Pharmacoeconomic Evaluation of Xenon Use in Pediatric Outpatient Dental Practice

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Ингаляционная анестезия с применением различных газообразных анестетиков (севофлуран, изофлуран, десфлуран, ксенон, закись азота) уверенно занимает лидирующие позиции в структуре анестезиологической помощи, в том числе в амбулаторной практике. Обсуждая те или иные показания, противопоказания, положительные или нежелательные эффекты, следует также учитывать фармакоэкономическую составляющую применения того или иного анестетика [1].

Используемые в настоящее время летучие анестетики состоят из относительно распространённых элементов: фтора, углерода, кислорода и водорода [2]. Напротив, ксенон является относительно редким элементом и может быть получен из окружающего воздуха. Процесс выделения ксенона из атмосферного воздуха дорогостоящий и требует специального оборудования [3]. Ввиду этого стоимость медицинского ксенона изначально не может быть низкой.

Известным фактом является то, что объём расходования ингаляционного препарата зависит от скорости газотока. Применение минимального потока газов на этапе поддержания анестезии широко вошло в анестезиологическую практику по разным причинам, в том числе и с целью экономии препаратов [4]. Низкий расход ингаляционного анестетика за счёт снижения потока требует внимания и высокой квалификации практикующих анестезиологов [5]. Можно с уверенностью сказать, что поддержание анестезии на низком потоке ингаляционного анестетика во вдыхаемой смеси коррелирует с индивидуальным опытом практической деятельности врача-анестезиолога. Несмотря на описанные в литературе методики проведения анестезии с применением ксенона, воспроизведение их остаётся очень индивидуальным в аспекте его расходования: скорость заполнения контура ксеноном; выбранный поток в методике minimal flow anaesthesia; значение концентрации, которое выставляет анестезиолог по данным монитора (ввиду не установленного на сегодня значения минимальной альвеолярной концентрации ксенона для детей). Поэтому важен индивидуальный опыт практической деятельности врача-анестезиолога [6].

Применение ингаляционного анестетика ксенона как у нас в стране, так и за рубежом определяется не только фармакологическими характеристиками, но и стоимостью самого препарата, в связи с чем представляется актуальным оценка его фармакоэкономической составляющей в практике. В настоящей работе сделана попытка оценки расходов на ингаляционный анестетик ксенон в условиях амбулаторной стоматологической практики при проведении санации ротовой полости у детей.

ЦЕЛЬ

Оценить фармакоэкономический эффект применения ксенона в амбулаторной стоматологической практике у детей.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проанализированы результаты 117 общих анестезий с применением ксенона при выполнении амбулаторных стоматологических вмешательств. В исследовании использовали ксенон медицинский «КсеМед» (РУ № ЛС–000121 от 24.08.2010; «Акела-Н», Россия).

Критерии соответствия

Критерии включения:

• дети в возрасте от 1 года до 10 лет мужского и женского пола;
• оценка физического статуса пациентов по шкале Американского общества анестезиологов не выше III;
• дети, нуждающиеся в санации полости рта.

Критерии исключения:

• любое острое респираторное заболевание или обострение хронического патологического процесса;
• оценка физического статуса пациентов по шкале Американского общества анестезиологов больше III.

Условия проведения

Исследования проводили в сети клиник ООО «Дентал Форте» (Набережные Челны, Россия).

Описание медицинского вмешательства

Эффективность и безопасность анестезии во время стоматологического лечения контролировали по данным артериального давления (систолического, диастолического и среднего), а также частоты сердечных сокращений, которую оценивали с помощью монитора Solvo M 3000 (Rochen, Китай); по биспектральному индексу глубины угнетения сознания (BIS-индексу) с использованием монитора оценки глубины анестезии МГА-06 (Triton, Россия); на основании показателей вентиляции лёгких:

• давление в дыхательных путях, мм рт. ст.;
• минутная вентиляция, литров в минуту;
• объём выдоха;
• объём вдоха;
• концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси;
• концентрация СО₂ в конце выдоха.

Данные показатели мониторировали встроенным модулем наркозного аппарата.

Газовый состав крови оценивали в капиллярной крови с помощью анализатора i-STAT (Abbott, США); давление в манжете эндотрахеальной трубки контролировали, используя устройство для мониторинга давления в эндотрахеальной трубке (Portex, Великобритания); концентрацию вдыхаемого ксенона мониторировали с помощью газоанализатора ГКМ-03 («Инсовт», Россия). Применяемое оборудование регулярно проходило техническое обслуживание согласно инструкции по использованию каждого вышеупомянутого аппарата.

Анестезиологическое обеспечение стоматологических вмешательств выполняли без премедикации. Индукцию анестезии осуществляли севофлураном по «болюсной» методике: дыхательный контур наркозного-дыхательного аппарата VENAR Libera Screen (TS+AGAS)¹ (Chirana, Словакия) предварительно заполняли смесью О₂ (8 л/мин) и севофлурана (с концентрацией на вдохе 8 об. %). Затем дыхательный контур наркозного-дыхательного аппарата продували данной газонаркотической смесью с трёхразовым заполнением и опорожнением дыхательного мешка, после чего газонаркотическую смесь подавали ребёнку через лицевую маску. При этом на испарителе устанавливали значение 8 об. %, поток 5 л/мин, концентрация кислорода в газовой смеси (FiO₂) 100%. Регулируемый предохранительный клапан переводили в положение спонтанного дыхания — spont. Сознание ребёнка утрачивалось на 7–10-м вдохе газонаркотической смеси. Затем концентрацию севофлурана на испарителе снижали до 4–6 об. % и поддерживали на этом уровне до наступления хирургической стадии общей анестезии, при которой BIS-индекс снижался до 60 у.е. Далее осуществляли венозный доступ, при котором значения BIS-индекса значимо не менялись, двигательная реакция со стороны пациентов отсутствовала, показатели гемодинамики были стабильными. На протяжении всего этапа индукции анестезии поток свежего газа оставался равным 5 л/мин. С целью снижения саливации и мышечного тонуса внутривенно вводили атропин в дозе 0,01 мг/кг и диазепам 0,3 мг/кг, после чего производили интубацию трахеи и перевод на искусственную вентиляцию лёгких в режим вентиляции с поддержкой давлением. Во время выполнения интубации трахеи у всех детей отсутствовал кашлевой рефлекс, видимость голосовой щели и условия для выполнения интубации трахеи были удовлетворительными, манипуляцию проводили без каких-либо трудностей. Дыхание у пациентов при общей анестезии было через наркозно-дыхательный аппарат в режиме вентиляции с поддержкой давлением.

Во время лечения пульпита и экстракции зубов применяли местную инфильтрационную анестезию раствором артикаина согласно действующим в детской стоматологии стандартам и рекомендациям.

Ингаляцию ксенона начинали с момента, когда врач-стоматолог приступал к работе, при этом подачу севофлурана прекращали. Насыщение организма ребёнка ксеноном проводили в установленном режиме вентиляции с поддержкой давлением. Параметры вентиляции устанавливали из индивидуальных потребностей ребёнка для обеспечения нормовентиляции. При насыщении пациента ксеноном поток газовой смеси сокращали до 2,5 л/мин. Регулируемый предохранительный клапан переводили в положение 30 см вод. ст. При этом FiO₂ устанавливали 30% (минимально возможное значение на наркозно-дыхательном аппарате VENAR Libera Screen (TS+AGAS). Соответственно в ингалируемой смеси содержание ксенона составляло 70%. Для достижения целевого соотношения ксенона и кислорода 50–60/50–40% требовалось во всех случаях не более 2 мин. Поток свежей дыхательной газовой смеси при поддержании анестезии по закрытому контуру не превышал 300 мл/мин, а значение FiO₂ было не менее 35%.

После завершения лечения подачу ксенона в контур прекращали, при этом поток газовой смеси устанавливали равным 2,5 л/мин, FiO₂ 100%. По достижении в дыхательном контуре концентрации ксенона 15% и ниже производили экстубацию трахеи, которая во всех случаях проходила без осложнений. Во время анестезии давление в манжете эндотрахеальной трубки мониторировали на этапах после проведения интубации трахеи и перед экстубацией, при этом давление во всех случаях поддерживалось согласно возрастным референсным значениям.

Во всех случаях рециклинг отработанных газов не проводился.

Расход ксенона в литрах на индукцию анестезии определяли, рассчитывая объём препарата, который был необходим для заполнения контура наркозно-дыхательного аппарата с момента проведения интубации трахеи до достижения концентрации ксенона во вдыхаемой смеси 50%.

В рамках проведённого исследования с 2019 года по 2024 год учитывалась цена ксенона, закупаемого медицинским учреждением ООО «Дентал Форте», где выполнялись общие анестезии при амбулаторных стоматологических вмешательствах (табл. 1). Ежегодный объём закупок ксенона в оцениваемый период был идентичным и соответствовал 200 л/год.

 

Таблица 1. Динамика закупочной цены ксенона за 2019–2024 гг.

Годы	Цена 1 л, рублей	Среднее значение цены 1 л, рублей
2019	640	2804
2020	1375
2021	1665
2022	2885
2023	5845
2024	4415

 

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли в программе Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде медианы и квартилей: Me [Q1; Q3], для межгрупповых сравнений использовали критерий Манна–Уитни. За целевой уровень значимости принимали p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В открытое проспективное рандомизированное исследование включены 117 детей обоего пола (45 девочек, 72 мальчика). Характеристика пациентов представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристики пациентов, включённых в исследование, Me [Q1; Q3]

Показатель	Значение
Возраст, лет	4,0 [2, 0; 5, 5]
Вес, кг	17 [13; 18]
Рост, см	102 [91; 110]
Длительность анестезии, мин	110 [80; 135]
Длительность стоматологического лечения, мин	108 [70; 130]

 

Основные результаты исследования

При оценке исследуемой выборки средний расход ксенона составил 13 л на одну анестезию (табл. 3). При этом наибольшие затраты препарата были на этапе заполнения контура анестетиком в период индукции анестезии, что составило 3 л в течение 2 мин во всех оцениваемых случаях. В финансовых затратах это выразилось в общей сумме данного периода анестезии 8412 рублей (3 тыс. рублей в минуту). На этапе поддержания анестезии расход ксенона составил 10 л, что в стоимостном выражении соответствовало 28 тыс. рублей (280 рублей в минуту). Общие финансовые затраты на ингаляционный анестетик ксенон на протяжении одной анестезии в рамках выполненного исследования составили в среднем 36 тыс. рублей.

 

Таблица 3. Расход и стоимость ксенона на этапах анестезии, Me [Q1; Q3]

Показатель		Этап анестезии			р
		Индукция	Поддержание	Весь период анестезии
Расход, л	Всего За 1 мин	3 [2, 6; 3, 4] 1,5 [1, 3; 1, 7]	10 [6; 14] 0,10 [0, 08; 0, 10]	13 [9; 17] 0,11 [0, 11; 0, 12]	0,001 —
Цена, тыс. рублей	Всего За 1 мин	8 [7; 9] 3 [3, 0; 4, 8]	28 [17; 39] 0,28 [0, 22; 0, 28]	36 [25; 48] 0,31 [0, 31; 0, 34]	0,001 —

Примечание: статистически значимые различия по объёму и стоимости затраченного ксенона, подтверждённые на практике, оценивались на этапах индукции и поддержания анестезии.

 

Затраты ксенона как в расходовании его объёма, так и в стоимостном выражении на этапе заполнения контура статистически значимо (p ≤ 0,05) отличались от расхода на этапе поддержания анестезии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В рамках исследования при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей была использована сочетанная анестезия с ингаляцией газонаркотической смеси ксенона по метаболическому потоку, позволяющая обеспечить эффективную и безопасную анестезиологическую защиту, как и ингаляционная анестезия с низким потоком свежей газонаркотической смеси [7].

В работах других авторов указывается объём ксенона 4–6 л, который необходим для заполнения контура и достижения концентрации во вдыхаемой смеси 70% [8, 9], при условии, что речь идёт о проведении анестезиологического обеспечения операций в стационарах взрослым пациентам. По результатам нашего исследования на этап заполнения контура потребовалось 3 л ксенона.

Имеются указания на объём израсходованного ксенона в течение одной анестезии в диапазоне от 15 до 36 л [2, 10] для взрослых пациентов стационаров с оценкой I по классификации Американского общества анестезиологов. В рамках проведённого нами исследования расход ксенона на одну анестезию составил 13 л (7 л/ч), что объяснялось малой травматичностью выполнявшихся стоматологических вмешательств. Применение ксенона с концентрацией 50–60% в потоке вдыхаемой газовой смеси до 300 мл/мин позволяло существенно экономить анестетик. Важно также учитывать возможные утечки из дыхательного контура в манжету эндотрахеальной трубки [11]. Средняя стоимость одной анестезии ксеноном составила 36 тыс. рублей (310 рублей в минуту), что, несомненно, значительно превышает стоимость широко применяемых в детской практике ингаляционных анестетиков севофлурана и десфлурана. По данным Р.Р. Губайдуллина и соавт. [12], стоимость вводной анестезии севофлураном составляет на этапе индукции 105,85 рубля, на этапе насыщения — 197,25 рубля, поддерживающей анестезии — 2160,28 рубля. Стоимость вводной анестезии десфлураном составляет на этапе индукции 105,85 рубля, на этапе насыщения — 145,49 рубля, поддерживающей анестезии — 2567,39 рубля. Затраты на медицинский кислород составляют 2539 и 2107 рублей соответственно.

Однако, несмотря на то что стоимость анестезии с применением ксенона превышает таковую при использовании галогенсодержащих ингаляционных анестетиков, при выборе препарата целесообразно учитывать и такие факторы, как фармакологическая безопасность, органопротекторные свойства, управляемость анестезией и т. п. [13–16], а также влияние на окружающую среду [17].

Хочется надеяться, что в перспективе, с развитием технологии производства ксенона, данный ингаляционный анестетик станет более доступным для широкого применения [2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наибольший расход ксенона в единицу времени — 1,5 л/мин — и финансовые затраты в размере 3 тыс. рублей в минуту отмечались на этапе индукции анестезии.

Общий средний расход препарата в течение всей анестезии был практически в 10 раз меньше этапа индукции анестезии и не превышал 310 рублей в минуту.

Использование в перспективе технических устройств и технологий, уменьшающих потери ксенона в атмосферу, на этапе индукции анестезии, по всей вероятности, позволит уменьшить финансовые затраты при его применении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.М. Халиуллин — проведение общей анестезии, обзор литературы, написание статьи; В.В. Лазарев — написание, редактирование статьи; И.А. Шугайлов — написание, редактирование статьи; Е.С. Грачева — проведение лечения, написание статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. На проведение клинического исследования получено положительное заключение локального этического комитета ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России № 1/2018 от 01.12.2018. Все участники добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: D.M. Haliullin: investigation, resources, writing — original draft; V.V. Lazarev: writing — original draft, writing — review & editing; I.A. Shugailov: writing — original draft, writing — review & editing; E.S. Gracheva: investigation, writing — original draft. All authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The clinical study was approved by the Local Ethics Committee of the Faculty of Continuing Professional Education, The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov (Approval No. 1/2018, dated December 1, 2018). All participants provided written informed consent prior to inclusion in the study.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published material (text, images, or data) was used in this work.

Data availability statement: All data generated or analyzed during this study are included in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

¹ Аппарат с сенсорным цветным дисплеем (Touch Screen, TS) и интегрированным модулем анализа газов (AGAS).

About the authors

Dinar M. Khaliullin

Dental Forte Elite LLC

Author for correspondence.
Email: dr170489@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2771-3134
SPIN-code: 7165-1859

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Naberezhnye Chelny

Vladimir V. Lazarev

Pirogov Russian National Research Medical University; Voyno-Yasenetsky Scientific and Practical Center of Specialized Medical Care for Children

Email: lazarev_vv@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8417-3555
SPIN-code: 4414-0677

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Igor A. Shugailov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: 9978753@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5304-6078
SPIN-code: 5681-7569

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Elena S. Gracheva

Good Dental LLC

Email: murzic_elena@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-2758-8065
Russian Federation, Naberezhnye Chelny

References

Supplementary files