Кариес зубов у 12-летних детей Арктической зоны Российской Федерации: систематический обзор и метаанализ

Полный текст

Введение

Одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является сохранение и укрепление здоровья детского населения. Повышенная реактивность организма ребёнка обусловлена незрелостью органов и систем, а также особенностями течения процессов обмена веществ. Арктическая зона Российской Федерации (АЗРФ) — территория экстремальных природно-климатических и экономико-географических условий. В последние годы уделяется пристальное внимание данному региону. В результате подписания указа Президента РФ № 645 от 26 октября 2020 г. «О Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года»¹ освоение Арктики приобрело особое значение и стало одним из приоритетных направлений государственной политики России [1]. В 2020 году общая численность населения Арктической зоны составляла 2431,5 тыс. человек [2], значительная часть которых приходится на детей, представляющих собой одну из наиболее уязвимых групп. Отдалённость населенных пунктов, сложная система дорожно-транспортного сообщения, сокращение условий традиционного природопользования [3] обусловливают трудности оказания медицинской помощи и реализации программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

В рамках АЗРФ большую роль играет возможность оказания стоматологической помощи населению, в том числе профилактической, на отдалённых территориях. Более половины жителей, относящихся к малым и коренным народам Севера, проживают в АЗРФ [4]. Текущие процессы глобализации и экономической трансформации, затронувшие и Арктику, приводят ко многим изменениям, например в структуре питания коренного и пришлого населения. Так, в последнее время в регионах, входящих в АЗРФ, сократилось количество мясоперерабатывающих и молочных предприятий, сельскохозяйственных угодий, а в рационе питания населения стала преобладать завозная переработанная пища и быстрые углеводы [5], что могло привести к ухудшению здоровья, в том числе и стоматологического, у детей. Показатели соматического здоровья северян находятся также ниже средних по стране [6, 7].

Изучение данных о состоянии стоматологического здоровья и определение роли факторов, влияющих на состояние полости рта, занимает значительное место в структуре оценки общего здоровья детей. При анализе распространённости и интенсивности кариеса возраст 12 лет является рекомендованной группой для изучения и сравнения ситуации между странами и территориями. Это связано с тем, что у детей в 12 лет завершается процесс прорезывания постоянных зубов. Следовательно, именно в данной возрастной группе заболеваемость кариесом, очевидно, должна быть наиболее низкой. В то же время профилактические меры всех уровней должны быть направлены на то, чтобы число детей с интактными зубами среди 12-летних возрастало. К примеру, в северных странах, таких как Финляндия, Норвегия и Швеция, в 2006 году доля 12-летних детей с интактными зубными рядами варьировала от 38 до 58% [8]. В Гренландии в 2018 году, после введения национальной стратегии борьбы с кариесом, этот показатель составил 54,6% [9]. Следует отметить, что в странах с переходной экономикой, близких по социально-экономическим показателям к России, доля интактных зубов не превышала 15% [10].

Для оценки эффективности действующих и планируемых мероприятий, направленных на снижение заболеваемостью кариесом у детей, следует осуществлять регулярные стоматологические осмотры с применением международных стандартизированных критериев. Несоблюдение данного требования к исследованиям не позволяет сравнивать результаты, полученные в разных локациях и в разное время. Кроме того, требуется периодически систематизировать полученные данные для обобщения полученных в регионе сведений и выявления особенностей. Подобный анализ позволяет лучше описывать текущую ситуацию в регионе и по необходимости корректировать применяющиеся профилактические и лечебные мероприятия. Однако в литературе систематизации показателей стоматологического здоровья детей в Российской Арктике обнаружить не удалось.

Цель исследования — провести систематический отбор и качественный синтез научной информации о распространённости и интенсивности кариеса, а также метаанализ распространённости кариозного процесса у детей 12 лет в АЗРФ за последние 25 лет.

Материалы и методы

Поиск информации проводили в базах данных eLIBRARY.RU и PubMed. В анализ вошли англо- и русскоязычные публикации с 1998 по 2023 год. Глубина поиска составила 25 лет. Систематический отбор выполняли с использованием рекомендаций PRISMA-2020 [11] на основании установленных критериев, которые включали в себя обязательное требование к возрасту детей (12 лет), географическую область проведения исследования (ограничена пределами АЗРФ). В рамках исследования описаны и изучены показатели распространённости и интенсивности кариеса.

Анализ баз данных и отбор публикаций осуществлялись двумя детскими стоматологами независимо друг от друга. В случаях, когда возникали разногласия, привлекался третий автор.

Для поиска в eLIBRARY.RU применяли расширения по следующей схеме:

• предмет поиска — кариес, дети, Крайний Север, Арктика, Арктическая зона Российской Федерации;
• место поиска — в названии публикации, в аннотации, в ключевых словах, в полном тексте публикации;
• тип публикации — статьи в журналах;
• параметры — искать с учётом морфологии;
• годы публикации — 1998–2023.

На декабрь 2023 года в eLIBRARY.RU по данному запросу было получено 273 источника (рис. 1). После скрининга исключено 263 публикации.

 

Рис. 1. Блок-схема отбора публикаций для включения в систематический обзор.

Fig. 1. Flowchart of the study selection process for inclusion in the systematic review.

 

Для поиска в PubMed применяли следующую поисковую стратегию: “Caries” AND “(Arctic OR North) AND Russia” AND “Child*”. Данному запросу соответствовали 4 источника. В результате скрининга исключено 2 работы. В обзор вошли 2 статьи.

Критерии исключения:

• систематические обзоры;
• статьи, в которых обследовались дети с соматической патологией;
• статьи, где возраст обследуемых был младше или старше 12 лет;
• рукописи, не прошедшие рецензирование;
• исследования, не содержащие данных по распространённости и/или интенсивности кариеса;
• публикации, посвящённые обследованию детей за пределами АЗРФ.

В финальный обзор вошли только оригинальные исследования, опубликованные в виде полнотекстовых статей в рецензируемой литературе. Все отобранные работы соответствовали заданным запросам.

Дополнительно, в соответствии с рекомендациями PRISMA-2020, в обзор были включены отчёты о национальных эпидемиологических обследованиях, проведённых в России, опубликованные в 2009 и 2019 годах [12, 13]. Схема отбора публикаций для включения в обзор представлена на рис. 1.

В метаанализ были включены только те статьи, в которых представлены данные о количестве обследованных в возрастной группе 12 лет и о числе участников исследования с диагностированным кариесом. В случаях, когда число детей с кариесом не было известно, но были представлены данные о распространённости, количество обследованных было рассчитано авторами перед включением показателей в метаанализ. Исследования, где не были представлены знаменатели для расчётов, исключали.

Распространённость кариозного процесса для всех исследований представлена в процентах, а интенсивность кариеса по индексу КПУ (количество кариозных очагов (К), пломбированных (П) и удалённых (У) зубных единиц) и его компонентам — в виде средних арифметических. При проведении метаанализа распространённость рассчитывали с 95% доверительными интервалами (ДИ) по методу Тьюки–Фримена [14]. Для оценки гетерогенности результатов отдельных исследований рассчитывали коэффициент I², показывающий долю общей вариабельности результатов, которая обусловлена гетерогенностью между исследованиями, а не случайностью. Метаанализ проводили методом случайных эффектов [15]. Графически результаты представлены в виде лесной диаграммы с расчётом взвешенного значения распространённости кариеса с 95% ДИ.

Результаты

Всего за 1998–2023 гг. в научной литературе данные о распространённости и интенсивности кариеса имеются только для 7 из 9 субъектов федерации, входящих в АЗРФ. Из 14 исследований 10 были поперечными обсервационными. Одно исследование являлось поперечным сплошным [16], а в 2 работах информации о методологии было недостаточно [17, 18]. Во всех работах распространённость была рассчитана в виде долей с 95% ДИ. Интенсивность кариеса представляли в виде средних значений индекса КПУ. В одном исследовании использовали медиану [19]. Данные, опубликованные в 1999, 2009 и 2019 годах, получены в рамках национальных поперечных стоматологических обследований, проведённых за 1996–1998, 2007–2008, 2015–2016 гг. Осмотр детей в рамках этих и восьми других обследований осуществляли по методике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с использованием стандартизированной карты [20], что призвано обеспечить внутреннюю и внешнюю валидность полученных результатов. В трёх других публикациях информации о методике сбора данных было недостаточно [17, 21, 22]. В одной работе данные были стратифицированы по полу, месту проживания и этнической принадлежности [23]. Размер выборки в исследованиях варьировал от 14 до 808, всего было осмотрено 5376 детей.

В 5 из 14 отобранных исследований не указано точное количество детей в возрасте 12 лет [17, 18, 22, 24, 25]. Как следствие, такие публикации не включены в метаанализ по причине отсутствия знаменателя для расчётов. В части работ нет данных об интенсивности кариеса по компонентам [18, 16, 21, 24, 26], что уменьшает их значимость для понимания ситуации. Все вышеперечисленные факты свидетельствуют о необходимости стандартизованного предоставления данных для сравнимости исследований, а также для возможности последующего количественного синтеза.

Самая высокая распространённость кариеса выявлена в п. Тазовском и среди пришлого населения г. Салехарда Ямало-Ненецкого автономного округа (99,0 и 98,6% соответственно). В г. Сегеже Республики Карелии (55,0%) и в г. Мурманске (58,0%) распространённость кариеса была минимальной среди всех населённых пунктов.

Среди коренного населения АЗРФ высокая распространённость и интенсивность кариозного процесса выявлена у детей из районов Республики Сахи (Якутия) [25, 26]. У ненцев аналогичные показатели зарегистрированы на низком или среднем уровнях [16, 23]. У детей малых и коренных народов Севера отмечается высокая доля удалённых зубов в структуре индекса КПУ. Так, у эвенов Республики Сахи (Якутия) она достигала 23% (У=1,14), у якутов — 12,3% (У=0,54), хотя у ненцев среднее количество удалённых зубов было 0,07, или 1,5% от индекса КПУ.

У детей в городском округе Новая Земля индекс КПУ был ниже, чем в других регионах АЗРФ (1,72), вошедших в обзор, в то время как среди пришлого населения г. Салехарда он достигал 7,82. Детальная информация о распространённости и интенсивности кариеса среди 12-летних детей, проживающих в АЗРФ, представлена в Приложении 1 [12, 13, 16–19, 21–28].

В 8 населённых пунктах были доступны данные минимум за несколько лет. Во всех из них, за исключением г. Норильска, распространённость кариеса в 2019 году была ниже, чем в 2009, однако ДИ для распространённости пересекались во всех случаях, что не позволяет сделать выводы о статистически значимом снижении. Кроме того, для всех населённых пунктов среднее значение КПУ было ниже в 2019 году по сравнению с 2009, за исключением г. Ноябрьска. Интересно отметить, что в большинстве населённых пунктов вклад компонента К в индекс КПУ уменьшился к 2019 году, но в г. Онеге он увеличился с 21,1 до 64,5%, что, вероятно, может свидетельствовать о снижении доступности стоматологической помощи.

Результаты количественного синтеза данных индивидуальных исследований изображены в виде «лесной диаграммы» на рис. 2. Взвешенная распространённость кариеса у детей 12 лет составила 79,3% (95% ДИ: 74,7–83,6). Коэффициент I² составил 86%, что говорит о высоком уровне гетерогенности результатов отдельных исследований.

 

Рис. 2. Метаанализ исследований распространённости кариеса среди 12-летних детей в Арктической зоне России в период 1998–2023 гг.: n — количество обследованных с кариесом; N — количество обследованных; ДИ — доверительный интервал.

Fig. 2. Meta-analysis of caries prevalence among 12-years-old children in Arctic Russia in 1998–2023: n, number of study participants with caries; N, sample size; CI, confidence interval.

 

За последние 25 лет не обнаружено опубликованных работ по распространённости и интенсивности кариеса в Арктической зоне Чукотского Автономного Округа и Республики Коми (рис. 3).

 

Рис. 3. Территории АЗРФ, на которых проводились исследования распространённости кариеса среди 12-летних детей за период 1998–2023 гг.

Fig. 3. Geographic distribution of the studies included in the systematic review of caries prevalence among 12-years-old children in Arctic Russia in 1998-2023.

 

Обсуждение

Проведённый количественный анализ не показал статистически значимое уменьшение распространённости кариеса (см. рис. 2), хотя показатели с годами постепенно снижаются. В отдельных субъектах РФ отмечается более значимое снижение значений индекса КПУ, которое может объясняться разнородными факторами.

В г. Мурманске, например, за последние 10 лет частота кариеса у 12-летних детей снизилась на 21% (вероятно, за счёт децентрализованной формы оказания стоматологической помощи населению). В городе основной объём лечебно-профилактических мероприятий ведётся в детском стоматологическом отделении и стоматологических кабинетах при некоторых образовательных учреждениях. Кроме того, для школ проводятся периодические профосмотры согласно расписанию [29].

Схожая ситуация по оказанию стоматологической помощи наблюдается и в Вынгапуровском районе г. Ноябрьска ЯНАО с количеством населения менее 6,5 тыс. человек. По данным Росстата, за последние 5 лет количество врачей-стоматологов в ЯНАО увеличилось на 15% [30], а в районе открылись обновлённая детская поликлиника и школьный стоматологический кабинет. Как мы предполагаем, до 2017 года в районе проводились преимущественно лечебные мероприятия по обращаемости вместо профилактических.

Самый низкий показатель распространённости кариозного процесса отмечен у детей в г. Сегеже. С одной стороны, это может быть связано с оптимальным уровнем фтора в воде в Сегежском районе (0,9 мг/л) [12] вследствие деятельности алюминиевого завода, который располагается в 20 км от города [31]. С другой стороны, у детей в структуре индекса КПУ преобладает компонент «К», что, вероятно, объясняется недостаточной обеспеченностью детскими врачами-стоматологами и отсутствием врачей-гигиенистов стоматологических в государственных медицинских учреждениях [32, 33].

На территории г. Норильска располагаются предприятия по добыче и обработке медно-никелевых руд. Несмотря на оптимальный уровень фтора в воде (0,5–0,7 мг/л) [13], в результате деятельности промышленных комбинатов происходят активные вредные выбросы в окружающую среду, основными компонентами которых являются двуокись серы и азота. При интоксикации данными веществами могут нарушаться процессы тканевой дифференцировки зубных зачатков и окостенения челюстных костей [34], что может обусловливать отсутствие динамики в снижении распространённости кариеса у детей. Вместе с тем в городе отлажена процедура диспансеризации детского населения, о чем свидетельствует преобладание компонента «П» в структуре индекса КПУ.

Ненцы, проживающие в Ненецком автономном округе, преимущественно ведут осёдлый образ жизни, занимаясь нефтепромыслом. В годы проведения эпидемиологических обследований на предприятиях проводили периодические медицинские осмотры. Для обследования, лечения и обучения личной гигиене кочующих ненцев была организована программа «Красный чум» [35].

У детей 12 лет в городском округе Новая Земля Архангельской области низкий уровень интенсивности кариеса обусловлен тем, что на период эпидемиологического обследования почти всё население было приезжим и проживало на архипелаге от нескольких месяцев до 5 лет [24].

В целом прослеживаются относительно невысокие показатели распространённости и интенсивности кариеса. Это объясняется тем, что временной промежуток негативного воздействия от приёма сладостей ещё не достаточен для процессов тяжёлой деминерализации эмали недавно прорезавшихся постоянных зубов у детей 12 лет. В некоторых регионах АЗРФ также отмечается повышение качества оказания стоматологической помощи населению за счёт увеличения числа врачей-стоматологов и развития профилактических мероприятий. Однако периодическое мониторирование показателей интенсивности и распространённости кариозного процесса у детей, в частности в АЗРФ, с применением международных стандартов и критериев является важным направлением в развитии Арктической зоны.

Можно заметить, что большая часть исследованных детей представлена жителями Архангельской области (города Архангельск и Северодвинск). Это связано с наличием развитой системы мониторинга стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области, о чём свидетельствует множество исследований, проведённых в данном регионе. Вторым по количеству опубликованных работ является Ненецкий автономный округ. Таким образом, логично предположить, что результаты качественного и количественного анализа данных смещены в сторону этих двух субъектов федерации. Два субъекта федерации, в которых также имеются территории, входящие в АЗРФ, не были включены в обзор по причине отсутствия данных, что говорит о необходимости проведения исследований на Чукотке и в Республике Коми (см. рис. 3).

Большая часть исследований после 2010 года была проведена согласно рекомендациям ВОЗ, что увеличивает внутреннюю и внешнюю валидность как отдельных исследований, так и метаанализа в целом.

Ограничения исследования. К ограничениям настоящей работы можно отнести низкое качество описания методологии в некоторых исследованиях, проведённых не по рекомендациям ВОЗ, что вызывает сомнения в валидности результатов; отсутствие распределения данных по полу и возрасту для некоторых исследований, что привело к уменьшению числа работ, включённых в количественный синтез; включение в анализ данных не всех субъектов, входящих в АЗРФ.

Существенное количество исследований, не включённых в метаанализ по причине недостаточного количества представленной в статьях информации, говорит о необходимости стандартизованного подхода к представлению данных исследований, направленных на изучение кариеса.

Заключение

Результаты обзора исследований, проведённых на территории АЗРФ за последние 25 лет, показывают, что распространённость и интенсивность кариеса у 12-летних жителей Арктики все ещё остаются высокими по сравнению с северными странами. Несмотря на предпринимаемые в регионах профилактические меры, для достижения более значимого снижения стоматологических показателей во всех субъектах необходимы расширение спектра профилактических мероприятий, повышение доступности стоматологической помощи, увеличение числа врачей-гигиенистов стоматологических, проведение регулярных плановых осмотров, а также разработка программ персонифицированной профилактики для детей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Приложение 1. Распространённость и интенсивность кариеса у 12-летних детей АЗРФ.

doi: https://doi.org/10.17816/dent625306-4187678

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи и одобрили финальную версию рукописи. Наибольший вклад распределён следующим образом: М.А. Горбатова — идея, критическая оценка результатов исследований, участие в написании первой и последующих версий статьи; П.А. Починкова — систематический поиск и отбор исследований, участие в написании первой и последующих версий статьи; Е.А. Митькина — качественный синтез, участие в написании первой и последующих версий статьи; А.А. Симакова — участие в написании первой и последующих версий статьи; А.М. Гржибовский — дизайн исследования, статистический анализ, участие в написании первой и последующих версий статьи.

 

¹ Указ Президента РФ № 645 от 26 октября 2020 г. «О Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года». Режим доступа: http://www.kremlin.ru/acts/bank/45972

Об авторах

Мария Александровна Горбатова

Северный государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: marigora@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6363-9595
SPIN-код: 7732-0755

канд. мед. наук, доцент

Россия, Архангельск

Полина Андреевна Починкова

Северный государственный медицинский университет

Email: polina-pochinkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4702-403X
SPIN-код: 3394-5945
Россия, Архангельск

Екатерина Андреевна Митькина

Северный государственный медицинский университет

Email: miekandr@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5631-5197
Россия, Архангельск

Анна Александровна Симакова

Северный государственный медицинский университет

Email: doctororto@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8883-9254
SPIN-код: 2971-2925
Россия, Архангельск

Андрей Мечиславович Гржибовский

Северный государственный медицинский университет; Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова; Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В. Ломоносова

Email: a.grjibovski@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5464-0498
SPIN-код: 5118-0081

PhD

Россия, Архангельск; Якутск; Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы