Improving the safety of surgical procedures on the mandible, considering the individual anatomy of the nutrient foramens and micrccanals

Full Text

Актуальность. В настоящее время дентальная имплантация является стандартизованной и прогнозируемой методикой восстановления дефектов зубного ряда [1-3]. Современные тенденции в дентальной имплантологии диктуют соблюдение протокола оперативного вмешательства в соответствии с принципами малоинвазивности, планирования по данным современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, использования навигационного оборудования. Среди методов предоперационной диагностики перед проведением дентальной имплантации в настоящее время наиболее широкое распространение получила конуснолучевая компьютерная томография (КЛКТ) [4-7]. Данный метод имеет преимущества перед традиционными лучевыми исследованиями: малую лучевую нагрузку (доза КЛКТ - 50 мкЗв, при мультиспиральной КТ (МСКТ) - 400-600 мкЗв), высокую четкость изображения (шаг срезов КЛКТ - до 0,125 мм), широкие возможности программного обеспечения, доступность офисов КЛКТ-диагностики. Некоторое программное обеспечение позволяет планировать расположение имплантата, изготавливать навигационные шаблоны. При проведении КЛКТ врач имеет возможность планировать постановку имплантата в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. При этом на нижней челюсти учитывается топография нижнечелюстного канала, расположение подбородочного отверстия, наличие питательных отверстий (сосудистых микроканалов). Питательные отверстия нижней челюсти и подлежащие микроканалы содержат достаточно крупные сосуды. Наибольшее количество питательных отверстий расположено с язычной стороны переднего отдела нижней челюсти. Имеются данные, что при повреждении указанных сосудов во время дентальной имплантации возможно развитие гематомы [8-13]. Поскольку в отечественной литературе топографиия язычных питательных отверстий освещена недостаточно, нами было проведено исследование этих отверстий и микроканалов на основании данных КЛКТ. Рис. 1. КЛКТ нижней челюсти. Питательные отверстия язычной поверхности нижней челюсти. Питательные отверстия расположены выше, на уровне и латеральнее подбородочной ости. В процентах указана частота обнаружения на КЛКТ. Цель исследования - профилактика образования гематом при дентальной имплантации в переднем отделе нижней челюсти с учетом анатомо-топографических особенностей. Материал и методы С целью изучения топографии внутрикостных каналов нижней челюсти нами проведено исследование архива КЛКТ 144 пациентов (66 мужчин и 78 женщин) в возрасте от 31 года до 66 лет. Для изучения топографии питательных отверстий нижней челюсти использовали программное обеспечение Planmeca Romexis® Viewer и VATECH Ez3D2009. Рис. 2. КЛКТ нижней челюсти: сагиттальные срезы подбородочного отдела. Различная форма микроканалов подбородочной ости. а - при узкой челюстной кости; б - при широкой челюстной кости; в - при адентии. Схема исследования. После этапа получения трехмерной модели проводили изучение язычной поверхности нижней челюсти ее подбородочного отдела. Отверстия нижней челюсти определяли визуально на трехмерной модели как углубление с затемненным центром. Микроканалы питательных отверстий определяли путем серии срезов, изучали их внутрикостное расположение и взаимосвязь. Расположение язычных питательных отверстий нижней челюсти определяли по отношению к подбородочной ости челюсти (A02.1.15.010, A02.1.15.011 spina mentalis). Результаты При изучении подбородочного отдела нижней челюсти с язычной стороны нами выявлена группа отверстий. Они систематизированы по своему расположению относительно подбородочной ости (s. mentalis) согласно классификации [14] 2012 (рис. 1). Часть этих питательных отверстий локализовалась значительно выше подбородочной ости нижней челюсти у вершины альвеолярной части челюсти (питательные отверстия альвеолярной части). Данные питательные отверстия выявлены нами в 84,09% случаев. Как правило, на КЛКТ наблюдали их парное (77,27%) расположение по отношению к симфизу нижней челюсти, реже - одиночное (6,81%). Длина микроканалов составляла 3,62 ± 2,12 мм. Микроканалы имели направление в сторону периодонта резцов, в 84,09% случаев определяли взаимосвязь с периодонтом резцов. Отверстия на уровне подбородочной ости нижней челюсти. Эти отверстия выявлены нами в 93,17% случаев (рис. 2). В большинстве случаев определяли одиночное отверстие (72,72%), реже - двойное (18,18%) и тройное (2,27%) (рис. 3 на вклейке), расположенные в центре подбородочной ости. Во всех случаях отверстие имело внутрикостное продолжение в виде микроканала (см. рис. 2). Данные микроканалы длиной 7,59 ± 3,3 мм направлены перпендикулярно. Их внутренний диаметр составлял 2,5 ± 0,4 мм. Латеральнее и несколько ниже подбородочной ости на уровне двубрюшной ямки расположены другие отверстия, выявленные нами в 68,17% случаев. Все они имели внутри- костное продолжение в виде микроканала (длина 5,64 ± 2,6 мм), были направлены в сторону апикальных отверстий клыков и премоляров, но не имели сообщения с их апикальными отверстиями (рис. 4 на вклейке). Обсуждение Наибольшую сложность при дентальной имплантации представляет этап формирования внутрикостного ложа имплантатов в челюстных костях. Работа фрезами переменного диаметра требует от клинициста соблюдения параллельности к прилегающим зубам-антагонистам. На основании предоперационной лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ) также учитывается топография нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия и дна верхнечелюстных пазух. Помимо вышеописанных анатомических структур в нижней челюсти есть и другие анатомические единицы - питательные отверстия и микроканалы. Согласно современным данным, изучение анатомии каналов не дало единых результатов относительно состава проходящих в них сосудисто-нервных пучков. Ряд авторов считают, что они содержат нервы и сосуды [15, 16]. Другие описывают только нервные структуры, проходящие в этих каналах [17]. С функциональной точки зрения язычные питательные отверстия нижней челюсти содержат нервы, участвующие в иннервации резцов нижней челюсти [18]. Также доказано, что в них находятся кровеносные сосуды, участвующие в кровоснабжении подбородочного отдела нижней челюсти [13, 19, 20]. Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется преимущественно нижней альвеолярной артерией (интраоссально), однако «обходной» путь кровоснабжения (экстраос- сальный) проходит через питательные отверстия, кости. Считается, что с возрастом роль нижней альвеолярной артерии в кровоснабжении нижней челюсти снижается за счет атеросклеротических изменений. Дефицит кровоснабжения компенсируется сосудами, расположенными в питательных отверстиях и микроканалах [21, 22]. В литературе описаны случаи гематомы при имплантации в подбородочном отделе нижней челюсти [9, 12]. В большинстве случаев причина развития гематомы была связана с травмой сосудов питательных отверстий нижней челюсти в области подбородочной ости и латеральнее от нее. Предрасполагающими факторами следует считать формирование ложа имплантата длиной более 15 мм, чрезмерную мобилизацию язычного лоскута, перфорацию (фенестрацию) язычной кортикальной пластинки с вовлечением микроканалов питательных отверстий [8]. Травма питательных отверстий и микроканалов подбородочного отдела нижней челюсти может привести к осложнениям, несмотря на малый размер данных структур. Описаны случаи асфиксии из-за дислокации языка вследствие гематомы [10]. Гематомы распространялись на дно полости рта, переднюю поверхность шеи и надключичную область. Заключение Полное и последовательное соблюдение протокола операции дентальной имплантации является основной мерой профилактики указанных осложнений. На этапе предоперационной диагностики при помощи компьютерной томографии (МСКТ, КЛКТ) планирование положения имплантата следует проводить с учетом расположения питательных отверстий и микроканалов нижней челюсти. С наибольшей осторожностью следует работать в области отверстий подбородочной ости, при повреждении которых возможно развитие кровотечения. Особенно важно учитывать положение данных отверстий при атрофии нижней челюсти, когда не выражены ориентиры для формирования внутрикостного ложа имплантатов [11]. На этапах хирургического вмешательства следует избегать перфорации язычной кортикальной пластинки. При возникновении пульсирующего кровотечения из ложа имплантата следует оценить целость язычной кортикальной пластинки глубиномером. При отсутствии дефектов кортикального слоя кровотечение можно остановить механическим путем (установив имплантат). При дефектах язычной кортикальной пластинки остановку кровотечения проводят открытым вну- триротовым доступом в ткани подъязычного пространства, возможна коагуляция артерии через костный дефект электро- каутером или лазерным излучением.

About the authors

S. V Tarasenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

A. V Kusin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Artavaz Sarkisovich Mikoyan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: dd87@inbox.ru

References

Supplementary files