Evaluation of the connective tissue graft with the autologous vascular stromal fraction of lipoaspirate to gingival recession treatment (a 10-year observation)

Full Text

Поиск возможностей улучшения функциональных и эстетических результатов лечения тканевых рецессий продолжает оставаться актуальным в современной стоматологии. На рабочей сессии Европейской академии пародонтологии (Швейцария, 2008) сформулированы рекомендации о предоставлении научных публикаций с использованием новых методик лечения болезней пародонта в отдаленные сроки для выработки единых суждений об их эффективности и стандартизации подходов [1]. «Классическая» тканевая рецессия, оценка лечения которой приведена в настоящей работе, определяется как невоспалительный процесс апикального смещения тканей пародонта с вестибулярной, реже с оральной стороны без потери межзубных сосочков и подвижности зубов [2, 3]. Пациентов не удовлетворяет внешний вид «удлиненных» зубов, которые часто сочетаются с клиновидными дефектами и гиперчувствительностью оголенных корневых поверхностей. Согласно данным исследований, «классическая» рецессия тканей паро- донта возникает в результате длительно существующих мукогингивальных проблем (аберраций уздечек губ и языка, коронарно смещенных боковых мягкотканных тяжей преддверия рта, вызывающих анемизацию/ише- мию тканей) и в результате воздействия предельной по величине длительности или неоптимальной по направлению окклюзионной нагрузки [4, 5]. Также в списке причин возникновения данного состояния фигурирует биотип структур опорного аппарата зуба и некорректное использование зубной щетки - преобладание горизонтальных движений по зубным поверхностям [2-4]. Использование пересадки соединительнотканного небного лоскута на сегодняшний день признано золотым стандартом хирургического лечения тканевой рецессии, поскольку достигается желаемый эффект, поэтому новые методики лечения сравнивают с этим стандартом [6-11]. Ранее мы представляли результаты устранения тканевых рецессий с помощью свободной пересадки (и перемещенных) лоскутов и отмечали приемлемые клинические эффекты в небольшие сроки наблюдений [12]. Цель настоящей работы - определить в долгосрочном исследовании эффективность разработанной нами методики пересадки соединительнотканного небного лоскута в сочетании с аутологичной васкулярно-стромальноклеточной фракцией (ВСКФ) липоаспирата для устранения тканевых рецессий. Материал и методы В оценке отдаленных результатов лечения тканевых рецессий через 2, 6 и 10 лет участвовали 36 соматически здоровых пациентов (13 мужчин, 23 женщины) в возрасте от 25 до 48 лет (36,4 ± 11,3 года); общее количество пролеченных случаев 105 тканевых рецессий на верхней и нижней челюсти в области резцов, клыков и премоляров. Основная группа исследования состояла из 18 человек (7 мужчин и 11 женщин); в группу сравнения, контрольную, вошло 18 пациентов (6 мужчин, 12 женщин). В основу закрытия зон тканевых рецессий в данной работе положена методика Langer&Langer (1985) [3] с коронарным смещением частично расщепленного лоскута; при необходимости единовременно проводили вестибулопластику, устранение боковых тяжей слизистой оболочки преддверия рта и неадекватно расположенных к десневому краю уздечек губ. Пациентам основной группы в прямой контакт с механически и химически обработанными участками оголенных корневых поверхностей вводили приготовленную ex tempore аутологичную ВСКФ липоаспирата под пересаженный лоскут без дополнительного культивирования [13]. В контрольной группе ВСКФ не использовали. Получение васкулярно-стромальноклеточной фракции. Липоаспират, изолированный от больного, промывают стерильным физиологическим раствором с добавлением антибиотика (цефотаксим 1 г на 500 мл раствора); промывочный раствор и жировую эмульсию удаляют после фракционирования на центрифуге. Жир (40-50 мл) разводят до 60 мл физиологическим раствором, содержащим 50 мг коллагеназы (I тип, ПанЭко, Москва), и переносят в стерильный пластиковый мешок. Мешок помещают на водяную баню (ELMI, TW-2, SkyLine, Laboratory Equipment) на 25 мин при 37°C. После экспозиции суспензию распределяют по 5 мл в 12 центрифужных пробирок, для уменьшения вязкости разводят физиологическим раствором до 12 мл и центрифугируют при 2750 об/мин в течение 20 мин (центрифуга «Элекон», ЦЛМН-Р10- 02). Осадок собирают и ресуспендируют в 10 мл сыворотки аутологичной крови. Непосредственно перед использованием взвесь повторно центрифугируют на тех же оборотах в течение 10 мин и собирают 0,5-1,5 мл осажденной ВСКФ. Рецессионные дефекты, включенные в группы исследования, классифицированы по P. Miller (1985) как принадлежащие к I B и II B классам [14]. Перед началом лечения с пациентами заключали договор с подписанием формуляра добровольного согласия на хирургическое вмешательство и участие в исследовании с применением клеточных форм. В качестве подготовки к хирургическому этапу ле- РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2016; 20(5) DOI 10.18821/1728-2802 2016; 20 (5): 260-266 Оригинальная статья чения тканевых рецессий всем участникам проведены курсы профессиональной гигиены, даны инструкции по уходу за деснами и зубами, осуществлен подбор средств ухода за полостью рта и контроль освоения гигиенического навыка. Устраняли центрические и эксцентрические супраконтакты зубов путем избирательного пришлифовывания, по показаниям изготавливали размыкающие «ночные» и/или окклюзионносуставные шины [15]. Уровень гигиенической мотивации и степень сбалансированности окклюзии определяли каждые полгода в течение всего периода наблюдений. Результаты лечения пациентов с тканевой рецессией оценивали по следующим показателям: вертикальный размер тканевой рецессии - расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края; глубина зондирования зубодесневой борозды - расстояние от края десны до дна зубодесневой борозды; ширина кератинизированной десны - расстояние от мукогингивальной линии до десневого края; прирост клинического прикрепления - разница между достигнутым и исходным уровнем прикрепления; процент покрытия корневой поверхности - отношение разности вертикального размера тканевой рецессии до и после лечения к вертикальному размеру тканевой рецессии до лечения, выраженное в процентах [3]. По визуальным признакам определяли цвет и плотность десны после хирургического лечения тканевых рецессий в разные сроки наблюдений, а также изучали удовлетворенность пациентов достигнутым эстетическим результатом. Учитывая полученные нами обнадеживающие результаты в реконструктивной хирургии полости рта с применением ВСКФ, из соображений этики в основную группу включены лица с более глубокими и широкими рецессионными дефектами и рйсковым уровнем кератинизированной десны. Использовали критерии отбора в группы исследования: в основной группе вертикальный размер тканевой рецессии составил более 5,0 мм, в контрольной группе - 5 мм и менее, показатель ширины кератинизированной десны до лечения в основной группе составил менее 1,5 мм, в контрольной группе - 1,5 мм и более. Цифровые данные обработаны методами вариационной статистики, при которых вычисляли среднюю арифметическую (M), моду (Мо), ошибку средней арифметической (m) и стандартное отклонение (SD). Значимость различий (р) средних величин показателей в группах сравнения до и после лечения, в отдаленные сроки определяли с помощью параметрического парного (-критерия Стьюдента при нормальном распределении в выборках. Различия признавали значимыми при р < 0,05 [16]. Результаты исследования Оценка динамики клинических показателей хирургического лечения тканевых рецессий в группах исследования приведена в табл. 1. Из табл. 1 видно, что в основной группе в сроки до 10 лет произошло почти полное замещение рецес- сионных дефектов новыми тканевыми структурами: размер тканевой рецессии в среднем по группе сокра- Таблица 1. Динамика клинических показателей хирургического лечения тканевых рецессий в отдаленные сроки (M ± т) Клинический показатель Контрольная группа Основная группа Вертикальный размер тканевой рецессии, мм: до лечения 4,6 ± 0,04 (п = 49) 5,3 ± 0,03 (п = 56) (Мо 4,5 м) P2 < 0,05 (Мо =М = 5,3мм) через 2 года 1,8 ± 0,05 (п = 49) 0,4 ± 0,02 (п = 56) Pj < 0,05 Pl < 0,05; p2 < 0,05 через 6 лет 1,6 ± 0,08 (п = 45) 0,4 ± 0,04 (п = 54) Pj < 0,05 Pi < 0,05; р2 < 0,05 через 10 лет 1,8 ± 0,09 (п = 37) 0,5 ± 0,07 (п = 52) Глубина зондирования, мм: Pj < 0,05 Pi < 0,05; р2 < 0,05 до лечения 0,5 ± 0,01 0,6 ± 0,01 через 2 года 0,7 ± 0,02 0,3 ± 0,01 Pj > 0,05 Pi > 0,05; р2 >0,05 через 6 лет 0,8 ± 0,04 0,4 ± 0,03 Pj > 0,05 Pi > 0,05; р2 > 0,05 через 10 лет 0,8 ± 0,07 0,3 ± 0,02 Ширина кератинизирован- ной десны, мм: Pj > 0,05 Pi > 0,05; р2 > 0,05 до лечения 2,1 ± 0,02 1,4 ± 0,01 P2 < 0,05 через 2 года 4,9 ± 0,02 6,3 ± 0,03 Pj < 0,05 Pi < 0,05; р2 < 0,05 через 6 лет 4,8 ± 0,06 6,3 ± 0,04 Pj <0,05 Pi < 0,05; р2 < 0,05 через 10 лет 4,6 ± 0,09 6,2 ± 0,03 Прирост клинического прикрепления, мм: Pj < 0,05 Pi < 0,05; р2 < 0,05 через 2 года 2,8 ± 0,02 5,2 ± 0,01 р2 < 0,05 через 6 лет 2,2 ± 0,04 5,1 ± 0,01 р2 < 0,05 через 10 лет 2,0 ± 0,08 5,1 ± 0,03 р2 < 0,05 Примечание. Здесь и в табл. 2: Pj - значимость различий показателей до и после лечения; р2 - телей в группах исследования. значимость различий показа- тился с 5,3 до 0,5 мм (прирг < 0,05), в то время как в контроле уровень остаточной рецессии во все сроки наблюдений составил 1,8 мм с расположением десневого края апикальнее эмалево-цементной границы. На фоне корректного гигиенического ухода за полостью рта в основной группе регистрировали статистически значимый и устойчивый во времени прирост клинического прикрепления (5,1 мм), сопоставимый с базо- Таблица 2. Клинические показатели хирургического лечения тканевых рецессий через 6 и 10 лет с наличием у пациентов неустраненных факторов риска (M ± т) Клинический показатель Контрольная группа Основная группа Вертикальный размер тканевой рецессии, мм: до лечения 4,6 ± 0,04 5,3 ± 0,03 (Мо 4,5 м) Р2 < 0,05 (Мо =М = 5,3мм) через 6 лет 2,5 ± 0,7 0,9 ± 0,08 pl < 0,05 pi < 0,05; p2 > 0,05; p3 < 0,05 через 10 лет 2,8 ± 0,5 1,05 ± 0,5 pl < 0,05 pi < 0,05; p2 < 0,05; p3 < 0,05 Глубина зондирова- ния, мм: до лечения 0,5 ± 0,01 0,6 ± 0,01 через 6 лет 2,0 ± 0,7 0,6 ± 0,6 pl < 0,05 pi > 0,05; p2 < 0,05; p3 < 0,05 через 10 лет 1,8 ± 1,0 0,8 ± 1,2 Pj < 0,05 pi < 0,05; p2 > 0,05; p3 < 0,05 Ширина кератинизи- рованной десны, мм: до лечения 2,1 ± 0,02 1,4 ± 0,01 через 6 лет 2,7 ± 0,4 5,2 ± 0,9 Pj < 0,05 pi < 0,05; p2 < 0,05; p3 < 0,05 через 10 лет 2,6 ± 0,4 4,9 ± 0,7 Pj > 0,05 pi < 0,05; p2 < 0,05 Прирост клиническо- го прикрепления, мм: через 6 лет 0,1 ± 0,8 3,8 ± 1,9 p2 < 0,05; p3 < 0,05 через 10 лет 0,0 ± 0,1 3,5 ± 1,0 p2 < 0,05; p3 < 0,05 Примечание.p з - значимость различий показателей у па циентов с неустраненными факторами риска и без факторов риска. вым значением размера тканевой рецессии; толщина кератинизированной десны увеличилась до 6,2 мм через 10 лет (с 1,4 мм до лечения), глубина зондирования новой зубодесневой борозды не превышала 1 мм, а локализация десневого края определялась на уровне эмалево-цементной границы или несколько коронарнее. В контрольной группе произошло незначительное редуцирование ширины кератинизированной десны - с 4,9 мм через 2 года наблюдений до 4,6 мм через 10 лет и сокращение размеров клинического прикрепления в те же сроки с 2,8 до 2,0 мм. Глубина зубодесневой борозды, регистрируемая в пределах нормальных значений в эти сроки, превышала таковую (хоть и незначимо) в основной группе исследования. Анализ клинических случаев в статистической выборке выявил у 9 (из 36) пациентов с 22 пролеченны- Original article ми рецессионными дефектами в сроки наблюдений 6 и 10 лет существенно смещенные значения от средних величин. Обнаружены прямые параллели с наличием неустраненных или не полностью устраненных факторов риска тканевых рецессий, таких как отказ от применения сплинт-терапии, супраконтакты на зубах с тканевыми рецессиями, незаконченное ортодонтическое лечение, некорректное зубопротезирование (неадекватный край искусственной коронки или винира, отсутствие сбалансированной окклюзии), невозможность больных отказаться от курения. В связи с высоким риском ложных выводов об эффективности клеточно-ассистированной методики решено секвестрировать выборку, исключив эти случаи из общей оценки результатов через 6 и 10 лет, и рассмотреть их отдельно (табл. 2). У пациентов основной группы с неустраненными факторами риска зафиксировано увеличение размера тканевой рецессии с 0,4 до 0,9 мм через 6 лет, существенно не изменившееся, как и показатель глубины зондирования, через 10 лет наблюдений; в контрольной группе произошло увеличение размера рецессий в пределах 1 мм с углублением зубодесневой борозды до 2,0 мм (с 0,8 мм в той же группе без факторов риска). В основной группе с факторами риска в сроки до 10 лет ширина кератинизированной десны была потеряна на 1,4 мм (в сравнении с уровнем в той же группе без факторов риска); в контрольной группе потеря составила 2 мм. Наиболее критичные изменения выявлены при подсчете уровня клинического прикрепления в контрольной группе с факторами риска: произошло существенное его разрушение через 6 лет наблюдений до полного нивелирования эффекта лече- Таблица 3. Распределение пролеченных случаев по степени покрытия оголенных корневых поверхностей с учетом факторов риска в отдаленные сроки наблюдений Группы сравнения 100% 99-80% 79-60% 59-40% менее 40% Основная группа без факторов риска: через 6 лет 38 16 0 0 0 через 10 лет 33 13 6 0 0 Основная группа с факторами риска: через 6 лет 0 0 1 2 0 через 10 лет 0 0 1 3 0 Контрольная группа без факторов риска: через 6 лет 10 10 21 4 0 через 10 лет 4 7 20 6 0 Контрольная группа с факторами риска через 6 лет 0 0 0 0 4 через 10 лет 0 0 0 0 11 Оригинальная статья Таблица 4. Результаты объективной и субъективной оценок хирургического лечения тканевых рецессий в статистической выборке, % Параметр оценки Основная группа Контрольная группа 2 года 6 лет 10 лет 2 года 6 лет 10 лет Цвет по отношению к окружаю- щей десне: одинаковый 98 97 93 83 76 74 гиперемия 2 2 4 0 18 14 бледный Плотность по отношению к окру- 0 1 3 8 6 12 жающей десне: равноплотная 57 48 39 64 59 56 более плотная 41 50 57 17 16 11 менее плотная 2 2 4 19 25 33 Эстетика и удовлетворенность результатом: удовлетворен 95 97 96 91 89 87 неудовлетво- 5 3 4 9 11 13 рены ния через 10 лет. В основной группе этот показатель также регрессировал и составил 3,5 мм через 10 лет (против 5,1 мм в той же группе без факторов риска). В табл. 3 наглядно представлено влияние неустраненных факторов риска на степень покрытия оголенных корневых поверхностей в долгосрочном наблюдении. Так, у пациентов с факторами риска ни в одном случае в группах сравнения не зафиксировано покрытия оголенных корней зубов на 80-100%. В то же время в основной группе с факторами риска отмечено покрытие оголенных корневых поверхностей на 40-79%, тогда как как в контроле этот показатель составил менее 40%. По итогам осмотра пациентов в разные сроки выявлено, что цвет сформированной десны в группах исследования в большинстве случаев не отличался от окружающих тканей. В основной группе процент случаев с равноплотной десной уменьшился с 57 (через 2 года) до 39 (через 10 лет) за счет роста случаев с более плотной десной. В контрольной группе снижение количества случаев с равноплотной десной произошло за счет роста случаев с менее плотной десной в зоне пролеченных тканевых рецессий, при том что процент случаев с более плотной десной постепенно сократился с 17 через 2 года до 11 через 10 лет наблюдений. Показатель удовлетворенности больных результатом лечения составил более 95% в основной группе и более 87% в контроле. Недовольных достигнутым результатом лечения оказалось больше в контрольной группе. Участники обеих групп при оценке удовлетворенности результатами лечения отмечали повышение комфорта в полости рта, что выражалось в значительном облегчении индивидуального гигиенического ухода за деснами и зубами, «перекрытии» новыми тканями клиновидных дефектов, снижении или полном отсутствии гиперчувствительности зубов, исчезновении негативной психологической доминанты из-за внешнего вида и страха потери зубов. Настоящим исследованием не установлено различий клинических эффектов по половому признаку, возрасту и локализации зон тканевых рецессий в зубном ряду. Обсуждение результатов Выбор клеточно-ассистированной методики при устранении глубоких и широких тканевых рецессий был осуществлен после получения доказательств безопасности и выраженного ангиогенного эффекта ВСКФ [17]. Недостаточная предсказуемость при закрытии рецессионных дефектов обусловлена тем, что биологической подложкой для формирования нового клинического прикрепления является оголенная ава- скулярная корневая поверхность, которая длительно подвергалась воздействию окружения полости рта и значительно модифицировалась в этой связи. Для закрытия оголенных корневых поверхностей при тканевых рецессиях выбрана как наиболее оптимальная методика пересадки подэпителиального соединительнотканного небного лоскута. Однако остается риск его неприживления или частичной некротизации в связи с дефицитным сосудистым сопровождением реципиентного субстрата, что в итоге отражается на степени корневого покрытия. Присутствующие в составе ВСКФ эндотелиальные прогениторные клетки стимулируют неоангиогенез и реваскуляризацию, способствуя быстрому восстановлению перфузии трансплантата - определяющего фактора успеха [18-20]. В настоящей работе представлены доказательства высокой результативности хирургического закрытия тканевых рецессий с применением аутологичной ВСКФ, приготовленной ex tempore из легкодоступного источника (жировой ткани) без дополнительного лабораторного этапа культивирования. После использования этой методики в сроки до 10 лет высокая степень корневого покрытия (80% и более) сохраняется в 84,6% случаев, тогда как в группе сравнения - только в 30% случаев; при этом в целом по выборке констатированы достоверное увеличение ширины кератини- зированной десны (в 2 раза) и прирост клинического прикрепления на ранее оголенных корневых поверхностях (в 2,5 раза) по сравнению с группой контроля без ВСКФ (приp < 0,05). Существенно значимым клиническим эффектом, стойко определяемым в отдаленные сроки, является изменение десневого биотипа - повышение плотности и толщины, возвращение цвета к нормальной окраске, связанное, по всей видимости, с формированием адекватного микроциркуляторного кровотока в периферическом отделе пародонта. Преобладанием процессов регенерации клеток над их гибелью можно объяснить поведение восстановленных структур у больных с остаточными/ неустраненными факторами риска появления и прогрессирования тканевых рецессий: уровень клинического прикрепления в группе с использованием Original article клеточно-ассистированной методики составил 3,5 мм через 10 лет, в то время как в контроле эта сформированная в ходе хирургического лечения структура регрессировала полностью. Вероятно, представленные в составе ВСКФ стромальные/стволовые клетки, предшественники эндотелиальных и перива- скулярных клеток сосудов, фибробласты, лимфоциты и широкий спектр продуцируемых ими факторов роста и цитокинов стимулируют процессы репаративной регенерации. Организация исследования по методологии единственной разницы дает основание для оценки измененного по отношению к контролю условия (введение ВСКФ в прямой контакт с оголенной корневой поверхностью) и полученного результата как причинной связи. По-видимому, преобладание процессов синтеза над разрушением сформированных тканей пародонта с качественно измененным десневым биотипом явилось детерминантой устойчивого биологического сцепления с поверхностью корня зуба и способно противостоять апикальному перемещению клинического прикрепления при воздействии неустраненных факторов риска на протяжении 10 лет (временного лимита исследования). Таким образом, внесение в зону тканевых рецессий I и II классов дополнительного клеточного материала с малодифференцированными элементами, индуцирующими рост новых структур клинического прикрепления, увеличение ширины и плотности ке- ратинизированной десны обеспечивают стабильные долговременные результаты. Выводы 1. Использование аутологичной васкулярностромальноклеточной фракции липоаспирата без предварительной экспансии in vitro в сочетании с пересадкой соединительнотканного небного лоскута демонстрирует превосходящую в 3 раза эффективность устранения рецессионных дефектов через 10 лет наблюдений с качественным изменением биотипа десны: покрытие оголенных корневых поверхностей на 80-100% зарегистрировано в 46 (из 52) случаях, в контроле - в 11 (из 37) случаях. 2. Остаточные факторы риска тканевых рецессий значительно ухудшают достигнутый клинический результат в сроки до 10 лет и должны устраняться до хирургического этапа лечения: в группе с ВСКФ покрытие корневой поверхности сохранилось в диапазоне от 40 до 60%, в группе сравнения - менее 40%. 3. Необходимо продолжить изучение структурнофункциональных характеристик, сформированных в результате использования клеточно-ассистированной методики, тканей на оголенных корневых поверхностях, включая особенности гемомикроциркуляции периферического отдела пародонта, определение регенераторных потенций к восстановлению кости альвеолы и периодонтальной связки. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. D Perova

State budgetary educational institution of higher professional education «Kuban State Medical University»

350063, Krasnodar, Russia

N. V Lapina

State budgetary educational institution of higher professional education «Kuban State Medical University»

350063, Krasnodar, Russia

Elena Alexandrovna Fomicheva

Municipal budgetary health-care institution Dental polyclinic №3

Email: roman.fomichev@yandex.ru
kand. med. sci., Municipal budgetary health-care institution Dental polyclinic № 3 350078, Krasnodar, Russia

V. B Karpyuk

Plastic surgery clinic «Chalet Sante»

350020, Krasnodar, Russia

A. V Tropina

Municipal budgetary health-care institution Dental polyclinic №3

350078, Krasnodar, Russia

A. A Vziatyshev

Municipal budgetary health-care institution Dental polyclinic №3

350078, Krasnodar, Russia

References

Supplementary files