, давление мундштука — один из факторов риска развития дисфункции, причем не только у профессионалов, но и у музыкантов-любителей [22].

Другие исследования свидетельствуют о наличии мышечного дисбаланса у музыкантов-профессионалов, играющих на духовых инструментах. В 100% случаев у духовиков обнаруживаются признаки парафункции (бруксизм, сжатие зубов). Пальпация жевательных мышц у многих была болезненной, мышцы находились в гипертонусе. Однако встречаются шумы в суставе у музыкантов примерно так же часто, как и в контрольной группе [23]. Необходимо отметить, что общая выборка пациентов (вместе с контрольной группой) составила 102 человека, все мужчины, поэтому показатель встречаемости в сто процентов может быть не совсем репрезентативен.

В исследовании T. Nyman есть доказательства в пользу влияния асимметричной позы при игре на музыкальных инструментах на развитие мышечно-суставных болей [12]. Музыканты, играющие на скрипке,— один из ярких тому примеров. Во время выступления музыкант вынужден удерживать инструмент и фиксировать его нижней челюстью. При этом зубные ряды плотно сомкнуты, а голова занимает особую позицию. Подобное вынужденное положение сказывается на здоровье ВНЧС и жевательных мышц. По сравнению с музыкантами контрольной группы выявлено достоверное ухудшение стоматологического статуса скрипачей [24]. По результатам миотонометрического исследования установлена функциональная мышечная асимметрия собственно жевательных и височных мышц у скрипачей. Кроме того, у них выявлены внутрисуставные нарушения по данным аксиографии [24]. Статистика показывает, что больше половины скрипачей страдают от дисфункции ВНЧС. Музыканты, которые испытывают тревожность по поводу выступлений, в 6 раз чаще подвержены данному заболеванию. Эти данные могут говорить как о том, что дисфункция ВНЧС может быть ассоциирована как с профессией, так и с хроническим стрессом [25].

В исследовании 2014 г. K. Lonsdale все внимание уделено флейтистам, так как они подвержены сразу нескольким факторам риска. Во-первых, поза музыканта во время игры асимметрична. Во-вторых, при игре на флейте необходимо меньшее давление губ, но больший поток воздуха по сравнению с другими духовыми инструментами. К тому же флейта относится к духовым инструментам с особенным амбушюром, выделенным в отдельную группу [13]. Авторы провели опрос флейтистов из разных стран с целью выяснить распространенность данных заболеваний. По результатам исследования половина респондентов испытывала боли/дискомфорт, который заставлял их прерывать занятия музыкой. Около ¹/₅ опрошенных отмечали гипермобильность в суставах пальцев, кистей, локтей, 11,4% респондентов-флейтистов отмечают у себя симптомы дисфункции ВНЧС. Основной вывод данной статьи — музыкантам необходимо сохранять эргономичную позу и делать короткие перерывы во время занятий, что служит профилактикой развития мышечно-суставных заболеваний [26].

Систематический обзор J. Stanhope & S. Milanese, опубликованный в 2016 г., показал отсутствие достаточного количества достоверной информации о распространенности скелетно-мышечных болей у флейтистов. Обзор включал 6 исследований, 5 из которых уникальны, и всего 2 посвящены исключительно флейтистам. Авторы столкнулись со сложностями ввиду различной терминологии мышечно-суставных заболеваний, отсутствия общей методологии. Однако в целом обзор показал достаточно высокую распространенность мышечно-суставных болей среди флейтистов. В одном из исследований приводятся данные по боли в области зубов и челюстей, которые испытывали 13% музыкантов, а боли в области ВНЧС 13% опрошенных испытывали в последние 3 мес., 25% музыкантов — в течение всей жизни [27]. В другом исследовании 2011 г. B.J. Ackermann провела опрос среди студентов-флейтистов для анализа мышечно-суставных болей, встречающихся у музыкантов. Оказалось, что большинство флейтистов испытывают боли, вызванные асимметричной позой при игре на инструменте, но практически никто из музыкантов не обращался за помощью к специалисту из опасений, что это негативно скажется на их профессиональной деятельности [28].

Помимо дисфункции ВНЧС, музыканты подвержены ряду других стоматологических патологий, которые в большинстве случаев обусловлены особенностями амбушюра. У музыкантов, профессионально играющих на медных духовых инструментах достоверно чаще, чем у лиц не музыкальных профессий, наблюдается хроническое воспаление красной каймы губ и мацерация слизистой оболочки полости рта [6]. Флейтистам свойственна такая патология, как «подбородок флейтиста». Это экзематозное поражение кожи подбородка, которое может быть вызвано аллергией на металл мундштука, механическим трением во влажной среде (дыхание, пот, слюна), либо сочетанием этих факторов [29].

Так как музыканты долго удерживают мундштук в полости рта или рядом с губами, несложно предположить возникновение гальванизма. По данным М.А. Прокоповой, 32% музыкантов, играющих на духовых инструментах, жалуются на «ощущение прохождения электрического тока» и «привкус металла во рту». При этом симптомы возникают при игре на музыкальном инструменте [30]. И.В. Золотницкий отмечает возрастную функциональную дезадаптацию слюнных желез, проявляющуюся снижением количества ионов натрия и магния в слюне, которые участвуют в поддержании осмотического равновесия и скорости кровотока в сосудах. Гипервентиляция ротовой полости, в свою очередь, приводит к обезвоживанию поверхности слизистой оболочки и закислению среды. В зависимости от продолжительности карьеры меняется химический состав слюны [6].

Музыканты, которые играют на медных духовых инструментах, при игре испытывают значительное давление мундштука на зубы, в особенности нижние резцы. Давление мундштука можно сравнить с давлением при ортодонтическом лечении. Так, у кларнетистов это давление, измеренное при помощи пьезорезистивных датчиков, составляет от 16 до 226 г, а у саксофонистов от 5 до 320 г [31]. Это давление не может не сказываться на здоровье зубов. Лазерная и ультразвуковая допплеровская флоуметрия показывала ухудшение микроциркуляции в области фронтальных резцов музыкантов, играющих на духовых инструментах. В целом пародонтологический статус духовиков хуже по сравнению с музыкантами других специальностей [14, 16]: независимо от возраста у них диагностируется генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести [6].

Установлено, что у молодых музыкантов, играющих на духовых инструментах, имеется профессиональный гипертонус круговой мышцы рта, который с возрастом приобретает спастический характер. У музыкантов старшего возраста добавляется двухсторонний гипертонус жевательных и височных мышц [6]. Кроме того, подобно спазму пианиста, музыканты, профессионально играющие на духовых инструментах, подвержены редкому заболеванию — фокальной дистонии амбушюра. Она приводит к ухудшению контроля за мышцами, создающими амбушюр [32]. Механизмы развития данной патологии остаются до конца неясными [33].

Заключение

Публикаций на тему профессиональных болезней музыкантов-профессионалов, играющих на духовых инструментах, чрезвычайно мало, еще меньше — на тему состояния мышечно-речевого аппарата флейтистов. Очевидно, что у данной категории музыкантов есть риски развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, однако взаимосвязь их профессиональной деятельности и патологий височно-нижнечелюстного сустава до сих пор остается неясной. По эпидемиологическим данным, флейтисты подвержены хроническим болям, при этом они не получают должного внимания и адекватного лечения при обращении к врачам из-за отсутствия специфических алгоритмов диагностики и лечения. В Российской Федерации, к сожалению, также не реализуется в рамках диспансерного наблюдения ни профилактика и обнаружение начальных этапов возникновения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава музыкантов, ни последующее необходимое их лечение, так как для этого требуется консолидация специалистов различного профиля.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — д-р мед. наук, доцент Парунов В.А, проф. Лебеденко И.Ю., сбор и обработка материала — Федотова Т.М., написание текста — Федотова Т.М., редактирование — Парунов В.А и Лебеденко И.Ю.

About the authors

V. A. Parunov

Peoples' Friendship University of Russia (RUDN); National Medical Research Centre of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Ministry of Health of Russia

Email: tafedd@gmail.com
Russian Federation, 117198, Moscow; 119021, Moscow

Tatiana M. Fedotova

Peoples' Friendship University of Russia (RUDN)

Author for correspondence.
Email: tafedd@gmail.com

PhD student of the Prosthodontics Department of Medical Institute of RUDN University

Russian Federation, 117198, Moscow

I. Y. Lebedenko

Peoples' Friendship University of Russia (RUDN); National Medical Research Centre of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Ministry of Health of Russia

Email: tafedd@gmail.com
Russian Federation, 117198, Moscow; 119021, Moscow

References

Supplementary files